Крайняя плоть полового члена как пластический материал в реконструктивной урологии

На сегодняшний день в реконструктивной урологии при лечении протяженных стриктур уретры, врожденных аномалий и приобретенных дефектов урогенитальной зоны используются разнообразные методики и пластический материал. Это могут быть как простые хирургические технологии (аутодермопластика, ротационные лоскуты, лоскуты со слизистой щеки и др.) [1], так и методики, связанные с использованием сложных, в том числе микрохирургических, технологий.

Однако существует большое количество клинических ситуаций, когда простые методики (например, лоскуты слизистой щеки) оказываются неэффективны, а микрохирургические не могут быть использованы в силу различных, в частности индивидуальных, причин (противопоказания к длительному хирургическому вмешательству и анестезии, курение [5], предшествующая лучевая терапия данной области [3], ангиопатии и др.) [2].

В настоящее время наблюдается тенденция к поиску и использованию лоскутов альтернативного происхождения, в том числе с применением клеточных технологий [3]. Многими авторами [4, 6] было отмечено, что использование хорошо васкуляризированного лоскута из крайней плоти полового члена снижает риск образования уретральных свищей и является надежным и эффективным способом борьбы со стриктурами и облитерациями уретры.

Использование кровоснабжаемой ткани крайней плоти полового члена является разумной альтернативой в области реконструктивной хирургии уретры и урогенитальной зоны как в рамках самостоятельной методики, так и как эффективная часть комплексного реконструктивного лечения [7].

В основу клинического исследования легли результаты обследования и лечения 31 пациента, которым выполнялась уретропластика с использованием различных вариантов кровоснабжаемых лоскутов из крайней плоти полового члена. Из них 21 пациенту была выполнена пластика висячего отдела уретры (7 — пластика тубуляризованным лоскутом, 14 — пластика уретры выполнялось по типу «заплаты» нетубуляризованным лоскутом, длина лоскута варьировала от 4 до 6 см), 4 — уретропластика бульбозного отдела уретры с частичным переходом на висячий отдел (у 1 пациента использовался тубуляризованный лоскут, а у 3 — нетубуляризованный лоскут. Длина лоскута — от 6 до 8 см). Остальным 6 пациентам выполнялась тотальная пластика уретры нетубуляризованным лоскутом, длина лоскута составила 10—12 см.

Лоскуты прижились в 30 случаев, в 1 случае при использовании нетубуляризованного лоскута для лечения стриктуры бульбозного отдела уретры произошел некроз лоскута на фоне возникновения гематомы и воспаления в послеоперационном периоде. Из 30 случаев приживления лоскутов в 5 выявились наружные точечные уретральные свищи на 10—12-е сутки после операции при восстановлении мочеиспускания: у 3 пациентов свищи закрылись самостоятельно благодаря возобновлению отведения мочи по цистостоме, 2 больным потребовалось хирургическое вмешательство (ушивание) с благоприятным исходом.

Приводим первое клиническое наблюдение использования васкуляризированного лоскута из крайней плоти в качестве лечения дефекта уретры у пациента 27 лет с рецидивной стволовой гипоспадией (рис. 1)

На рис. 2—9

Наиболее часто встречающееся осложнение заместительной уретропластики — формирование кожно-уретральных свищей [8]. В послеоперационном периоде пациент был удовлетворен функциональным и косметическим эффектом, что было обусловлено нормальным мочеиспусканием и сохранной эрекцией. Следует отметить, что были достигнуты такие же результаты, как и в других исследованиях, в которых была доказана эффективность использования лоскута из крайней плоти [9].

Обоснованной альтернативой примененной методике может быть заместительная уретропластика с использованием микрохирургического «лучевого» лоскута. Микрохирургическая методика в похожих случаях может быть и безальтернативной при отсутствии крайней плоти (ранее выполненное обрезание и др.). Для наглядности приведены фотографии пациента с рецидивной гипоспадией и отсутствием крайней плоти (рис. 10).

Для микрохирургической реваскуляризации «лучевого» лоскута были использованы глубокие нижние эпигастральные сосуды (артерия и две комитантные вены). Важной особенностью этой методики является возможность контурной коррекции дефицита вентральной части недоразвитой головки полового члена при использовании дистальной части «лучевого» лоскута (рис. 13).

Третье наблюдение демонстрирует возможности применения васкуляризированных тканей крайней плоти в комплексной реконструкции полового члена при частичной его утрате.

Пациент И., 37 лет, получил травму на производстве: в результате повреждения металлической стружкой от резального станка произошла неполная ампутация полового члена (рис. 14).

Пластическая хирургия урогенитальной области является самостоятельным и неоспоримым подразделением специальности «пластическая хирургия» и включает комплекс медицинских мероприятий, направленных на устранение различных дефектов и деформаций тканей этой области [11]. В отдельности каждая патология урогенитальной области может иметь не очень высокую частоту возникновения в популяции, но в совокупности их доля существенно возрастает.

Гипоспадия — одна из самых распространенных патологий урогенитальной области, ее частота составляет 1 случай на 200 новорожденных. На долю пациентов с травматическим повреждением половых органов, по разным оценкам, приходится от 2 до 10% всех травматологических пациентов мужского пола [12].

Вероятно, будущее реконструктивной хирургии лежит в применении модифицированных методик тканевой инженерии, что позволит воссоздать из стволовых клеток неограниченный объем аутологичных и биосовместимых тканей-трансплантатов. Сегодня таких исследований пока еще мало [10]. Несомненно, достигнуты большие успехи в использовании технологий тканевой инженерии при создании уротелия для уретропластики в лабораторных условиях. Исследования проводятся с использованием аутологичных клеток пациента и биосовместимого матрикса (матрица, скаффолд, подложка), и, вероятно, недалек тот день, когда будет выращен идеальный материал для уретропластики [13].

Лоскуты крайней плоти полового члена — как одиночные, так и в комбинации с другими лоскутами — обязательно должны рассматриваться и использоваться для фаллопластики и уретропластики благодаря их высокой васкуляризации. Хорошее кровоснабжение лоскутов данной зоны обеспечивает более низкую вероятность осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Серов Д.Н. —
e-mail: prurigo@mail.ru