Введение

По результатам анатомической диссекции и клинических наблюдений R.B. Longmore и D.A. McRae в 1981 г. впервые описали расположение средней височной вены в височной области и последствия повреждения этой вены в результате выполнения операции Gillies [1].

Артериальная анатомия челюстно-лицевой области широко изучена, кожная территория кровоснабжения каждой артерии обследована и зафиксирована. Напротив, в литературных источниках имеется мало отчетов о венозной анатомии лица [2]. Знание особенностей венозного оттока в височной области позволяет безопасно проводить реконструктивные вмешательства с формированием микрохирургических анастомозов при дефектах в верхней и средней зонах лица. Основными венозными коллекторами лица и шеи являются вены, впадающие в системы наружной и внутренней яремных вен. Венозная кровь из височной области отводится в глубокие височные вены, лежащие между височной мышцей и надкостницей височной кости, в поверхностную височную вену, располагающуюся в подкожно-жировой клетчатке предушно-височной области, и в среднюю височную вену, дистальная часть которой располагается в толще височной мышцы, а проксимальная часть проходит в жировой клетчатке, под поверхностным листком глубокой височной фасции [3]. В качестве реципиентной вены при реконструктивных вмешательствах с использованием свободных аутотрансплантатов в области волосистой части головы обычно используется поверхностная височная вена [4]. Но при повторных вмешательствах в височной области часто отмечаются склеротические процессы в поверхностной височной вене, особенно после предшествующей операции и лучевой терапии. Использование средней височной вены в качестве резервного источника для оттока венозной крови является оптимальным при поиске потенциальной реципиентной вены [5].

Средняя височная вена располагается в межфасциальной жировой клетчатке, под поверхностным листком глубокой височной фасции; на уровне скуловой дуги эта вена соединяется с поверхностной височной веной [6]. В литературных источниках мало подробных описаний топографии средней височной вены, мало отчетов о формировании анастомозов с этой веной в клинической практике [7].

Материал и методы

Экспериментальная часть

Анатомическому исследованию предушно-височных областей с двух сторон были подвергнуты 25 нефиксированных трупов в возрасте от 35 до 82 лет. Методом послойной диссекции и внутрисосудистого контрастирования были установлены топографо-анатомические особенности венозных ветвей внутренней яремной вены в предушно-височной области и разработан оптимальный хирургический доступ к средней височной вене (рис. 1). Во время анатомической диссекции были определены диаметры средней и поверхностной височных вен, дана сравнительная характеристика показателей диаметров. Диаметр поверхностной височной вены был измерен сразу после слияния лобной и затылочной ветвей, диаметр средней височной вены измерялся непосредственно перед местом слияния основного венозного ствола с поверхностной височной веной.

Рис. 1. Катетеризация и внутривенное контрастирование средней височной вены.

Результаты

Средняя височная вена является ветвью системы внутренней яремной вены. Она располагается в глубоких слоях: дистально — в толще височной мышцы, проксимально — под поверхностным листком глубокой височной фасции. По разветвлению можно выделить четыре типа сосудистого хода средней височной вены (рис. 2). Доминирующий тип — тип А (осевой), он представляет собой только один основной сосуд; встречается в 46% случаев. Тип В имеет две основные сосудистые ветви, которые вливаются в общий ствол средней височной вены; встречается в 14% случаев. Тип С имеет основной ствол, в который впадает небольшой венозный приток; встречается в 28% случаев. Тип D представляет собой венозную сеть, вливающуюся в основной ствол средней височной вены; встречается реже других — в 12% случаев. Основные ориентиры для визуализации и анатомической диссекции средней височной вены сформулированы в формате правила «5—1—5—1». Эти ориентиры находятся относительно костной части от латерального кантуса, козелка, височной ветви лицевого нерва. На расстоянии 5 см горизонтально от костного края латерального кантуса до средней височной вены располагается точка А (рис. 3), на расстоянии 1,5 см горизонтально от козелка до средней височной вены располагается точка В; в проекции прямой линии, проведенной через точки А и В, должна проходить средняя височная вена. Расстояние С (рис. 4) — это условная дистанция между верхней границей скуловой дуги и уровнем, на котором средняя височная вена вливается в поверхностную височную вену. Расстояние D (см. рис. 4) — это условная линия между верхней границей наружного слухового прохода и уровнем места впадения средней височной вены в поверхностную височную вену. Расстояние Е (см. рис. 4) — это расстояние между точкой, в которой средняя височная вена впадает в поверхностную височную вену, и точкой, в которой средняя височная вена проникает через поверхностный листок глубокой височной фасции и уходит в межфасциальную клетчатку височной области. Расстояние F (см. рис. 4) — это горизонтальная линия, проведенная между средней височной веной и височной ветвью лицевого нерва на уровне верхней границы скуловой дуги. Длина линии F составляет 1 см. Средний диаметр средней височной вены составляет 1,8±0,48 мм, она содержит клапаны (таблица).

Рис. 2. Особенности (типы) строения средней височной вены.

Рис. 3. Ориентиры (точки А и В) для нахождения средней височной вены в височной области.

Рис. 4. Ориентиры (точки C, D, E и F) для нахождения средней височной вены в височной области.

Сравнительная характеристика показателей диаметров средней височной вены и поверхностной височной вены

Клиническая часть

На базе ФГБУ «НМИЦ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» за период с 2016 по 2020 г. осуществлено 12 аутотрансплантаций комплексов тканей с альтернативной венозной реваскуляризацией с использованием средней височной вены (рис. 5): были прооперированы 4 пациента с локализацией дефекта в области верхней челюсти, 5 пациентов с дефектом волосистой части головы и 3 пациента с дефектом лобной области. Все пациенты проходили предоперационное планирование: компьютерную томографическую ангиографию лица и шеи, ультразвуковое доплерографическое сканирование сосудов шеи с определением количественных и качественных характеристик кровотока. Пациентам с дефектами костей в челюстно-лицевой области и в области костей свода черепа выполнена компьютерная томография в режиме ангиоконтрастирования (аппарат Siemens Somatom Definition Flash фирмы Siemens) с созданием виртуальных 3D-моделей (программа 3ds Max).

Рис. 5. Клинический случай устранения дефекта верхней челюсти с использованием средней височной вены (A), поверхностной височной артерии (B) и поверхностной височной вены (C).

В клинической работе с осуществлением венозной реваскуляризации лоскутов через среднюю височную вену отмечается приживляемость лоскутов в 100% случаев. Проведенный у всех пациентов послеоперационный контроль перфузии позволил нам быть уверенными в сохранности пересаженных лоскутов.

Обсуждение

В процессе анатомической диссекции предушно-височных областей отмечалось колебание диаметра средней височной вены, средний диаметр сосуда составил 1,8±0,48 мм, что является достаточным для формирования надежного венозного анастомоза [10, 11]. Лоскуты, имеющие в составе своей сосудистой ножки пару вен (например, лучевой лоскут, некоторые виды антеролатерального лоскута бедра), требуют создания нескольких венозных анастомозов. Поверхностная височная вена в данном случае не будет отвечать всем необходимым требованиям ввиду прогрессирующего уменьшения диаметра ее основных сосудистых ветвей [7].

В процессе предоперационного планирования устранения дефектов верхней и средней зон лица с использованием свободных аутотрансплантатов выбор реципиентных сосудов основывается на близости к дефекту, калибре сосуда, анатомической надежности и простоте хирургического доступа. Традиционно при реконструкции головы и шеи в качестве сосуда-реципиента используется поверхностная височная вена [8]. Но в большинстве случаев требуется сформировать сосудистый анастомоз при высоком расположении дефекта, а наличие в средней височной вене клапанов и отток в систему внутренней яремной вены обеспечивают качественный венозный отток [3, 9]. Средняя височная вена получает много субфасциальных притоков от височной мышцы, на большем протяжении вена располагается в слое жировой клетчатки, заключенном между поверхностным и глубоким листками глубокой височной фасции. Средняя височная вена также описана в литературе как межфасциальная вена [12, 13]. Глубокое расположение обеспечивает средней височной вене защиту от постлучевых рубцовых изменений, предшествующих оперативных вмешательств в височной области, атеросклеротических процессов [3]. В экспериментальной части исследования выделено четыре типа сосудистого хода средней височной вены. Осевой тип сосудистого хода встречается в большинстве исследований [4, 14, 15]. В литературе был описан случай слияния множества венозных притоков по типу сети в общий ствол средней височной вены в двух височных областях во время анатомической диссекции [16]. Удобно в использовании в клинической практике проведение хирургического доступа к средней височной вене согласно правилу «5—1—5—1». Ориентирами для нахождения основного ствола средней височной вены будут являться костный край латерального кантуса, козелок и височная ветвь лицевого нерва. Средняя височная вена располагается в более глубоком анатомическом слое и кзади от височной ветви лицевого нерва, она отделена от последней поверхностным листком глубокой височной фасции. При соблюдении условий тщательной и послойной диссекции значительно снижается риск повреждения лицевого нерва [12, 13, 15]. Средняя височная вена является неотъемлемой частью венозного дренажа среднего слоя височной области, она может служить альтернативным источником для оттока венозной крови от поверхностных и глубоких слоев височной области.

Заключение

Подготовка безопасных и надежных реципиентных вен для микрососудистых анастомозов при выполнении реконструктивных вмешательств в верхней и средней зонах лица с использованием свободных лоскутов является перспективной задачей, с которой в качестве источника с успехом справляется средняя височная вена. Средняя височная вена — альтернативный источник для венозного оттока в систему внутренней яремной вены, она располагается в глубоких слоях височной области, под поверхностным листком височной фасции, легко локализуется во время операции по ориентирам, описанным в данной статье, и менее подвержена атеросклеротическим, рубцовым и воспалительным изменениям по сравнению с поверхностной височной веной.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.