Хирургические доступы для удаления новообразований бокового окологлоточного пространства. (Обзор литературы)

Новообразования бокового окологлоточного (парафарингеального) пространства (БОП) встречаются редко и составляют 0,5% от всех опухолей головы и шеи [1—8]. Они могут быть первичными или метастатическими, и происходить из любой структуры самого пространства или близлежащих структур. Новообразования переднего отдела БОП в основном происходят из глубокой (глоточной) доли околоушной железы и окружающей ее жировой клетчатки или лимфатических узлов. Новообразования заднего, зашиловидного отдела пространства, могут происходить из внутренних сонной артерии и яремной вены, IX—XII черепных нервов, симпатического ствола, а также лимфатических узлов, дренирующих полость рта, ротоглотку, околоносовые пазухи и щитовидную железу [4, 9—11].

В 80% случаев они представлены доброкачественными новообразованиями и только в 20% — злокачественными [2—5, 12—19]. Среди доброкачественных опухолей, плеоморфные аденомы околоушных желез встречаются наиболее часто (30—50% случаев), после которых идут неврогенные опухоли, чаще — шванномы [1, 5, 10, 11, 17, 18, 20—23]. Новообразования переднего отдела БОП встречаются чаще (59%), чем заднего (26%). Остальные 15% составляют опухоли с неопределенным происхождением из обоих отделов [6].

Для удаления новообразований, располагающихся в БОП, предложены различные хирургические доступы, среди которых шейный (поднижнечелюстной), околоушный (предушный, транспаротидный), нижнечелюстной (подразумевающий остеотомию нижней челюсти), подвисочный и внутриротовой, с возможными их комбинациями [1, 2, 4, 7, 14, 17, 19, 21, 24—28].

Ввиду сложности выполнения хирургического доступа к этому анатомическому пространству, применяемые техники до внедрения и совершенствования минимально инвазивных, были сопряжены со значительным риском возникновения осложнений [12, 29, 30]. С развитием операционной техники, включающую эндоскопическую, а также роботизированную, внутриротовые доступы к новообразованиям БОП были усовершенствованы за счет улучшения визуализации тканей и манипуляции с ними [26].

Выбор в пользу одного или другого хирургического доступа для удаления новообразований БОП часто зависит от объема, гистологического строения опухоли, ее расположения, в том числе по отношению к сосудисто-нервным образованиям. Тем не менее зачастую это решение носит субъективный характер и зависит от предпочтений и опыта хирурга [7, 20, 24, 31, 32].

Цель исследования — обобщение данных современной литературы, касающихся критериев выбора наиболее рационального хирургического доступа для удаления новообразований бокового окологлоточного пространства.

Изучено более 70 источников научной литературы, посвященных анатомии и хирургическим доступам, применяемым для удаления новообразований БОП. Поиск публикаций осуществляли в электронных базах данных PubMed, ScienceDirect, Google Scholar, Web of Science, eLibrary за последние 10 лет. Поиск проводили по ключевым словам (на русском и английском языках): окологлоточное/парафарингеальное пространство, опухоли окологлоточного/парафарингеального пространства, новообразования окологлоточного/парафарингеального пространства, хирургические доступы к окологлоточному/парафарингеальному пространству, удаление опухолей окологлоточного/парафарингеального пространства, удаление новообразований окологлоточного/парафарингеального пространства; parapharyngeal space, parapharyngeal space tumors, surgical approach/access to the parapharyngeal space, removal/excision of the parapharyngeal space tumors.

Анатомия бокового окологлоточного пространства. БОП является сложной анатомической областью, напоминающей своей формой узкую перевернутую пирамиду [7, 19, 25, 33, 34]. Верхней границей пространства (основанием пирамиды) служит участок наружного основания черепа, соответствующий большому крылу клиновидной кости и каменистой части височной кости, нижней (верхушкой пирамиды) — место прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы к большому рогу подъязычной кости. Крыловидно-нижнечелюстной шов составляет переднюю границу пространства, а предпозвоночная фасция — заднюю. Внутреннюю границу представляет щечно-глоточная фасция, покрывающая мышцу верхний констриктор глотки, и глоточно-базилярная фасция. Медиальная крыловидная мышца и ветвь нижней челюсти составляют наружную границу пространства [6, 7, 19, 25, 34].

Шиловидный отросток височной кости вместе с шилоязычной и шилоглоточной мышцами с покрывающей их фасцией, формирующие шилоглоточный апоневроз (шилодиафрагму), разделяют БОП на два отдела — передний (прешиловидный) и задний (зашиловидный).

Передний отдел содержит глоточный отросток околоушной железы, верхнечелюстную артерию, восходящую глоточную и небную артерии, язычный и нижний альвеолярный нервы. В заднем отделе пространства располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI и XII черепные нервы, а также шейный отдел симпатического ствола [1, 7, 35].

Инструментальные методы исследования. Оценка данных, полученных посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ), позволяет предположить происхождение новообразований БОП [6, 19, 36]. При смещении новообразованием жировой клетчатки пространства внутрь и/или кпереди следует предполагать ее происхождение из глубокой доли околоушной железы. Смещение клетчатки кнаружи с сохранением жировой прослойки между опухолью и глубокой долью околоушной железы указывает на образование опухоли de novo, чаще всего из внеоколоушных малых слюнных желез. Смещение и внутренней яремной вены, и внутренней сонной артерии кзади указывает на то, что опухоль растет из переднего отдела парафарингеального пространства. Новообразования заднего отдела пространства смещают внутреннюю яремную вену кзади и/или кнаружи, и внутреннюю сонную артерию кпереди и/или кнутри. Изображения МРТ с высоким разрешением превосходят изображения КТ по предоставлению возможности провести такую дифференциацию [4, 11, 15, 19].

Поднижнечелюстной доступ. Большинство новообразований БОП могут быть удалены с применением только поднижнечелюстного хирургического доступа, за исключением опухолей, исходящих из глоточной доли околоушной железы [17, 37]. Ключевым моментом при выполнении указанного доступа является отсутствие необходимости выделения лицевого нерва, что сохраняет его целостность и ограничивает тракцию. С целью обеспечения адекватного доступа предпочтение отдается назотрахеальной интубации для сохранения возможности смыкания зубных рядов и фиксации прикуса, а также смещения нижней челюсти вперед, что значительно улучшает доступ к занижнечелюстной ямке и парафарингеальному пространству. Для дополнительного увеличения доступа к БОП и улучшения визуализации поднижнечелюстную железу отводят кпереди или, при необходимости, удаляют; резецируют шиловидный отросток височной кости либо пересекают заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу и шилонижнечелюстную связку; рассекают челюстно-подъязычную мышцу [1, 2, 4, 6, 18, 19, 35, 38—42].

По мнению некоторых авторов, применение поднижнечелюстного доступа ограничивается удалением новообразований парафарингеального пространства размерами не более 6 см, поскольку нижняя челюсть затрудняет манипуляции и извлечение больших опухолей. Кроме того, его использование не рекомендуется при новообразованиях с большим вертикальным размером, при наличии данных о близком расположении к наружному основанию черепа, так как они связаны с высоким риском разрыва внутренней сонной артерии во время выделения новообразования тупым путем [2, 6, 39, 43].

Околоушно-поднижнечелюстной доступ. Комбинированный вариант доступа, при котором разрез в поднижнечелюстной области является продолжением разреза в околоушно-жевательной области, проведенным по предушной складке [18, 38].

Указанный хирургический доступ применяется при удалении опухолей, исходящих из глубокой доли околоушной железы и распространяющихся в передний отдел БОП, и предполагает нахождение и отделение ствола и ветвей лицевого нерва от глоточной доли железы с целью исключения их повреждения. Для этого сначала отделяют наружную долю околоушной железы от ствола и ветвей лицевого нерва, которую опрокидывают кпереди в виде лоскута и сохраняют. Лицевой нерв отделяют от новообразования, находящегося глубже плоскости его прохождения, и мобилизуют. В конце операции наружную долю околоушной железы возвращают в исходное положение [2, 4, 6, 17, 41].

При необходимости разрез в поднижнечелюстной области может быть продлен в подподбородочную и подбородочную области, с рассечением нижней губы в целях осуществления остеотомии нижней челюсти [43]. Остеотомия в переднем отделе нижней челюсти показана при удалении опухолей заднего отдела парафарингеального пространства, а также новообразований, располагающихся в верхнем его участке, опухолей размером более 8 см, примыкающих или окружающих внутреннюю сонную артерию, рецидивирующих и злокачественных новообразований поражающих основание черепа или позвонки. Остеотомия нижней челюсти редко применяется в случае опухолей, находящихся в переднем отделе БОП [4, 6, 39, 41].

Внутриротовой доступ. Исходя из данных литературы, новообразованиями БОП, удаление которых возможно провести посредством внутриротового хирургического доступа, являются доброкачественные опухоли слюнных желез (чаще плеоморфные аденомы), сосудистые мальформации, липомы, лимфоэпителиальные кисты, шванномы, аденомы околощитовидных желез, злокачественные опухоли слюнных желез, метастатические щитовидные карциномы [2, 44—47].

Основными преимуществами применения внутриротового доступа являются эстетическая приемлемость ввиду отсутствия наружного послеоперационного рубца; снижение хирургической травмы за счет близкого расположения новообразования и применение преимущественно тупой диссекции тканей; отсутствие нарушений чувствительности в области лица и шеи; исключение возникновения синдрома первого укуса и синдрома Фрей; снижение риска повреждения лицевого и подъязычного нервов и, соответственно, возникновения пареза и паралича мимических мышц и мышц языка; исключение формирования сиалоцеле и слюнных свищей; уменьшение длительности хирургического вмешательства, кровопотери, послеоперационного болевого синдрома и длительности пребывания пациентов в стационаре [6, 13, 26, 35, 40, 48—51].

При этом недостатками применения внутриротового доступа принято считать ограниченные операционный доступ и возможность визуализации новообразования и анатомических структур, в том числе сосудисто-нервных, что увеличивает риск развития неконтролируемого кровотечения; высокий риск повреждения капсулы и разрыва опухоли; риск неполного удаления новообразования; ограничение возможности маневрирования инструментами; возможность инфицирования парафарингеального пространства внутриротовой флорой [2, 20, 40, 45, 52, 53].

Несмотря на то что внутриротовой хирургический доступ является многообещающим, его применение предполагает строгий отбор пациентов [13, 15, 20, 26, 50]. Чаще всего доступ применяется для удаления доброкачественных новообразований, локализованных в переднем отделе БОП, например, исходящих из глубокой доли околоушной железы [40, 51, 52]. Обязательными требованиями к новообразованию для удаления его с применением внутриротового доступа являются наличие признаков доброкачественности, интактной капсулы и четких контуров [32, 40, 51]. Учитывая узкость предоставляемого операционного поля, некоторые авторы рекомендуют применение внутриротового доступа только для удаления опухолей, расположенных в переднем отделе БОП, выбухающих в ротоглотку, и находящихся в непосредственной близости к мышце верхнему констриктору глотки и слизистой оболочке рта, размерами не более 3 см [15, 45, 51], хотя описаны случаи удаления таким путем опухолей размером 8 см [53].

Предоперационное обследование имеет решающее значение перед принятием решения о применении внутриротового доступа. Определение степени открывания рта — важный аспект для оценки возможности предоставления операционного доступа и рабочего пространства. Ограничение открывания рта (<3 см) за счет контрактуры нижней челюсти или анкилоза височно-нижнечелюстного сустава служит противопоказанием к выполнению внутриротового доступа [14, 51, 52, 54, 55]. Наличие тризма не только затрудняет доступ к ротоглотке, но и может указывать на инфильтрацию опухолью жевательных мышц [26, 56]. Макроглоссия и высокий класс по шкале прогнозирования трудной интубации трахеи Mallampati признаны состояниями, при которых применение внутриротового доступа к парафарингеальному пространству противопоказано [51, 54—56].

Необходимо определить размеры участка опухоли, пальпируемого под слизистой оболочкой рта, и общее состояние зубов для оценки степени сложности установки внутриротовых ретракторов. Кроме того, ограниченная подвижность шеи, в частности сгибание и разгибание, создает дополнительные трудности в доступе к ротоглотке [26, 51, 56].

Что касается отношения к магистральным сосудам шеи, опухоли, смещающие внутреннюю сонную артерию латерально, можно удалить внутриротовым доступом. В случае смещения опухолью внутренней сонной артерии в медиальном направлении, наличия признаков инфильтрации опухолью магистральных сосудов шеи или отсутствия четкого разделения между ней и сосудами от внутриротового доступа следует отказаться в пользу наружного, шейного [14, 48, 50, 52, 56—58].

Кроме того, распространение опухоли в сторону основания черепа может создать трудности с визуализацией и выделением верхней части опухоли при внутриротовом доступе или привести к ее разрыву. Поэтому внутриротовому удалению подлежат новообразования, находящиеся на расстоянии 1 см и более от наружного основания черепа. При меньшем расстоянии рекомендуется применение комбинированных доступов, таких как шейно-внутриротового или иных, обеспечивающих доступ к основанию черепа [31].

При выполнении внутриротового доступа к БОП используется эндотрахеальный наркоз. Назотрахеальная интубация предоставляет максимальный доступ к ротоглотке и свободу в использовании необходимого хирургического инструментария. При этом назотрахеальная интубация предпочтительна благодаря предоставлению возможности полного смыкания зубных рядов, при необходимости перехода к проведению дополнительного шейного доступа [26].

С целью расширения рта рекомендуется применение ретракторов типа Davis-Boyle. Разрез слизистой оболочки скальпелем или, что предпочтительнее, электроножом проводят латерально от передней небной дужки. При необходимости разрез может быть продлен кверху — в сторону мягкого неба, и книзу — в направлении к корню языка или дну полости рта. Диссекцию проводят латерально от небно-язычной мышцы до обнаружения мышцы верхнего констриктора глотки. После этого рассекают эту мышцу и покрывающую ее щечно-глоточную фасцию. Поднятие медиального лоскута, включающего мышцу верхний констриктор глотки, небную миндалину, небно-язычную и небно-глоточную мышцы, позволяет проникнуть в передний отдел БОП. Идентификация медиальной крыловидной мышцы, крыловидных пластинок и кровеносных сосудов, особенно фасции, покрывающей спереди внутреннюю сонную артерию, может быть полезной для ориентации. После обнаружения капсулы новообразования приступают к осторожному тупому ее отделению от окружающих тканей. По возможности следует сохранить слой фасциальных прикреплений и клетчатки на капсуле новообразования хотя бы на одной из ее поверхностей для предоставления возможности ее смещения в разных направлениях без риска разрыва капсулы. Выделение опухоли тупым пальцевым способом характеризуется наличием тактильного контроля и возможности регулирования оказываемого давления. Рассечение шилонижнечелюстной связки упрощает выделение и удаление новообразования, однако ее выполнение внутриротовым путем может быть затруднено. Шилоязычная и шилоглоточная мышцы представляют важные анатомические ориентиры, поскольку разделяют передний и задний отделы бокового окологлоточного пространства. Они представляют собой структуры, которые не следует пересекать, чтобы избежать опасных повреждений сосудов и нервов. После удаления новообразования проводят тщательный гемостаз. Операционную рану ушивают в два слоя. На мышечный слой накладывают узловые швы, на слизистую оболочку — горизонтальные матрацные. Нижний участок раны протяженностью около 1 см можно оставить открытым с целью обеспечения гравитационного дренирования раневого отделяемого [14, 26, 51, 56, 59].

Внедрение в практику эндоскопического ассистирования и роботизированной хирургии значительно расширило показания к удалению новообразований БОП посредством внутриротового доступа. Это позволило в том числе проводить удаление опухолей больших размеров, с распространением в зашиловидный отдел пространства, и снизить частоту возникновения осложнений [14, 15, 26, 28, 31, 45, 50, 52, 53].

Эндоскопическая хирургия. По сравнению с традиционным внутриротовым доступом эндоскопическое ассистирование добавляет ряд преимуществ, среди которых адекватное освещение, широкое операционное поле, что увеличивает эффективность и безопасность, а также уменьшает инвазивность хирургического вмешательства. Это снижает риск развития клинически зхначимых осложнений, повреждения важных анатомических структур, неконтролируемого кровотечения и разрыва опухоли. Эндоскопическое ассистирование также имеет преимущество в тактильной обратной связи и предоставляет возможность выполнения операции в 4 руки или 5 рук [12, 20]. Другим преимуществом метода является возможность эндоскопического обнаружения и удаления остаточной опухолевой ткани в случае разрыва новообразования [60]. Технически операция выполняется с применением 5-миллиметровых эндоскопов с углами 0°, 30° и 45° [15, 26, 52, 61—65].

Недостатками метода принято считать высокую стоимость эндоскопического оборудования и выполнение вмешательства в двухмерной среде [12].

Роботизированная хирургия. Робот-ассистированная хирургия при удалении опухолей БОП внутриротовым доступом предоставляет бинокулярную трехмерную визуализацию операционного поля, оптическое увеличение высокого разрешения, маневренный эндоскоп с несколькими углами визуализации (чаще 0° и 30°) и повышенную степень свободы движений рук робота (7 степеней), что позволяет в определенной мере справиться с геометрическими сложностями проведения операций в этой области. Возможность масштабирования движений, контроля мелкой моторики и исключения передачи тремора рук хирурга на 5 мм руки робота увеличивает деликатность выделения капсулы новообразования и окружающих ее тканей в узком рабочем пространстве [26, 31, 54, 56, 66—68]. При выполнении операции рекомендуется размещать диссектор в противоположной расположению новообразования руке робота, а монополярный коагулятор — в ипсилатеральной руке [26].

В литературе описано удаление опухоли размерами 5,1×7,1×6,5 см из БОП внутриротовым доступом с применением роботизированной хирургии [56]. Однако некоторые авторы не рекомендуют применение робот-ассистирования при удалении новообразований указанной локализации размерами более 6 см [54].

И хотя чаще роботизированная хирургия БОП ограничена удалением опухолей прешиловидного его отдела, имеются сообщения об удалении неврогенных опухолей размерами 5—6 см, локализованных в зашиловидном отделе пространства. Однако при наличии новообразований в заднем отделе пространства метод применим только в случае смещения опухолью внутренней сонной артерии в переднелатеральном направлении [26, 31].

Среди недостатков робот-ассистированной хирургии в полости рта отметим отсутствие тактильной обратной связи, отсутствие возможности бимануальной манипуляции, повышенный риск повреждения капсулы новообразования руками робота во время работы. Поэтому нередко в таких случаях появляется необходимость проведения тупой диссекции тканей пальцем или ручными инструментами. Несмотря на то что этот прием требует дополнительного времени для извлечения и введения рук робота и эндоскопа в полость рта, он в значительной степени снижает риск разрыва капсулы опухоли, увеличивая тем самым безопасность [14, 28, 31, 45].

Осложнения применения внутриротового доступа. Наиболее частыми осложнениями применения внутриротового доступа при удалении опухолей БОП являются повреждения сосудов и нервов, разрыв капсулы или самой опухоли, неполное удаление новообразования, расхождение краев послеоперационной раны, дисфагия, формирование гематомы или серомы [12, 20, 31, 40, 43, 45, 52].

По некоторым данным, частота возникновения осложнений, связанных с внутриротовым доступом к БОП, не превышает 6,5% [52] по сравнению с наружным, шейным доступом с частотой развития осложнений 30%, самыми частыми из которых в последнем случае являются повреждения VII, X, и XII пар черепных нервов [4, 17—19, 24, 35, 37, 40, 69, 70—72].

Комбинированные доступы. В случае возникновении сложностей при удалении новообразований БОП внутриротовым доступом, например при невозможности достижения достаточной мобилизации опухоли, ее разрыве, недостаточной визуализации кровеносных сосудов и нервов или развития неконтролируемого кровотечения, хирург должен быть готов к выполнению дополнительного шейного и/или околоушного доступа [14, 31, 43, 52, 57].

При наличии большой опухоли либо ее распространении в латеральном направлении с проникновением в шилонижнечелюстной тоннель с целью дополнительной ее мобилизации и продвижения к внутриротовому доступу для извлечения необходимо выполнение поднижнечелюстного доступа. Кроме того, через шейный доступ возможно рассечение шилонижнечелюстной связки, что в значительной степени облегчает выделение новообразования [26, 31].

По мнению некоторых авторов, опухоли переднего отдела БОП, прорастающие в задний его отдел, следует удалять с использованием комбинированного внутриротового и наружного — поднижнечелюстного или околоушного доступов [20]. Указанные комбинированные хирургические доступы рекомендованы при удалении больших новообразований или небольших, но находящихся в верхнем отделе пространства, в близости к основанию черепа [17, 68].

Выбор хирургического доступа для удаления новообразований бокового окологлоточного (парафарингеального) пространства зависит от объема, гистологического строения опухоли, ее расположения, в том числе по отношению к сосудисто-нервным образованиям. Большинство новообразований бокового окологлоточного (парафарингеального) пространства могут быть удалены с применением поднижнечелюстного доступа, за исключением опухолей, исходящих из глоточной доли околоушной железы, при наличии которых рекомендован околоушно-поднижнечелюстной доступ. Необходимость в остеотомии нижней челюсти появляется при удалении опухолей заднего отдела пространства, а также новообразований, располагающихся в верхнем его участке, и опухолей размером более 8 см. Применение внутриротового доступа, несмотря на внедрение эндоскопического ассистирования и роботизированной хирургии, требует следования четким показаниям и строгого отбора пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Салихов К.С., Булат С.Г.

Сбор и обработка материала — Булат С.Г.

Написание текста — Булат С.Г.

Редактирование — Салихов К.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Salikhov K.S., Bulat S.G.

Data collection and processing — Bulat S.G.

Text writing — Bulat S.G.

Editing — Salikhov K.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.