Введение

Область лба — это зона, представляющая на сегодняшний день особый интерес для эстетической медицины в аспекте коррекции возрастных изменений. Возраст-ассоциированные изменения этой зоны, в отличие от нижней трети лица, развиваются по типу атрофии, потери объема мягких тканей. В связи с этим описаны техники объемного моделирования этой области с помощью аутожира, а также препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Однако анатомически область лба является зоной высокого риска развития сосудистых осложнений, причем как местного, так и отдаленного по локализации характера. Следует особо подчеркнуть, что инъекционные процедуры в области лба с применением любых филлеров, включая биостимуляторы на основе полимолочной кислоты, требуют от врача глубоких знаний топографической анатомии, высокой квалификации и строгого соблюдения техники безопасности. Это связано с особенностями васкуляризации данной зоны и риском серьезных осложнений, таких как ишемия, некроз кожи и в редких случаях потеря зрения вследствие ретроградной эмболизации [1—4]. В связи с этим существует потребность более детального изучения анатомии этой области, а также разработки с учетом этих данных более безопасных протоколов работы врача-косметолога.

Цель настоящей работы — подробное изложение современных данных о послойном строении и васкуляризации области лба, описание современных техник работы в этой области препаратами на основе полимолочной кислоты и представление клинических случаев.

1. Послойная и волюметрическая анатомия области лба

Область лба (regio frontalis) представляет собой часть лобно-теменно-затылочной области. С латеральной стороны отделена от височной области височной линией (linea temporalis), нижней границей области являются надбровные дуги (arcus superciliares). Верхняя граница области соответствует венечному шву, соединяющему лобную и теменные кости.

Послойное строение мягких тканей области лба сформировано следующими слоями:

1) кожа. В области лба она отличается средней толщиной: толщина эпидермиса по сонографическим данным составляет в молодом возрасте в среднем 0,24±0,06 мм, дермы — 1,6 (1,5; 1,7) мм. С возрастом отмечено уменьшение толщины дермы до 1,4 (1,3; 1,6) мм [5];

2) подкожная клетчатка обладает небольшой толщиной — в среднем 1,62 мм в молодом и 1,9 мм в среднем возрасте [5]. Подкожная клетчатка области лба отличается сравнительно высокой плотностью за счет выраженных соединительнотканных септ, соединяющих дерму и расположенную глубже поверхностную фасцию. В связи с этим продвижение тупоконечного инструмента в подкожной клетчатке области лба, а также равномерное распределение препаратов затруднены;

3) мышечно-апоневротический слой представлен лобным брюшком затылочно-лобной мышцы (venter frontalis m. occipitofrontalis), покрытым снаружи и изнутри поверхностной фасцией. Вблизи к нижней границе области в лобное брюшко вплетаются мышцы-депрессоры бровей: мышца гордецов (m. procerus), мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii), мышца, опускающая бровь (m. depressor supercilii), а также круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi);

4) подапоневротическое клетчаточное пространство (spatium subaponeuroticum) находится между внутренним листком поверхностной фасции, покрывающей изнутри лобное брюшко затылочно-лобной мышцы, и надкостницей;

5) надкостница — тонкая соединительнотканная пластинка, которая в пределах области лба покрывает лобную кость, тесно с ней срастаясь. Будучи проводником к кости сосудов и нервов, надкостница выполняет трофическую функцию, а также отвечает за рост кости в толщину во время периода роста организма;

6) поднадкостничное клетчаточное пространство — достаточно ограниченное в силу тесной связи надкостницы и лобной кости.

С точки зрения волюметрических характеристик наибольшей емкостью отличается подапоневротическое пространство. Оно заполнено рыхлой волокнистой соединительной тканью (loose areolar tissue) и обычно не содержит магистральных сосудисто-нервных структур. В связи с этими параметрами с анатомической точки зрения подапоневротическое пространство является наиболее безопасным для работы врача-косметолога.

Возрастные изменения области лба наиболее часто протекают по типу атрофии тканей и, как следствие, их опущения (птоза). Это происходит за счет всех тканей лица: потеря объема подкожной клетчатки, снижение темпов синтеза коллагена и эластина, резорбция костной ткани, наиболее выраженная на участке между лобными буграми и надбровными дугами.

2. Васкуляризация и иннервация области лба

Кровоснабжение области лба осуществляется из двух сосудистых бассейнов: наружной и внутренней сонных артерий. К системе наружной сонной артерии относится поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis). Ее лобная ветвь (r. frontalis) в горизонтальном или косом направлении пересекает височную линию и переходит из височной области в область лба, располагаясь здесь в толще мышечно-апоневротического слоя. Ей навстречу снизу, из глазницы, поднимаются надблоковая и надглазничная артерии (a. supratrochlearis et a. supraorbitalis), которые представляют собой экстраорбитальные ветви глазной артерии (a. ophtalmica) и проходят в составе одноименных сосудисто-нервных пучков. S. Cotofana и соавт. [6] сообщают о глубине залегания этих сосудов по данным сонографии: для надблоковой артерии эта величина составила 3,34±0,6 мм, для надглазничной — 3,54±0,6 мм, причем ассоциации прохождения сосудов с вертикальными морщинами межбровья выявлено не было. Средний диаметр надблоковой артерии составил 1,4 мм, надглазничной артерии — 1,3 мм [7]. По отношению к слоям мягких тканей области лба L. Cong и соавт. [8] было предложено выделение двух паттернов распределения ветвей надглазничных и надблоковых сосудов. В большинстве (55%) случаев отмечалось наличие поверхностной и глубокой ветвей для как надглазничной, так и надблоковой артерии; в 45% случаев надблоковая артерия имела лишь поверхностную ветвь. Уровень выхода в подкожную клетчатку области лба составил до 20—40 мм для надглазничной артерии и 15—25 мм для надблоковой [9].

Также при работе в области лба необходимо помнить о возможности прохождения сосудов по центральной линии лба или вблизи нее. Сосуды вблизи срединной линии лба были описаны в 20% случаев [8]. Центральные или парацентральные (в зависимости от расположения) сосуды могут быть ветвями нескольких артериальных стволов: надблоковой артерии (для парацентральной артерии — 36,4% случаев), дорсальной артерии носа (показано присутствие по срединной линии мелких ее ветвей в 34,7% случаев) или выступать конечными ветвями угловой артерии. Такой вариант соответствует крайнему варианту развития III паттерна по Furukawa и для парацентральной артерии был отмечен в 63,6% случаев [7]. Средний диаметр центральной артерии, по данным W. Kleintjes [10], составил 1 мм.

Чувствительная иннервация области лба обеспечивается за счет надглазничного и надблокового нервов, которые выходят в сопровождении одноименных сосудов, описанных выше. Надблоковый сосудисто-нервный пучок выходит из глазницы, перегибаясь через верхнемедиальный край глазницы (в этом месте может располагаться в большей или меньшей степени выраженная лобная вырезка (incisura frontalis)). Надглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из глазницы через собственное отверстие или вырезку (foramen/incisura supraorbitalis). Наиболее часто было отмечено присутствие надглазничной вырезки (59%), нежели отверстия (17%); также был отмечен асимметричный вариант — с одной стороны содержалась вырезка, с другой — отверстие (24%) [11]. Двигательная иннервация мимической мускулатуры области лба осуществляется височными ветвями лицевого нерва (rr. temporales n. facialis). Они проходят в толще мышечно-апоневротического слоя, и ориентиром для их расположения может служить условная линия, проводимая от верхнего края козелка ушной раковины до точки на 2 см выше верхнего края глазницы.

3. Обоснование техник работы препаратами на основе полимолочной кислоты в области лба

Особенности препаратов полимолочной кислоты

Полимолочная кислота представляет собой экологически безопасный, биосовместимый, медленно, но полностью биодеградируемый синтетический полимер из группы альфа-оксикислот [12]. Сходства и отличия физико-химических свойств полилактидов преимущественно обусловлены стериоизомерическим составом полимеров и их молекулярной массой, что как влияет на непосредственное применение изделий из полимолочной кислоты в различных отраслях медицины, так и определяет биологический ответ со стороны организма человека на такие изделия после их имплантации. Так, мономером полилактидов является молочная (α-гидроксипропионовая, этилиденмолочная) кислота, которая благодаря наличию асимметричного атома углерода может существовать в виде рацемата и различных изомерических форм: L-лактата и D-лактата. В свою очередь комбинация L- и D-изомеров молочной кислоты в составе полимера обусловливает получение оптически чистых L- и D-полилактидов, а также оптически неактивных мезо- и D,L-форм [13, 14].

Изделия из полимолочной кислоты используются в медицине более 30 лет и нашли свое применение в виде различных конструкций (пластин, штифтов), биосовместимого резорбируемого шовного материала, суспендируемых микроимплантатов. Несмотря на длительную историю изучения и практического применения полимолочной кислоты, лишь начало 21 века было ознаменовано повышенным интересом к микроимплантатам для внутрикожного и подкожного введения с целью стимуляции выработки коллагенов. За последние 5 лет (с 2020 по 2025 г.) Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в РФ было зарегистрировано более десятка новых медицинских изделий, состоящих из полимолочной кислоты. Принимая во внимание первичную схожесть большинства препаратов ПМК (фармацевтическая форма, состав препаратов, микроструктура и др.), нужно отметить и существенные отличия их друг от друга, в первую очередь по своему изомерическому составу (PLLA и PDLLA). Наполнители на основе полимолочной кислоты обычно представляют собой стерильную сухую смесь твердых микрочастиц с добавлением некоторого количества натрия карбоксиметилцеллюлозы и маннита, упакованную во флаконы из стекла. В последние годы в коммерческое обращение стали поступать и так называемые гибридные препараты, в состав которых входят полимолочная и гиалуроновая кислоты. Ряд исследований показал взаимосвязь эффективности и безопасности препаратов полимолочной кислоты с физико-химическими характеристиками микрочастиц PLA, среди которых особенно стоит выделить состав и молекулярный вес полилактидов, кристалличность, температуру стеклования, морфологию, размер микрочастиц ПМК. Эти свойства принципиально влияют на скорость биодеградации этих частиц и непосредственно — на выраженность и продолжительность биологического эффекта филлеров PLA. На скорость гидролиза ПМК также оказывают влияние pH, температура и ферментативный состав среды, куда помещены микрочастицы PLA.

Морфологию микрочастиц в различных препаратах можно характеризовать следующим образом: полигональные пористые, полигональные гладкие, сферические пористые, сферические гладкие. Следует отметить, что частицы поли-D,L-молочной кислоты обладают сферической формой, в то время как поли-L-молочная кислота может быть представлена в виде как округлых, так и полигональных микрочастиц. Этот аспект является принципиальным и непосредственно связан с воспалительным ответом после имплантации в мягкие ткани живого организма. Частицы округлой формы с гладкой поверхностью могут считаться наиболее предпочтительными в связи более низким провоспалительным потенциалом и риском развития гранулемы инородного тела. Частицы поли-L-молочной кислоты отличаются более медленной деградацией в отличие от частиц поли-D,L-молочной кислоты, так же как и пористые частицы (вне зависимости от состава полимера) в сравнении с гладкими [15—17].

Не стоит упускать из внимания и удобство при непосредственном применении препаратов ПМК. Для приготовления рабочих суспензий (взвеси частиц полимолочной кислоты) используется стерильная вода для инъекций и допускается добавление местного анестетика с целью уменьшения неприятных ощущений пациентом при имплантации.

Отмечено, что частицы полигональной формы в большей степени склонны к склеиванию и осаждению в составе готовой суспензии и закупориванию рабочих инструментов (игл и канюль), в отличие от округлых частиц стандартизированного размера 30—70 мкм. Фармацевтическая форма (лиофильный порошок, сухая лиофильная пористая масса, уплотненная в виде таблеток масса) влияют на скорость приготовления рабочих суспензий, которая может составлять от нескольких минут до 72 ч, а в некоторых случаях требовать использования дополнительного технологического оборудования, такого как специальные шейкеры.

Repart PLA представляет собой медицинское изделие поли-D,L-молочной кислоты в виде сухой стерильной пористой лиофильной массы. Во флаконе содержится 154 мг поли-D,L-молочной кислоты, 46 мг натрия карбоксиметилцеллюлозы и 167,2 мг маннитола.

Показаниями к применению Repart PLA, согласно инструкции по применению медицинского изделия, являются: коррекция возрастных изменений кожи лица (мимические и статические морщины различной степени выраженности), коррекция рельефа кожи лица, шеи, зоны декольте, увеличение и/или восстановление объема отдельных частей лица (щечно-скуловая область, область подбородка, височная область, область лба и межбровья), устранение асимметрии, коррекция возрастных изменений кожи рук [18].

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам медицинского изделия, беременность, период грудного вскармливания, возраст менее 18 лет, острые воспалительные заболевания или проявления хронических кожных заболеваний в зоне предполагаемых инъекций, наличие аутоиммунных заболеваний или прохождение курса аутоиммунной терапии, наличие онкологических заболеваний или прохождение химиотерапии или лучевой терапии, геморрагический синдром, прием антикоагулянтов и препаратов, снижающих свертываемость крови, инфекционные заболевания, почечная недостаточность, введение филлера в область губ, периоральной и периорбитальной областей, в местах расположения кровеносных сосудов, врожденная или идиопатическая метгемоглобинемия, наличие иных филлеров (имплантатов), в том числе постоянных и на основе сшитой гиалуроновой кислоты в зонах предполагаемой коррекции [18].

Согласно проведенному клиническому наблюдению эффективности и безопасности применения дермального филлера на основе поли-D,L-молочной кислоты Repart PLA (Н.Ю. Бычкова и соавт., 2025), препарат продемонстрировал благоприятный профиль эффективности, безопасности и длительности клинического эффекта косметологической коррекции. У всех участников зарегистрирована положительная динамика в виде повышения эластичности и выравнивания рельефа кожи, увеличение ее толщины, подтвержденное результатами ультразвукового мониторинга. Уплотнений, узловых образований, гранулем, проявлений реакции индивидуальной гиперчувствительности, инфекционных осложнений в течение 18 мес отмечено не было [15].

Перспективным направлением в коррекции возраст-ассоциированных изменений лица является использование комбинированных протоколов, включающих высокоинтенсивные аппаратные технологии, ботулинотерапию с применением полимолочной кислоты. Сочетание инъекционных и аппаратных методик позволяет осуществлять целостное воздействие на все уровни — эпидермальный, дермальный, SMAS и подкожной клетчатки, эффективно уменьшая проявления старения. Такой подход обеспечивает эффект синергии, способствуя не только коррекции уже существующих инволюционных изменений, но и пролонгации достигнутых результатов за счет устранения дисфункциональных компенсаторных механизмов и стимуляции неоколлагенеза [19]. Применение персонализированных программ, учитывающих индивидуальный профиль старения пациента, открывает новые возможности для достижения максимально естественного и долговременного клинического результата.

Протокол процедуры

В соответствии с инструкцией препарат может применяться в области лба для коррекции рельефа и восстановления объема [18]. Для эффективного проведения процедуры следует подготовить необходимое оснащение и материалы, обсудить с пациентом особенности процедуры, анамнез заболевания, наличие сопутствующей патологии, предшествующие косметологические коррекции, заполнить необходимую медицинскую документацию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [20]. Курс терапии зависит от выраженности возраст-ассоциированных изменений мягких тканей верхней трети лица и составляет от одной до трех процедур, выполняемых с интервалом 1—2 мес. Использование канюльной техники, отказ от работы в проекции выхода сосудисто-нервных пучков, минимальное давление на поршень шприца и постоянный визуальный и тактильный контроль положения инструмента являются обязательными условиями минимизации риска сосудистых осложнений. Применение игольной техники в области лба не рекомендовано.

Перед выполнением процедуры проводится асептическая обработка кожи и выполняется разметка зон предполагаемой коррекции. Пациент находится в положении сидя. Проводится осмотр кожи и маркируются участки, где атрофические изменения выражены в большей степени, оценка проводится в покое и при выполнении мимических проб. Также при помощи пальпации определяются места выхода надглазничной и надблоковой артерий и проводится их маркировка.

Далее пациент ложится на косметологическую кушетку, и процедура выполняется в положении лежа. Обработывается место инъекции не менее чем двумя спиртовыми салфетками. После обработки спирту дают высохнуть. Прокол троакаром производится в проекции гребня височной кости, кожа собирается в складку треугольной формы, основанием вниз. При помощи троакара выполняется прокол кожи под углом 70—90° на всю ее толщину. В прокол вводится канюля — сначала перпендикулярно, до ощущения «проваливания», далее разворачивается параллельно коже по направлению к середине лба. Канюля 22G×50 мм значительно снижает вероятность развития ятрогенных осложнений. Применение игл и длинных канюль (70 мм) для имплантации препарата в области лба не рекомендовано. В случае появления крови троакар извлекается, производится прижатие места вкола к подлежащим тканям в течение 60 с. Далее Repart PLA медленно вводится в клетчатку подапоневротического клетчаточного пространства (spatium subaponeuroticum) на обратном ходе канюли под визуальным контролем, избегая избыточного давления на поршень. Канюля медленно продвигается по направлению к медиальным отделам лба, в линейно-ретроградной (векторной) технике проводится коррекция промаркированных областей. При выполнении процедуры канюля доводится только до проекции лобной вырезки (incisura frontalis), не пересекая ее и не доходя 1,0 см до брови. Для снижения риска случайного повреждения сосудов можно положить указательный палец свободной руки над бровью. По направлению к средней линии лба препарат распределяется при помощи массажа после завершения процедуры имплантации (рис. 1). Таким образом обрабатывается весь участок предполагаемой коррекции. Недопустима имплантация препарата в месте выхода надглазничного и надблокового сосудисто-нервного пучка.

Рис. 1. Снижение рисков ятрогенных осложнений (Бычкова Н.Ю., Овчаренко Т.А.).

Процедура проводится с использованием стандартной (суспензии в стандартном разведении). В случае тонкой кожи и выраженных атрофических изменений в области лба возможно применение суспензии с низкой плотностью частиц PDLLA (см. таблицу).

Варианты приготовления суспензии Repart PLA для коррекции лба

Примечание. * — вместо лидокаина возможно использование эквивалентного объема воды для инъекций.

Указательный палец свободной руки фиксируется над бровью, прикрывая подлежащие анатомические образования.

Дистальный край канюли не должен пересекать проекцию лобной вырезки (incisura frontalis).

В центральных отделах лба препарат распределяется при помощи массажа по направлению от латеральных областей к медиальным.

4. Клинические примеры использования препаратов

Для демонстрации эффективности и безопасности разработанной методики коррекции возрастных атрофических изменений области лба препаратом на основе поли-D,L-молочной кислоты (Repart PLA) . Всем пациентам проведен курс из двух процедур с интервалом 2 мес с использованием стандартной суспензии препарата и описанной выше техники векторной имплантации в подапоневротическое пространство. Оценка результатов включала клинический осмотр и ультразвуковой мониторинг плотности и толщины дермы.

Рис. 2. Пациент К., 67 лет. Коррекция возрастных атрофических изменений области лба.

а — фотография до проведения процедур. Визуализируются выраженные возрастные изменения: сглаженность рельефа лба вследствие атрофии подкожной клетчатки и мягких тканей, опущение тканей в области надбровных дуг (птоз), глубокая статическая морщинистость; б — фотография через 5 мес после второго введения препарата Repart PLA (стандартное разведение, интервал между процедурами 2 мес). Наблюдается значительное улучшение: восстановлен объем и естественный рельеф лба, достигнут «лифтинговый» эффект с увеличением объема ткани над бровями, уменьшена глубина статических морщин. Кожа выглядит более упругой и плотной. Осложнений не зарегистрировано.

Рис. 3. Пациентка М., 64 лет. Коррекция возрастных изменений лба и височных областей.

а — фотография до коррекции. Определяются признаки инволюционной атрофии: потеря объема в лобной и височной областях, что подчеркивает выступающие контуры костных структур, выраженная поперечная морщинистость лба; б — фотография через 5 мес после завершения курса из двух процедур с препаратом Repart PLA (стандартное разведение). Отмечаются эффективное восстановление объема и гармонизация контуров верхней трети лица. Лобная и височные области выглядят наполненными, рельеф кожи улучшен, морщины сглажены. Результат демонстрирует естественное омоложение без осложнений.

Рис. 4. Результаты ультразвукового исследования кожи лба пациента В., 67 лет.

а, в — сонограмма до лечения. Измерение толщины эпидермиса и дермы показывает значения в пределах возрастной нормы, соответствующей атрофическим изменениям; б, г — сонограмма через 5 мес после курса терапии. Зафиксировано увеличение толщины эпидермиса и дермы, что объективно подтверждает ремоделирование и увеличение плотности кожи после применения препарата Repart PLA.

Рис. 5. Результаты 3D-визуализации кожи лба пациентки М., 64 лет.

а, б — изображения, полученные на аппарате Antera 3D до лечения, демонстрируют выраженные изменения рельефа и атрофические изменения всех структур лобной области; а1, б1 — изображения, полученные на аппарате Antera 3D через 5 мес после курса терапии. Зафиксированы увеличение толщины дермы, выравнивание рельефа, уменьшения проявлений атрофии, что объективно подтверждает неоколлагенез и увеличение плотности кожи после применения препарата Repart PLA.

Заключение

Проведенный анализ демонстрирует необходимость комплексного подхода к коррекции возрастных изменений области лба, интегрирующего фундаментальные анатомические знания с современными возможностями биоактивных филлеров. Детальный анализ послойного строения и васкуляризации данной зоны позволил не только идентифицировать зоны повышенного риска, но и определить подапоневротическое пространство как оптимальный и безопасный уровень для проведения волюметрической коррекции. Разработанная Н.Ю. Бычковой и Т.А. Овчаренко методика векторной имплантации препарата на основе поли-D,L-молочной кислоты (Repart PLA), основанная на строгом соблюдении анатомических ориентиров, не только демонстрирует выраженную клиническую эффективность, но и позволяет снизить риски ятрогенных осложнений. Полученные данные, подтвержденные объективными инструментальными методами, открывают новые перспективы для безопасного и долговременного восстановления архитектоники верхней трети лица в рамках персонализированного подхода в эстетической медицине.

Выводы

Безопасное проведение инвазивных процедур в области лба требует обязательного учета индивидуальных вариантов анатомии, в частности хода надблоковых, надглазничных и парацентральных артерий.

Подапоневротическое клетчаточное пространство является анатомически предпочтительным уровнем для волюметрической коррекции в связи с его значительной емкостью и минимальной плотностью магистральных сосудисто-нервных структур.

Препарат на основе поли-D,L-молочной кислоты (Repart PLA) является эффективным средством для коррекции возрастной атрофии в области лба, обеспечивая стойкий клинический эффект, подтвержденный данными ультразвукового мониторинга.

Разработанная методика векторной имплантации с использованием канюли в подапоневротическом пространстве позволяет уменьшить вероятность ятрогенных сосудистых осложнений за счет строгого соблюдения анатомических ориентиров и зон риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.