Ведение

Несмотря на популярность ботулинотерапии нижней трети лица и шеи, до сих пор нет четких зарегистрированных рекомендаций и показаний для большинства препаратов ботулотоксина типа А (БТА). В России инъекции в мышцы нижней трети лица с рекомендованными дозировками указаны в инструкции к применению по эстетическим показаниям только для препаратов Лантокс (depressor anguli oris — DAO, лифтинг овала лица, тяжи платизмы, морщины смеха, рельеф передней поверхности шеи) и Релатокс (DAO, подбородочная мышца) (см. Инструкции по применению препаратов). Тем не менее и в отечественной, и в международной литературе имеется огромное количество статей, описывающих опыт применения препаратов БТА для коррекции овала лица и тяжей платизмы. Имеются разработанные международные и национальные консенсусы [1—5] разных стран с подробными рекомендациями по работе с этой эстетической зоной. Одной из причин, из-за которой эти показания до сих пор не входят в инструкции по применению «большой тройки» препаратов БТА — OnaBTA (Ботокс), AboBTA (Диспорт) и IncoBTA (Ксеомин), является плохая воспроизводимость и прогнозируемость достигаемых результатов, а также более высокий, чем в верхней трети лица, риск развития нежелательных явлений. Хотя в абсолютном большинстве случаев эти нежелательные явления не несут какого-либо вреда для здоровья, их эстетическая неприглядность (асимметрия рта в покое или при движении губ) и функциональный дискомфорт (затруднения в артикуляции, удерживании жидкости во рту и т.п.) делают коррекцию овала лица более рискованной манипуляцией, чем стандартная ботулинотерапия верхней трети лица.

Целевыми мышцами для эстетической коррекции овала лица с помощью БТА являются DAO, подбородочная мышца (m. mentalis) и платизма. В случае гипертрофии жевательных мышц деволюмизация этих мышц также может быть включена в план коррекции. Особенно популярна подобная схема в азиатских странах, где традиционно лица квадратного типа с увеличенными объемами жевательных мышц встречаются достаточно часто [6].

Цель исследования — представить оригинальную классификацию мимических паттернов нижней трети лица и технику коррекции овала лица с помощью препаратов БТА.

Материал и методы

Оценка мимических паттернов нижней трети лица

В проспективное наблюдательное исследование вошли 134 пациента (124 женщины и 10 мужчин), обращавшихся в ЦЭМ «Чистые пруды» за консультацией и эстетической коррекцией по различным показаниям в период с сентября по декабрь 2015 г.

Критериями включения были отсутствие инъекций БТА не менее чем в предшествующие 8 мес, отсутствие явной асимметрии лица, рубцовых изменений, заболеваний или их последствий, нарушающих мимику. В ходе консультации у пациентов оценивалось лицо в покое и мимике и заполнялась карта, в которой отмечались мимические мышцы, участвующие в стандартных мимических пробах. В частности, в нижней трети лица оценивались вовлеченность DAO, подбородочной мышцы и платизмы при мимической пробе (активном произнесении буквы «Ы») и непроизвольной мимике (во время беседы).

Все пациенты были разделены на группы по возрасту: 1-я группа (от 20 до 30 лет) — 18 пациентов (2 мужчины и 16 женщин); 2-я группа (от 31 года до 40 лет) — 44 пациента (3 мужчины и 41 женщина); 3-я группа (от 41 года до 50 лет) — 44 пациента (3 мужчины и 41 женщина); 4-я группа (от 51 года и старше) — 28 пациентов (2 мужчины и 26 женщин).

«Трехуровневая» методика БТА коррекции овала лица

У 48 женщин была проведена коррекция овала лица оригинальной методикой («трехуровневая» методика БТА коррекции овала лица). Для коррекции были отобраны пациентки с умеренным провисанием овала лица, отсутствием избыточной жировой клетчатки, без каких-либо предшествующих инъекционных или аппаратных процедур, направленных на укрепление овала лица, в течение последних 6 мес. Всем пациенткам проводилось стандартное фотографирование в покое и при мимических пробах до коррекции и через 14—18 сут после инъекций БТА. Пациентки были предупреждены о необходимости сообщать врачу о любых нежелательных явлениях, асимметрии лица, нарушениях чувствительности или ином дискомфорте, если таковые возникнут после процедуры.

Анализ результатов проводился при сравнении каждой пары фотографий (в покое и при мимической пробе) в баллах, по Международной глобальной шкале эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale — GAIS), где −1 — ухудшение; 0 — нет результата; 1 — небольшое улучшение; 2 — отчетливое улучшение; 3 — заметное улучшение. Оценка осуществлялась врачом и самими пациентками. Основным оцениваемым критерием было улучшение контуров овала лица. Пациенток также спрашивали, готовы ли они повторить лечение («да» или «нет»). При необходимости во время контрольного визита проводилась корректировка с дополнительным введением БТА.

Описание техники коррекции

Для ботулинотерапии использовался AboBTA. Флакон, содержащий 300 Ед AboBTA, восстанавливали 1,5 мл физиологического раствора. Инъекции проводились в DAO и платизму с обеих сторон, поверхностно подкожно, по 4—5 Ед в каждую точку инъекции. При имеющейся исходной гиперактивности или тоническом напряжении подбородочной мышцы дополнительно проводились глубокие внутримышечные инъекции в дозе препарата по 5—10 Ед с обеих сторон. Кроме того, у некоторых пациенток дополнительно вводились небольшие дозы (по 2—2,5 Ед) AboBTA поверхностно внутрикожно в местах поверхностного активного втяжения кожи (в области подбородка — «булыжный подбородок», в верхней части DAO, по полотну платизмы, между основными точками инъекций, которые находились над проекцией тяжей платизмы) (рис. 1). При отсутствии вовлеченности подбородочной мышцы и DAO в непроизвольную мимическую активность инъекции проводились только в платизмальную мышцу. Выбор точек инъекции и доз препарата осуществлялся с учетом индивидуальных особенностей: в случае имеющейся функциональной асимметрии сократительной функции мимических мышц дозы препарата, вводимые в правую и левую половины лица, могли отличаться друг от друга.

Рис. 1. Схема проведения трехуровневой коррекции овала лица.

Точки в шейной части платизмы располагаются в местах пересечения тяжей платизмы с кожными шейными складками. Черная точка — глубоко внутримышечно в подбородочную мышцу по 5—10 Ед с каждой стороны, белые точки — по 4—5 Ед, поверхностно, подкожно в DAO и платизму, маленькие прозрачные точки — опциональные точки поверхностного внутри-/подкожного введения по 2—2,5 Ед (дозы указаны для AboBTA).

Инъекции выполнялись на трех уровнях, или «этажах»:

— 1-й уровень — инъекции выше контура челюсти, в подбородочную мышцу, DAO и лицевую часть платизмы;

— 2-й уровень — инъекции ниже мандибулярного контура, вдоль условной линии шейно-подбородочного угла. Введение AboBTA осуществлялось в середину сокращающегося тяжа, соответствующего переднему краю, а также в тяж, который прикрепляется к нижней челюсти под местом крепления DAO. Если при активном напряжении платизмы контурировался тяж, соответствующий ее заднему краю, то в него также вводился препарат AboBTA в дозе 4—5 Ед;

— 3-й уровень (самый нижний) — точки пересечения тех же тяжей платизмы и первой шейной борозды. В эти точки также вводилось по 4—5 Ед AboBTA, кроме самой передней точки — в нее инъецировалась половинная доза препарата (2—2,5 Ед), чтобы избежать рисков нежелательной диффузии препарата в мышцы гортани.

Результаты

Оценка мимических паттернов нижней трети лица

При анализе мимического рисунка, отражающего сокращение мышц нижней трети лица, было выделено 5 различных вариантов (рис. 2):

— изолированное сокращение DAO («изолированный паттерн»);

— изолированное сокращение платизмы («платизмальный паттерн»);

— содружественное сокращение DAO и платизмы («содружественный паттерн»);

— разнонаправленное сокращение подбородочной мышцы и DAO («антагонистический паттерн»);

— одновременная активация всех трех мышц — DAO, подбородочной и платизмы («комбинированный паттерн»).

Рис. 2. Фотографии пациенток с разными вариантами мимического паттерна нижней трети лица.

Среди всех пациентов у 14,5% отмечался изолированный, у 36,2% — содружественный, у 24,2% — платизмальный, у 21,2% — комбинированный и у 3,9% — антагонистический паттерн. При анализе распределения мимических паттернов внутри возрастных групп обнаружилось, что в самой молодой группе (20—30 лет) не было зарегистрировано ни одного платизмального варианта паттерна. В то же время изолированный вариант, при котором активируется только DAO, встречался у каждого 3-го (33,3%) пациента. Напротив, в самой старшей возрастной группе (50 лет и старше) не было пациентов с изолированным вариантом мимического паттерна, зато платизмальный вариант встречался чаще других — в 46,5% случаях (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости мимических паттернов нижней трети лица.

Коррекция овала лица

Коррекция овала лица была проведена 48 пациенткам в возрасте от 34 до 67 лет (средний возраст 48±3,4 года). Дозы AboBTA и целевые мышцы для ботулинотерапии указаны в табл. 1.

Таблица 1. Дозы AboBTA и целевые мышцы для коррекции овала лица «трехуровневой» методикой

Сравнительный анализ фотографий до и через 14—18 сут после проведенной процедуры показал улучшение внешнего вида у всех пациенток. По шкале GAIS удовлетворенность результатами процедуры составила 2,8 балла по оценке врача и 2,6 балла по оценке пациенток (рис. 4).

Рис. 4. Фотографии пациентов до и через 14 сут после проведенного БТА-лифтинга овала лица «трехуровневой» методикой.

а — содружественный паттерн; дозы AboBTA (всего 68 Ед): DAO по 6 Ед с каждой стороны, лицевая часть платизмы по 10 Ед с каждой стороны, шейная часть платизмы — справа 20 Ед, слева 16 Ед; б — платизмальный паттерн; дозы AboBTA (всего 50 Ед): DAO по 4 Ед с каждой стороны, лицевая часть платизмы по 4 Ед с каждой стороны, шейная часть платизмы — 18 Ед справа и 16 Ед слева; в — комбинированный паттерн; дозы AboBTA (всего 72 Ед): подбородочная мышца — 5+2 Ед справа и 5 Ед слева, DAO — 5 Ед справа и 5+2 Ед слева, лицевая часть платизмы — по 8 Ед с каждой стороны, шейная часть платизмы — по 16 Ед с каждой стороны.

Наиболее очевидным результатом было улучшение контуров лица и верхней половины шеи в мимических пробах и при непроизвольной мимике. Кроме того, 32 (66,7%) пациентки отмечали, что их лицо после коррекции выглядит более «компактным», подтянутым, а контур овала лица — более четким. У пациенток старше 50 лет наблюдалось также заметное разглаживание динамических морщин, формирующихся при мимической пробе или активной улыбке, расположенных параллельно и латеральнее морщин марионетки и носогубной складки (морщины «эха улыбки») (см. рис. 4, б).

Серьезных нежелательных явлений в виде явной асимметрии рта, нарушения артикуляции, дисфагии или изменения голоса не было зафиксировано ни в одном случае. При проведении активной мимической пробы у 3 пациенток отмечалась легкая асимметрия нижней губы, вероятно, связанная с попаданием следовых количеств БТА в депрессор нижней губы. Коррекции этого нежелательного явления не требовалось, поскольку в повседневной жизни пациентки не замечали этой асимметрии и она им не мешала. В 7 случаях потребовалось дополнительное повторное введение AboBTA в дозе 8—12 ЕД для коррекции остаточной активности тяжей платизмы.

При опросе во время контрольного визита из 48 пациенток 45 выказали желание в дальнейшем повторить подобную процедуру. Оставшиеся 3 пациентки расценили достигнутый результат коррекции как незначительный, поэтому в дальнейшим повторять процедуру не планировали.

Обсуждение

Коррекция овала лица с помощью препаратов БТА является весьма непростой клинической задачей ввиду анатомической и функциональной сложности взаимодействия мышц этой эстетической зоны. Самой обширной, интересной, но до сих пор не до конца изученной мышцей в области нижней трети лица является платизма. С точки зрения классической описательной анатомии, платизма представляет собой широкую тонкую мышцу, покрывающую боковые поверхности шеи. Она начинается от поверхностной грудной и дельтовидной фасции и заканчивается вплетением в периост нижней челюсти, жевательную фасцию, модиолус и кожу щеки, простираясь у отдельных индивидуумов до уровня скуловой дуги и нижнего края орбиты [7, 8]. Анатомические изыскания последних лет свидетельствуют о том, что платизма обладает широкой вариабельностью строения, особенно в своей лицевой части, и является важным компонентом мимического аппарата лица.

Функциональная роль платизмы все еще остается предметом дискуссий. Согласно «классическим» представлениям, платизма вместе с DAO опускает угол рта и кожу щеки [7, 9, 10], работая единым комплексом с другими мышцами нижней трети лица. Однако платизма играет лишь второстепенную роль в опускании губы, поскольку эта функция обеспечивается в основном двумя мышцами-депрессорами — m. depressor anguli oris и m. depressor labii inferioris [11].

С другой стороны, клинически платизма демонстрирует значимый лицевой компонент. Согласно большому анатомическому исследованию, опубликованному в 2009 г. A. Shah и D. Rosenberg [12], лицевая часть платизмы простирается на 3,98 см вдоль малярно-мандибулярной линии, занимая около 56% ее длины, а иногда и выше. Ее сокращение приводит к подъему кожи шеи с контурированием платизмальных тяжей на шее и опущению кожи средней трети лица в латеральных областях с акцентуацией носогубных складок, делая ее ведущей мышцей в эмоциональном выражении удивления [12].

Таким образом, избыточный тонус платизмы не приводит к опущению уголков рта и усугублению «морщин марионеток» в связи с тем, что ее сокращение в верхней шейной части под подбородком собирает и поднимает кожу шеи вверх [13], а лицевая часть одновременно смещает кожу латеральных отделов лица в стороны и книзу, формируя множественные тонкие складки, расположенные параллельно носогубной складке и идущие к контуру нижней челюсти, что соответствует кожному вплетению платизмы [14]. Платизма — это уникальная мышца с разнонаправленной активностью [13], которая, сокращаясь, сжимается и расслабляется подобно мехам аккордеона, вздымая и сжимая при этом кожу в области овала лица [15]. Как и у любой другой мимической мышцы, волокна платизмы при сокращении стремятся к месту их фиксации к периосту. Такой областью костного крепления является край нижней челюсти, в который вплетается участок платизмы, называемый pars mandibularis. Медиальнее расположенная часть платизмы, pars labialis, вплетается в кожу подбородочной области, частично смешиваясь с волокнами других мимических мышц этой зоны. Наконец, самая латеральная порция, составляющая основную часть лицевого отдела платизмы, носит название pars modiolaris [16, 17]. Именно этот отдел, не имея костной фиксации, вносит свой вклад в гравитационный птоз мягких тканей по овалу лица в его латеральных отделах [18].

Несмотря на то что лицевая часть платизмы является достаточно широкой и вариативной по своему строению, особенности ее расположения и морфологии недостаточно представлены в литературе. J. Bae и соавт. (2016) подробно описали топографические закономерности хода волокон платизмы в средней и нижней частях лица [19]. Ими было установлено, что существует три варианта направления волокон лицевого отдела платизмы: прямой (38,2%), прямо-изогнутый (53%) и изогнутый (8,8%). У пациентов с прямым направлением волокон платизмы расслабление ее лицевой части может приводить к заметному подъему малярного жира. Этот эффект присущ пациентам с избытком мягких тканей лица и называется «феномен жирового яблока» [20]. Обычно «феномен жирового яблока» самопроизвольно разрешается в течение 1 мес. Поскольку невозможно определить анатомический тип платизмы во время консультации, вероятность такого эффекта необходимо заранее обговорить с пациентом до введения БТА, особенно при выраженном избытке мягких тканей лица. Впрочем, встречается этот феномен нечасто: в исследовании R. Zhou и соавт. (2019) из 192 пациентов, которым проводилась коррекция овала лица с помощью БТА, «феномен жирового яблока» наблюдался только у 3 [20].

Динамический компонент возрастных изменений овала лица является результатом тонической и повторяющейся фазовой активности трех основных мимических мышц нижней трети лица — подбородочной, DAO и платизмы, причем они могут активироваться при произвольной и непроизвольной мимике в различных сочетаниях. Если платизма играет ведущую роль в возрастном птозе мягких тканей лица, то главным депрессором углов рта, безусловно, является DAO. Ее повторяющиеся сокращения и нарастающее с возрастом тоническое напряжение не только способствуют опущению уголков рта, но, наряду с растяжением мандибулярной связки и постепенным смещением книзу расположенных латеральнее поверхностных жировых пакетов, приводят к формированию характерного провисания мягких тканей в этой зоне, так называемых брылей. Этот процесс усугубляется при содружественном сокращении ниже расположенной в той же проекции мандибулярной части платизмы, которая собирает массивную складку, поднимая кожу шеи кверху. Другой мышцей, приводящей к усугублению провисания брыли, является подбородочная мышца. Приподнимая мягкие ткани подбородка кверху при своем сокращении, она создает эффект «скручивания», что делает складки кожи в области овала лица более резкими.

Обсуждая мимические паттерны нижней трети лица, стоит упомянуть работу бразильских авторов [21], в которой они представили новую классификацию мышечной активности в области нижней трети лица и шеи. Данная классификация предназначена для оценки силы и амплитуды сокращения DAO и преобладающей активности тех или иных тяжей платизмы. Соответственно авторы выделяют 4 степени активности DAO (0—3) и 4 варианта сокращений платизмы (нет тяжей, латеральные тяжи, центральные тяжи и тотальное сокращение платизмы). Ориентиром для оценки активности DAO предлагается выбрать условную горизонтальную линию, проходящую через комиссуры рта. Если при сокращении DAO эта линия практически не смещается книзу и проходит по уровню смыкания зубов, то это степень активности 0, при смещении примерно на середину высоты нижнего ряда зубов — это 1-я степень, на уровне границы десны — 2-я степень и при смещении ниже десневого края — 3-я степень.

Как видно из описания, эта классификация принципиально отличается от предлагаемой нами. Она удобна для «полуколичественной» оценки активности конкретной мышцы (DAO) и указания преобладающей порции платизмы, однако не дает представления о мимическом рисунке и взаимодействии мышц при мимической активности в нижней трети лица. Наиболее близкий аналог нашей классификации — это широко известная классификация мимических паттернов глабеллы A. De Almeida и соавт. (2012) [22], так как в ней речь идет о мимическом рисунке конкретной эстетической зоны, формирующемся в результате взаимодействия нескольких мышц, а не индивидуальных вариаций сокращения или анатомического строения отдельно взятой конкретной мышцы.

Проведенный нами анализ показал, что в подавляющем большинстве (81,6%) случаев платизма вовлечена в мимическую активность нижней трети лица. Интересно, что изолированное сокращение платизмы при произвольной (в мимической пробе) и непроизвольной мимике с контурированием тяжей наблюдалось преимущественно в старшей возрастной группе (старше 50 лет) и совсем не встречалось у пациентов до 30 лет. Да и в целом активность платизмы регистрировалась в самой молодой возрастной когорте намного реже (61,1%), чем во всей группе обследованных пациентов. Это сообразуется с данными о том, что нарастание тонуса платизмы с формированием тяжей наблюдается у лиц старше 55 лет, т.е. значительно позднее, чем проявления старения других мимических зон, например периорбитальной [7].

Следует отметить, что вовлеченность подбородочной мышцы в мимическую активность нижней трети лица встречалась примерно только у каждого 4-го (26,1%) пациента. Подбородочная мышца интересна тем, что она имеет тесные функциональные и анатомические взаимодействия с круговой мышцей рта и депрессором нижней губы, играя важную роль в движении нижней губы и артикуляции [23]. Выключение активности подбородочной мышцы с помощью инъекций БТА достаточно давно и широко применяется специалистами для устранения тонического напряжения подбородка с характерными втяжениями («булыжный» подбородок) и придания контуру лица более удлиненного и заостренного вида. С другой стороны, такие инъекции сопряжены с риском нежелательного распространения токсина в соседнюю мышцу — депрессор нижней губы — с формированием асимметрии улыбки, а также с некоторым для пациента дискомфортом, связанным с расслаблением самой подбородочной мышцы (нарушения четкости артикуляции). В связи с этим при коррекции ботулотоксином контуров овала лица, возможно, не всегда следует вводить препарат в подбородочную мышцу, а лишь в тех случаях, когда она отчетливо демонстрирует свою повышенную активность. Это позволяет снизить риск нежелательных явлений и сделать процедуру намного более комфортной для пациентов.

Напротив, депрессоры углов рта (DAO) — крайне активные мышцы. У пациентов молодого возраста они могут целиком брать на себя функцию смещения кожи нижней трети лица книзу без вовлечения платизмы, что мы наблюдали в виде изолированного варианта мимического паттерна у ¹/₃ (33,3%) пациентов молодого возраста. Однако изолированная инъекция только в эти мышцы, как правило, влечет за собой последующую активацию платизмы (рис. 5). Таким образом, даже при изолированном мимическом паттерне следует вводить ботулотоксин не только в DAO, но и в соответствующий отдел платизмы.

Рис. 5. Активация тяжей платизмы после изолированной коррекции DAO.

Самой известной и широко применяемой методикой коррекции овала лица, подразумевающей как раз совместное расслабление DAO и платизмы, является, безусловно, «лифтинг Нефертити», описанный в 2007 г. P. Levy [24]. Автор в работе применял OnaBTA. Согласно схеме инъекции, препарат вводится по 2—3 Ед подкожно в одну точку в DAO, несколько (до 4) точек вдоль контура нижней челюсти и в 2 точки верхнего отдела заднего тяжа платизмы. Общая доза препарата в этом случае составляет 15—20 Ед с каждой стороны. Такая схема коррекции дает прекрасные результаты у пациентов с изолированным и содружественным вариантами мимического паттерна, однако бывает недостаточна или малоэффективна для платизмального, комбинированного и антагонистического вариантов.

Более расширенную методику представили A. De Almeida и соавт. (2017) [17]. Основываясь на последних анатомических исследованиях платизмы, они предложили проводить инъекции БТА для коррекции контуров лица не только в DAO, но и в подбородочную мышцу, а точки введения препарата в платизму размещать по двум линиям, одна из которых располагается над контуром нижней челюсти (2 точки), а вторая — на 2 см под ним с шагом примерно в 2 см вплоть до уровня мандибулярного угла (4 точки). В каждую точку рекомендуется вводить по 2 Ед OnaBTA, но в некоторых случаях доза препарата может быть увеличена до 2,5—3 Ед. В подбородочную мышцу инъекции проводятся глубоко внутримышечно, в остальные точки — поверхностно подкожно. Общая доза составляет 14—18 Ед с каждой стороны.

Предлагаемая нами «трехуровневая» методика является продолжением концепции, предложенной A. De Almeida, однако имеет свои особенности.

Во-первых, как уже указывалось выше, инъекции в подбородочную мышцу выполняются только в случае антагонистического или комбинированного паттерна (27 пациенток из 48). В отличие от платизмы мы не наблюдали какой-либо компенсаторной активации этой мышцы в тех случаях, когда она оставалась интактной на процедуре.

Во-вторых, второй уровень инъекций в платизму определяется по конкретному анатомическому ориентиру — линии шейно-подбородочного угла. Она соответствует самой верхней шейной борозде и уровню крепления платизмы к подъязычной кости посредством шейно-подбородочной подвешивающей связки [25]. Повышенный тонус платизмы в этой области приводит к сглаживанию шейно-подбородочного угла [20], а с помощью введения БТА можно сделать угол более четким.

В-третьих, наш клинический опыт показывает, что для эффективного лифтинга овала лица иногда бывает недостаточно только двух уровней введения БТА в платизму. Поэтому мы добавили еще один, третий уровень инъекций БТА, соответствующий шейно-лицевому углу и самой первой отчетливой шейной борозде.

Наконец, в-четвертых, выбор точек инъекций определяется местом пересечения тяжей, ориентированных вертикально, с горизонтальными линиями шеи, которые как раз служат «точками сборки» кожи при сокращении платизмы. Такая «трехуровневая» техника коррекции с учетом мимического паттерна позволяет индивидуализировать тактику работы с пациентом и уменьшить риски нежелательных явлений.

Совсем недавно появилась небольшая публикация, в которой описывается и анатомически обосновывается методика инъекций БТА, направленная преимущественно на акцентуацию мандибулярного угла [26]. Авторы предлагают введение БТА в самые задние участки платизмы, которые проходят позади угла нижней челюсти в 95—100% случаев, покрывая нижнюю треть жевательной мышцы [19, 27]. Первая точка отмечается на 2 см книзу от угла нижней челюсти, вторая — на 2 см кпереди от первой точки и третья — на 2 см кзади и кверху. В каждую точку вводится 2—3 Ед 100-диничного БТА (в публикации авторы использовали OnaBTA). Указанная методика может быть использована как дополняющая к «лифтингу Нефертити» в случае, если пациент хочет не только подтянуть овал лица, но и подчеркнуть угол нижней челюсти [26].

В публикациях азиатских авторов коррекция овала лица с помощью БТА обычно подразумевает также инъекции в жевательные мышцы, так как их гипертрофия наряду с развернутой нижней челюстью достаточно часто встречается среди представителей монголоидной расы [6]. Для пациентов с квадратной формой лица, умеренным птозом мягких тканей и поджатым подбородком R. Zhou и соавт. (2017) предложили «трехмерную» методику коррекции [28], которая подразумевает «уменьшение» (Reduction) объема жевательных мышц, а следовательно, и ширины лица в целом; «проекцию» (Projection) — расслабление подбородочной мышцы с формированием более заостренного и четко очерченного подбородка и «лифтинг» (Lift) мягких тканей лица за счет расслабления лицевой части платизмы. Авторы применяли в своей работе OnaBTA и рекомендуют следующую схему введения: подбородочные мышцы — по 4 Ед глубоко внутримышечно по одной точке с каждой стороны; DAO — по 1—2 Ед в точку с каждой стороны, поверхностно подкожно; лицевая часть платизмы — в 5—7 точек с каждой стороны с интервалом в 1,5 см, по 2—2,5 Ед в точку, подкожно; наконец, в жевательные мышцы — глубоко внутримышечно в 3 точки с каждой стороны, расположенные в виде равнобедренного треугольника, — по 25 Ед в точку, соответствующую вершине треугольника, и по 5 Ед в точки, находящиеся в основании треугольника, вдоль края нижней челюсти [28].

Обсуждая различные подходы к коррекции овала лица с помощью БТА, нельзя не упомянуть и принципиально иной подход, который также был впервые применен нашими азиатскими коллегами и получил широкое распространение не только для коррекции эстетических недостатков, но и для таких «нестандартных» сфер применения БТА, как лечение розацеа, приливов и пр. [29]. Речь идет о множественных внутридермальных инъекциях БТА, восстановленного в 2—3 раза большим, чем обычно рекомендуется, объемом растворителя. По аналогии с мезотерапией методика получила название «мезотоксин».

Для коррекции овала лица и контуров шеи ее под названием «микроботокс» (microbotox) впервые предложил W. Wu (2015) [30]. Методика подразумевает множественное микрокапельное введение низкоконцентрированного раствора БТА в дерму или поверхностно субдермально, причем точки инъекций равномерно распределяются по всей площади платизмальной мышцы, включая как лицевую, так и цервикальную ее части. Важно отметить, что в данном случае речь идет не об уменьшении суммарной дозы, а лишь об ее распределении: общая доза для коррекции платизмы не меньше, чем обычно рекомендуемая в «классической» методике (154 Ед AboBTA в разведении 70 Ед/мл). Поверхностное введение небольших объемов предотвращает нежелательную диффузию раствора в более глубокие мышцы, таким образом сохраняя натуральный вид и предотвращая нежелательные реакции.

Очень интересную работу опубликовали C. Awaida и соавт. (2018) [31], в которой сравнили методику «лифтинга Нефертити» P. Levy с методикой «мезотоксин» W. Wu. Работа примечательна тем, что в ней принимали участие одни и те же пациенты, которым сначала проводилась коррекция овала лица методикой «лифтинга Нефертити», а затем, спустя 8 мес, после полного регресса результата этой коррекции, осуществлялась повторная коррекция методикой «мезотоксин». Так же, как и в работе W. Wu, использовался AboBTXA в средней дозе 154 Ед. Результаты исследования показали, что для коррекции овала лица и объема шеи более эффективной является методика «мезотоксин», в то время как для коррекции тяжей платизмы результаты методики «лифтинга Нефертити» более демонстративны [31].

Детальное рассмотрение и индивидуализация методики «мезотоксин» были предложены в недавней работе R. Zhou и соавт. (2019) [20]. Авторы предлагают планирование схемы коррекции в зависимости от показаний каждого конкретного пациента (табл. 2, рис. 6). При этом область платизмы делится на три зоны: лицевую (V1), подподбородочную (V2) и шейную (V3).

Таблица 2. Зоны коррекции и дозы препарата в зависимости от степени птоза средней/нижней трети лица (схема и таблица представлены по материалам статьи) [20]

Примечание. * — суммарно на обе стороны; зона V2 — общая доза препарата на зону.

Рис. 6. Зонирование платизмы (схема).

Таким образом, сегодня существует множество разнообразных подходов к коррекции овала лица, причем в качестве центрального и обязательного компонента все они рассматривают лицевую, а в некоторых случаях — и шейную часть платизмы. В зависимости от выраженности возрастных изменений и преобладания активности той или иной мышцы специалист может выбрать наиболее подходящую методику, и оценка мимического паттерна конкретного пациента будет всегда полезна.

Выводы

Предлагаемая нами классификация мимических паттернов может быть использована для планирования коррекции овала лица, выбора целевых мышц и метода коррекции. «Трехуровневая» методика позволяет проводить эффективную коррекцию у пациентов с любым вариантом мимического паттерна с минимальным риском нежелательных явлений.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.