Введение

Макромастия — увеличение молочной железы (МЖ) — распространенное состояние, являющееся причиной обращения к пластическим хирургам [1]. По данным зарубежных исследователей, макромастия является заболеванием, имеющим специфическую симптоматику и создающим значительную нагрузку на здоровье пациенток [2, 3]. Очевидно, что макромастия, обусловленная ростом железистого компонента вследствие дисгормональных нарушений, не поддается консервативной терапии. Нарушение баланса гормонов приводит к развитию большой и болезненной МЖ и мастодинии, отмечающейся у 70% женщин в возрасте от 30 до 50 лет [4].

Клинические руководства предписывают пациенткам с макромастией ношение удобных бюстгальтеров, применение гомеопатических, гормональных и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также других медикаментов, не влияющих на объем и морфологию МЖ у данной категории пациенток [5—9]. Риск появления хронической мастодинии повышен у женщин с индексом массы тела ≥30 кг/м². Макромастия, особенно при развитии мастоптоза, увеличивает риск развития ациклической мастодинии за счет растяжения связок Купера [4, 10, 11].

В работах отечественных пластических хирургов, занимающихся проблемой редукции МЖ, не уделено внимание патоморфологической диагностике исследуемого материала [12], вместе с тем проблема рецидива доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ), как и рецидива ММ, занимает особое место [13, 14].

Цель обзора — проанализировать поддающиеся изменению факторы, которые могут повлиять на уменьшение объема и морфологию МЖ, а также основные методы хирургического лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, и коррекции гормонального фона в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Материал и методы

Проведен поиск литературы в базах данных PubMed, EMBASE и Google Scholar, Cochrane Library, Science Direct, eLibrary по ключевым словам «масталгия/mastalgia», «мастодиния/mastodynia», «макромастия», «гипертрофия молочных желез», «мастопексия», «боль в груди», «боль в молочных железах/chest pain, breast pain». Глубина поиска составила 20 лет. В процессе поиска использованы названия статей, материалы конференций на английском, немецком, испанском и русском языках. В данный обзор включены оригинальные статьи и нарративные обзоры.

Результаты и обсуждение

Молочная железа каждой женщины индивидуальна, вне зависимости от возрастных и морфофункциональных групп. Эстетическая деформация молочной железы обусловлена изменением фасциального каркаса стромы, тогда как патология железистой ткани связана с изменением паренхимы, заключенной в ячейки этого каркаса [15].

Причины, влияющие на рост МЖ, сложны и до конца не изучены, но очевидно, что гормональный дисбаланс приводит к гиперпролиферации железистой ткани, развитию большой и болезненной МЖ и мастодинии [1, 3, 4, 11, 16, 17]. В зависимости от фазы менструального цикла скоординированная работа гипоталамо-гипофизарной системы, действия гормонов (кортизола, тироксина, пролактина, гормонов роста) поддерживают баланс процессов пролиферации и инволюции [4, 16]. Вероятность развития ДДМЖ повышается при наличии факторов риска. К ним относятся стресс, курение, изменения со стороны репродуктивной системы (раннее начало менструаций, расстройство менструального цикла, отсутствие или поздние первые роды, нарушение процессов вскармливания, аборты, отягощенный семейный анамнез), патология репродуктивных органов (миома матки, гиперплазия эндометрия, синдром поликистозных яичников), заболевания щитовидной железы, нейроэндокринные опухоли, избыточный вес, несбалансированное питание [1—3, 6, 18, 19].

Методы диагностики

С клинических позиций принято выделять две основные формы ДДМЖ — диффузную и узловую.

1. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии:

— диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

— диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

— диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

— смешанная форма диффузной мастопатии;

— склерозирующий аденоз (СА).

2. Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии.

Степень выраженности дисплазии обозначается как маммографическая плотность (МП) — соотношение эпителиального и стромального компонентов.

При рентгеновской визуализации с помощью МП можно оценить объем (в процентах) фиброзно-железистой ткани и определить ее участки, занимающие от 25% до 75—80% площади МЖ у пациенток с узловыми образованиями. Показатель МП можно использовать при скрининге у пациенток в возрасте от 40 до 75 лет с диффузными изменениями в ткани МЖ [4, 20—27] (рисунок) .

Система из шести категорий для классификации маммографической плотности. Категории описывают долю фиброгландулярной ткани в молочной железе, оцениваемую наблюдателем: (а) 0; (б) <10%; (в) 10—25%; (г) 26—50%; (д) 51—75%; (е) >75%.

Специалисты лучевой диагности применяют систему BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) для стандартизации терминологии, протоколирования маммографических, ультразвуковых и магнитно-резонансных исследований МЖ в целях улучшения взаимодействия клинических специалистов и врачей диагностических специальностей для последующей маршрутизации пациенток [28].

Количественная характеристика МП впервые описана в 1976 г. J.N. Wolfe. Этот исследователь использовал классификацию МП, включавшую четыре степени — NI, P1, P2 и DY — от самой низкой плотности жировой ткани с низким риском развития рака МЖ (РМЖ) до самой плотной структуры с наиболее высоким риском. Такой подход согласуется с классификацией американской коллегии радиологов ACR (American College of Radiology — ACR) — A, B, C, D и классификацией Н.И. Рожковой по процентному соотношению соединительнотканного и железистого компонентов и жировой ткани¹:

— нерезко выраженная — МП <25%> ACR-A N1;

— средней степени — МП <50%> ACR-B P1;

— выраженная — МП <75%> ACR-C P2;

— резко выраженная — МП >75—100% ACR-D-DY.

Фибросклероз МЖ проявляется в виде плотного и неподвижного образования, имеющего форму узла (узловой тип) или диффузных изменений узлов (диффузно-узловой тип) [4, 29—32]. Причиной фибросклероза является дисбаланс между объемом железистой и соединительной тканей молочной железы в сторону увеличения соединительной ткани, в результате чего образуются уплотненные участки, имеющие неровные границы. Доказано, что в процессе перехода от низкой МП к высокой МП отчетливо повышается вклад стромального фиброза [33, 34]. При этом усиливается выработка коллагена стромальными фибробластами, а также активируется патологический процесс, провоцирующий образование кист и узлов. При МП ≥75% может наблюдаться выраженный распространенный фиброз МЖ с образованием крупных очагов и их последующим слиянием (S.R. Wellings и соавт., 1981) [34].

Согласно современной классификации ВОЗ [35], СА относится к доброкачественным видам пролиферации эпителия МЖ. Из всех доброкачественных изменений МЖ на долю СА приходится около 28% [35, 36]. C.D. Haagensen определял СА как «феномен фазы менструального цикла жизни», предполагая, что эстрогены индуцируют пролиферацию эпителия, что предрасполагает к развитию аденоза и других эпителиальных опухолей [цит. по 37]. Есть данные о том, что пациенты с верифицированным СА имеют удвоенный риск развития РМЖ [36].

Фиброзные изменения в тканях, в том числе в тканях МЖ, всегда сопровождаются активацией такого базового биологического процесса, как эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП), при котором происходит эпигенетическое перепрограммирование и изменение фенотипа эпителиальных клеток на мезенхимальные [35, 36].

Поскольку ЭМП всегда активируется при фиброзе, есть все основания полагать, что при дисгормональных заболеваниях МЖ, имеющих фиброзный компонент, в частности при мастопатии, когда происходят выраженная замена железистой ткани фиброзной тканью и образование кист, этот процесс способствует повышению риска онкотрансформации и малигнизации патологически измененных тканей МЖ [38, 39].

Степень выраженности дисплазии определяет риск развития РМЖ. Чем выше плотность МЖ, тем сильнее выражена дисплазия МЖ и больше риск развития РМЖ.

В последнее время появляется все больше доказательств того, что эпигенетические нарушения, происходящие на всех стадиях канцерогенеза, в том числе при развитии и прогрессии РМЖ, начинают проявляться задолго до его клинической манифестации — на стадии предрака, а также на стадии «биохимического рака» [40].

Хирургическое лечение ДДМЖ предложено в клинических рекомендациях, но варианты лечения предполагают секторальную резекцию МЖ при атипичной гиперплазии, дольковом раке in situ, наличии пристеночных разрастаний, выраженной пролиферации эпителия кисты, больших кистах МЖ, при внутрипротоковых папилломах, но нет сведений о коррекции объема МЖ при сочетании ММ и ДДМЖ [41].

К узловой форме фиброзно-кистозной болезни относятся солитарная киста (МКБ-10 N60.0), фиброаденома (МКБ D24), жировой некроз молочной железы (МКБ-10 N64.1), образование в молочной железе неуточненное (МКБ-10 N63). В этих случаях проводится оперативное лечение в условиях стационара с гистологическим исследованием образования МЖ и хирургической секторальной резекцией, заключающейся в удалении локального патологического очага МЖ, содержащего доброкачественное образование, кисту или несколько кист [25, 41—50]. В лечении ДДМЖ с кистозной формой дифференциации железистого компонента используются малоинвазивные методы: пункция под ультразвуковым контролем, эндовидеохирургические, внутрипросветные, внутрисосудистые операции и т.д. [31, 32, 48, 49, 51, 52].

В настоящее время перспективным малоинвазивным методом хирургического лечения фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента является введение в полость кистозных образований под ультразвуковой навигацией различного рода склерозантов, однако их применение инициирует ряд осложнений на тканевом и клеточном уровне, и это является предметом дополнительного изучения [48, 49, 52]. Указанные методики не используются для лечения многокамерных и рецидивирующих кист МЖ. В связи с этим единственным способом их лечения является выполнение секторальной резекции МЖ [46, 50].

Изучение методов хирургической коррекции ДДМЖ у пациенток с большой МЖ в литературе не раскрыто. Описаны классификации макромастии, основанные на объеме и вариантах птоза МЖ, а также техники использования железистых аутоимплантатов на разных видах железистых ножек.

Классификация макромастии

Макромастия может быть истинной (увеличение железистой ткани) и ложной (увеличение жировой ткани). Истинная макромастия может наблюдаться у взрослых и в детском возрасте при заболеваниях эндокринной системы, при преждевременном половом созревании [53].

По степени избыточного объема макромастию классифицируют следующим образом: незначительная (избыточная масса до 200 г); средняя (избыточная масса от 200 до 500 г); большая (избыточная масса от 500 до 1200 г); гигантомастия (избыточная масса свыше 1200 г) [54, 55].

По интенсивности роста ткани МЖ при ММ выделяют несколько форм. «Агрессивная» макромастия чаще развивается в раннем репродуктивном возрасте и характеризуется интенсивным двусторонним увеличением МЖ до гигантских размеров за короткий срок (6—8 мес), что вызывает физические и психические страдания пациенток, лишая их работоспособности; «вялотекущая» макромастия выявляется реже, рост МЖ медленный, на протяжении нескольких лет, вторичные изменения при этом отсутствуют; «абортивная» макромастия характеризуется спонтанной стабилизацией роста [55, 56].

Говоря о ДДМЖ в сочетании с макромастией, можно подразумевать, как правило, увеличение обеих МЖ за счет разрастания железистого и (или) фиброзного компонента, создающее определенные трудности для пациенток. Описаны проявления данной патологии: болевой синдром в спине, шее, плечах и груди; повреждения кожи на плечах, вызванные постоянным давлением бретели бюстгальтера; грудной кифоз, боль и парестезия верхних конечностей, головная боль; эстетический дискомфорт [4, 20, 57]; дерматит в субмаммарных складках, а также психологические симптомы — снижение самооценки, нежелательное внимание со стороны окружающих, трудности с поиском подходящей одежды, появление грыжи межпозвоночного диска, затруднение дыхания и сна [7, 43, 57—59].

Изучая хронологию развития онкопластической хирургии [60—67], можно упомянуть Hippolite Morestin (1905), который был одним из первых хирургов — родоначальников онкопластической резекции МЖ. H. Morestin удалял опухоль молочной железы через аксиллярный или периареолярный доступ, в 1909 г. выполнил дискоидную резекцию для эстетической редукции при асимметрии МЖ. Max Thorek использовал свободную пересадку ареолы при редукции нижних квадрантов МЖ [15, 60]. Авторы методик, основанных на редукции, перераспределении железистого компонента и сохранении васкуляризации ареолы на дермогландулярном лоскуте, J. Strombeck (1960) [61], I. Pitanguy (1967) [65], P.K. McKissoock (1972) [68], придерживались тактики сохранения связи «чехла» и «наполнителя».

История редукционной пластики МЖ развивается в направлении выбора методики, соответствующей требованиям концепции эстетического и функционального идеала с сохранением сосково-ареолярного комплекса (E.J. Hall-Findlay, 2002 [62]; M. Lejour, 1997 [64], L. Ribeiro и соавт., 1975 [67], D. Hammond и соавт., 2002 [69, 70]).

По данным Американской ассоциации пластических хирургов, до 90% гистологических исследований при выполнении редукционных маммопластик подтверждают наличие патологии МЖ, в том числе carcinoma in situ в 0,9—2,4% случаев [20].

Заключение

Проблема макромастии очерчена давно, однако в клинической медицине до настоящего времени нет развернутой терминологии и классификационной схемы лечения макромастии, ассоциированной с доброкачественной дисплазией молочных желез. Диагноз макромастии устанавливается на основании объективных антропометрических данных, не учитываются инструментальные методы и патоморфологическая характеристика измененных тканей молочной железы. В условиях, когда результаты гистологических исследований после редукции молочной железы свидетельствуют о наличии патологии более чем в 80% случаев, требуется новый подход в планировании оперативного вмешательства.

Ввиду многообразия изменений железистого компонента при макромастии, распространенности, распределения и конфигурации поражения железистого компонента нет единой рабочей классификации макромастии, ассоциированной с доброкачественной дисплазией молочных желез. Следовательно, при планировании эстетических операций на молочной железе, в том числе сопровождающихся редукцией, следует учитывать многообразие возрастных вариантов и индивидуальных особенностей морфологического строения молочной железы, основываться не только на принципах удовлетворения эстетических потребностей пациентки, но и на базовых медицинских принципах.

Понимание взаимосвязи этих элементов поможет улучшить конечный результат, снизить риск осложнений, а также стать действенной мерой в профилактике рака молочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Доброкачественная дисплазия молочной железы. Клинические рекомендации. 2020. Ссылка активна на 05.05.25. https://minzdrav.samregion.ru/wp-content/uploads/sites/28/2020/12/dobrokachestvennaya-displaziya-molochnoj-zhelezy.pdf