Введение
Коррекция птоза верхнего века остается одной из наиболее сложных задач в пластической офтальмохирургии. Блефароптоз различной этиологии составляет до 20% всех обращений в профильные отделения, причем у значительного числа пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, имеется птоз верхнего века средней и тяжелой степени тяжести. Для коррекции птоза применяются различные методы, включая укорочение леватора, операции на мышце Мюллера и подвешивающие операции с использованием лобной мышцы [1].
Выбор оптимальной техники и объема коррекции века в значительной степени основывается на субъективной оценке хирурга, что увеличивает риск гипокоррекции или гиперкоррекции, асимметрии глазных щелей, развития лагофтальма и других послеоперационных осложнений [2]. В клинической практике используется ряд анатомических ориентиров (MRD1, положение брови, активность леватора), однако до настоящего времени нет универсальной модели, объединяющей все ключевые параметры в схему расчета целевой высоты подъема века [3].
Особенно актуальна проблема индивидуализации хирургического подхода у пациентов с риском развития роговичных осложнений (синдром сухого глаза, неврологические заболевания, послеоперационные парезы) [4, 5]. В таких случаях чрезмерная коррекция может ухудшить функциональное состояние глаза [6, 7].
Настоящая работа направлена на разработку и клиническую валидацию простой и воспроизводимой модели расчета целевой высоты верхнего века, основанной на учете степени птоза, подвижности века при фиксации к брови и активности лобной мышцы. Применение данной модели позволяет повысить точность планирования хирургического вмешательства, минимизировать риск осложнений и достичь оптимального функционально-эстетического результата.
Цель исследования — разработать и выполнить клиническую валидацию модели расчета целевой высоты верхнего века при хирургической коррекции птоза средней и тяжелой степени тяжести.
Материал и методы
Разработанная методика основывается на проведении предоперационных измерений анатомо-функциональных параметров и расчете целевой высоты верхнего века по специальной формуле.
В исследование включены 60 пациентов в возрасте от 5 до 75 лет с врожденным, травматическим и нейрогенным птозом средней и тяжелой степени тяжести.
Критерии включения: выраженный или среднетяжелый блефароптоз с недостаточной функцией леватора, показания к подвешивающему типу хирургической коррекции. Обязательным условием было отсутствие воспалительных заболеваний глаз в анамнезе в течение последних двух месяцев.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование до и после операции: визометрия, авторефрактометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.
Дополнительно перед операцией для каждого пациента определяли следующие параметры:
— степень птоза верхнего века (P) — разницу между нормальным показателем MRD1 (4—5 мм) и фактическим положением ресничного края;
— подвижность века при фиксации к брови (Mv) — измеряли после фиксации века в предполагаемом послеоперационном положении к брови с помощью медицинского пластыря и линейки;
— подвижность брови (Mb) — измеряли по изменению положения верхнего края брови при максимальном поднятии.
Техника операции
Хирургические вмешательства проводили под общим наркозом у детей и под местной анестезией у взрослых пациентов. Кожный разрез выполняли вдоль верхнего века по естественной или предполагаемой кожной складке: при одностороннем птозе — симметрично парному глазу, при двустороннем птозе — на уровне 7—9 мм от ресничного края.
Тупым способом расслаивали ткани, разделяли волокна круговой мышцы и выделяли тарзальную пластинку. Над бровями (на 2—3 мм выше ее линии) выполняли два дополнительных кожных разреза длиной 5—6 мм. Через образованные разрезы формировали тоннели в тканях к тарзальной пластинке и между собой в области надбровья.
В качестве подвешивающего материала использован сухожильный аллотрансплантат, который фиксировали узловыми швами к передней поверхности тарзальной пластинки. Свободные концы трансплантата выводили через тоннели, соединяли и завязывали над бровью, обеспечивая подъем века на заранее рассчитанное оптимальное расстояние (целевую или безопасную дистанцию от верхнего века до края брови).
На кожу над бровью накладывали узловые швы, на кожу века — П-образные швы для формирования складки и непрерывный шов для окончательного закрытия разреза. В завершение операции выполняли местную инъекцию антибиотика, послеоперационные раны обрабатывали антисептиками и накладывали асептическую повязку с применением мази.
Послеоперационное ведение включало регулярные инстилляции антисептических растворов (3 раза в день в течение 3 нед), антибиотиков (3 раза в день в течение первой недели), а также использование кератопротекторов (3 раза в день в течение 3—4 нед). Мазь применяли на область швов до момента их снятия. Кожные швы снимали на 8—10-е сутки.
Срок наблюдения пациентов составил от 6 до 12 мес (в среднем 9,1 мес). Оценку эффективности проводили по показателю MRD1 (расстояние от ресничного края до корнеального блика), наличию или отсутствию лагофтальма, признаков экспозиционной кератопатии и по субъективной удовлетворенности пациентов спустя 6 мес и более после операции.
Методика расчета целевой высоты верхнего века
В ходе анализа литературы и клинического опыта установлено, что ключевыми анатомо-функциональными факторами, влияющими на исход подвешивающих операций при птозе верхнего века, являются: степень птоза, подвижность века при фиксации к брови и амплитуда движения брови, отражающая активность лобной мышцы.
Для объективизации планирования хирургического вмешательства разработана расчетная модель, позволяющая количественно определить оптимальное целевое расстояние между ресничным краем верхнего века и бровью. Модель основана на эмпирическом сопоставлении предоперационных измерений с фактическими результатами коррекции, а также на физиологических особенностях движения века и лба.
Расчет целевой высоты верхнего века (Dоптимальное) осуществляли по следующей формуле (приоритетная справка по заявке на патент №2025109267 от 14.04.2025):
Dоптимальное=17+P–k1·Mv+k2·Mb,
где Dоптимальное — целевое расстояние между ресничным краем верхнего века и верхним краем брови (мм); P — степень птоза верхнего века (мм); Mv — подвижность века при фиксации к брови (мм); Mb — подвижность брови (мм); k1 — коэффициент коррекции, учитывающий влияние подвижности века (при недокоррекции k1=0,5, при полной коррекции k1=0,33); k2 — коэффициент коррекции, отражающий вклад подвижности брови (при недокоррекции k2=0,25, при полной коррекции k2=0,5).
Коэффициенты k1 и k2 определены на основе анализа более 150 клинических наблюдений с сопоставлением предоперационных данных и достигнутой послеоперационной позиции век. Их значение варьировало в зависимости от выбранной цели операции — полной эстетической коррекции или частичной функциональной коррекции для минимизации риска осложнений.
Результаты
Методика расчета целевой высоты верхнего века апробирована в серии клинических случаев с птозом различной этиологии и степени тяжести. Расчет целевой дистанции позволил персонализировать объем коррекции и минимизировать риск послеоперационных осложнений.
Клинический пример 1
Пациент М., 12 лет. Врожденный птоз правого глаза (OD).
Исходные данные: степень птоза P=4 мм, подвижность века при фиксации Mv=3 мм, подвижность брови Mb=9 мм.
Выбрана полная коррекция. Коэффициенты: k1=0,33, k2=0,5.
Расчет:
Dоптимальное=17+4−0,33·3+0,5·9=24,51 мм.
После операции достигнуто полное открытие глазной щели, обеспечена симметрия век, отсутствуют признаки лагофтальма. Зрительные функции восстановлены, эстетический результат удовлетворительный (рис. 1).
Рис. 1. Клинический пример 1.
а — фотография пациента до хирургического лечения; б — фотография пациента после хирургического лечения.
Клинический пример 2
Пациент С., 60 лет. Вторичный птоз правого глаза после ранее выполненного подвешивания.
Исходные данные: P=1,5 мм, Mv=2 мм, Mb= 3 мм.
Выбрана недокоррекция. Коэффициенты: k1=0,5, k2=0,25.
Расчет:
Dоптимальное = 17+1,5−0,5·2+0,25·3=18,25 мм.
После операции отмечено улучшение положения века без признаков гиперкоррекции, сохранено полное смыкание век, отсутствуют симптомы сухого глаза.
Клинический пример 3
Пациентка Д., 47 лет. Миастенический птоз обоих век на фоне синдрома сухого глаза.
Исходные данные: P=3 мм, Mv=5 мм, Mb=5 мм.
Выбрана недокоррекция. Коэффициенты: k1=0,5, k2=0,25.
Расчет:
Dоптимальное=17+3−0,5·5+0,25·5=18,75 мм.
После хирургического вмешательства отмечено умеренное открытие глазной щели с сохранением защиты роговицы, отсутствие лагофтальма и кератопатии (рис. 2).
Рис. 2. Клинический пример 3.
а — фотография пациентки до хирургического лечения; б — измерение подвижности века при фиксации его к брови во время предоперационной подготовки.
Клинический пример 4
Пациентка Л., 42 года. Посттравматический птоз левого глаза.
Исходные данные: P=2,5 мм, Mv=5 мм, Mb=2 мм.
Выбрана недокоррекция. Коэффициенты: k1=0,5, k2=0,25.
Расчет:
Dоптимальное=17+2,5−0,5·5+0,25·2 = 17,5 мм.
В результате операции достигнута симметрия глазных щелей, обеспечено полное смыкание век. Отмечена субъективная удовлетворенность пациентки высоким эстетическим результатом.
Итоговый анализ (таблица) показал высокую предсказуемость результатов при использовании разработанной модели расчета:
Анализ клинических примеров
| Пациент | 1. Пациент М. | 2. Пациент С. | 3. Пациентка Д. | 4. Пациентка Л. |
| Возраст, годы | 12 | 60 | 47 | 42 |
| Этиология | Врожденный птоз | Вторичный птоз | Миастенический птоз | Посттравматический птоз |
| Цель коррекции | Полная коррекция | Недокоррекция | Недокоррекция | Недокоррекция |
| P, мм | 4,0 | 1,5 | 3,0 | 2,5 |
| Mv, мм | 3 | 2 | 5 | 5 |
| Mb, мм | 9 | 3 | 5 | 2 |
| Коэффиценты k1/k2 | 0,33/0,5 | 0,5/0,25 | 0,5/0,25 | 0,5/0,25 |
| Расчетная дистанция | 24,51 | 18,25 | 18,75 | 17,5 |
| Итоговый результат | Симметрия, полное открытие глазной щели | Частичное открытие, сохранение смыкания | Умеренное открытие, защита роговицы | Симметрия, отсутствие осложнений |
— частота гипокоррекции или гиперкоррекции снижена по сравнению с традиционными методиками;
— в 100% случаев достигнута функциональная и эстетическая компенсация птоза без выраженных осложнений;
— все пациенты отметили улучшение качества зрения и эстетическую гармонию лица.
Обсуждение
Хирургическая коррекция птоза верхнего века традиционно основана на субъективной оценке положения века, степени его подвижности и анатомических ориентиров. Однако подобный подход характеризуется высокой вариабельностью результатов и значительным риском гипокоррекции или гиперкоррекции, особенно у пациентов с выраженными функциональными нарушениями мышцы, поднимающей веко.
Ранее для планирования коррекции птоза использовали такие параметры, как MRD1, высота кожной складки, расстояние от брови до ресничного края, активность леватора и фронтальной мышцы. Несмотря на их клиническую ценность, ни один из этих показателей в отдельности не обеспечивает интегральную оценку анатомо-функционального состояния века и лба.
Разработанная нами расчетная модель, объединяющая три ключевых параметра — степень птоза, подвижность века при фиксации к брови и амплитуду движения брови, позволяет объективизировать процесс планирования операции. Введенные эмпирические коэффициенты k1 и k2 отражают вклад динамических характеристик века и лобной мышцы в итоговую позицию века, что особенно важно для пациентов с нарушениями фронтальной активности.
Анализ клинических результатов продемонстрировал, что применение расчетной формулы позволяет:
— повысить точность планирования хирургического вмешательства;
— снизить частоту гипокоррекции и гиперкоррекции;
— минимизировать риск экспозиционной кератопатии у пациентов с сопутствующими нарушениями;
— достичь высокой субъективной удовлетворенности пациентов эстетическим и функциональным результатом.
Следует отметить, что ограничением применения модели могут быть выраженная деформация тканей орбиты, невозможность объективной фиксации века к брови в исходном положении или выраженные рубцовые изменения. В таких случаях требуется индивидуальная коррекция расчетных коэффициентов или интраоперационная адаптация техники.
В перспективе разработанная формула может быть интегрирована в цифровые инструменты предоперационного планирования — мобильные приложения, специализированные модули медицинских информационных систем, что упростит использование метода в клинической практике.
Выводы
1. Разработанная расчетная модель позволяет объективизировать планирование хирургической коррекции птоза верхнего века средней и тяжелой степени тяжести. Использование интегральной оценки степени птоза, подвижности века и активности лобной мышцы обеспечивает повышение точности расчета целевой высоты века и минимизацию послеоперационных осложнений.
2. Клиническое применение модели продемонстрировало высокую воспроизводимость результатов, улучшение функционально-эстетических показателей и высокую удовлетворенность пациентов. Предложенный метод может быть рекомендован для применения в практике пластической офтальмохирургии и интеграции в цифровые инструменты для врачей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.