Введение

Как и большинство респираторных заболеваний, инфекция SARS-CoV-2 обычно начинается с поражения верхних дыхательных путей. Используя S-белок на «короне» для прикрепления к своему рецептору — ангиотензинпревращающему ферменту II (ACE2), а также к сериновой протеазе TMPRSS2, вирус SARS-CoV-2 инициирует воспалительный ответ и цитопатические эффекты. В тяжелых случаях инфекция поражает нижние дыхательные пути [1]. Наиболее тяжелым осложнением COVID-19 является развитие пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома. Кроме того, эндотелий легочных сосудов также может быть поражен SARS-CoV-2, вызывая эндотелиит и микроангиопатию [2]. Поражения плевры и развивающиеся внутриплевральные осложнения при COVID-19 являются грозными и, к сожалению, часто недооцененными предикторами ухудшения прогноза течения заболевания. В условиях растущей глобальной обеспокоенности по поводу пандемии COVID-19 по-прежнему появляется информация о различных формах течения новой коронавирусной инфекции и постоянно обновляются клинические рекомендации по лечению. Лечение подобных больных представляет сложную медицинскую проблему.

Цель исследования — анализ патологических синдромов, связанных с вовлечением плевры (пневмо-, гидро- и гемопневмоторакс, эмпиема), при тяжелом течении COVID-19 их влияние на тактику лечения и прогноз.

Материал и методы

Проведено многоцентровое ретроспективное исследование, включающее 1356 пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, госпитализированных во временные полевые инфекционные госпитали МО РФ Волгограда и его филиал (Буйнакск), временный инфекционный центр ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» (Москва) в период с 05.06.20 по 01.11.21. В исследование были включены все пациенты с поражением плевры на фоне COVID-19. Всем пациентам, находящимся под наблюдением, проводилось лечение в соответствии с текущей редакцией временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19, согласно которым диагностировали инфекцию SARS-CoV-2 с помощью теста ПЦР в реальном времени (тест повторяли каждые 10—14 сут); при поступлении пациентам выполняли компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и последующие рентгенографические исследования с интервалом от 1 до 3 сут. Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 лет; поражения плевральной полости в анамнезе (злокачественные опухоли, туберкулез, буллезная гипоплазия легких).

Результаты

Данные КТ, выполненной при поступлении больных, как правило, на 5—10-е сутки после манифестации заболевания, указывали на изменение в висцеральном листке плевры, проявляющиеся в виде утолщения и ретракции плевры, с наибольшей частотой встречающиеся при кортикальном расположении измененных участков легочной ткани. Распространенность патологических изменений плевры (утолщение и ретракция) составила 33,6% (у 455 больных). Рентгенологические изменения плевры отражены на рис. 1.

Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки мужчины 70 лет, 5-е сутки после госпитализации.

Утолщение плевры (красная стрелка) рядом с субплевральным паренхиматозным инфильтратом.

Частота возникновения плеврального выпота при поражении паренхимы легкого SARS-CoV-2 составила 7,3% (у 99 больных). Встречался как односторонний, так и двусторонний выпот, односторонний выпот — у 67 (68,4%) больных. Объем плеврального выпота был различным, от малого до среднего. Как правило, он визуализировался на 2-й неделе заболевания с сопутствующими изменениями паренхимы легких при контрольном рентгенологическом исследовании. Чаще всего встречался у больных старше 50 лет с более тяжелым течением заболевания. Рентгенологическая картина при плевральном выпоте представлена на рис. 2.

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки мужчины 60 лет, без сопутствующих заболеваний, 4 нед после госпитализации.

Двусторонний плевральный выпот (красные стрелки). Выраженные внутригрудные фиброзные изменения с обеих сторон.

Пневмония при COVID-19 осложнилась пневмотораксом у 17 (1,25%) пациентов с тяжелым течением заболевания, в основном у интубированных — 14 (83%) больных. Пневмоторакс диагностирован на 10—20-е сутки после поступления в стационар и на 5—9-е сутки после начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у 15 (88%) из 17 мужчин, старше 50 лет — у 16 (94%) из 17. Пневмоторакс чаще всего был односторонним, с поражением правой стороны у 14 (82%) больных; у 3 (18%) выявлен двусторонний пневмоторакс. Всем больным потребовалось дренирование плевральной полости. Рентгенологическая картина при спонтанном пневмотораксе продемонстрирована на рис. 3.

Рис. 3. Компьютерная томограмма грудной клетки мужчины 51 года, 20-е сутки после госпитализации.

Левосторонний пневмоторакс (красная стрелка), на фоне выраженных изменений паренхимы легких.

Одним из наиболее тяжелых внутриплевральных осложнений на фоне COVID-19 явилось развитие спонтанного гемопневмоторакса, вызвавшего развитие геморрагического шока. Приводим клиническое наблюдение.

Мужчина 23 лет без отягощенного анамнеза, госпитализирован с жалобами на острую боль в грудной клетке, одышку, чувство сдавления за грудиной. Факт травмы отрицает. Ухудшение состояния произошло после приступа интенсивного кашля. При поступлении отмечалась тахикардия до 110 уд/мин, дыхательная недостаточность, тахипноэ до 35 дыханий в минуту, насыщение (сатурация) крови кислородом по данным пульс-оксиметрии 87%. Температура тела 37,2 °C, аускультативно — ослабление дыхания слева. Лабораторная оценка показала умеренный лейкоцитоз 11·10⁹/л, гемоглобин 115 г/л, тест ПЦР на COVID-19 был положительным. КТ органов грудной клетки: наличие свободной жидкости и воздуха в левой плевральной полости (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томограмма органов грудной клетки мужчины 23 лет без отягощенного анамнеза.

Гидроторакс (красная стрелка) слева с наличием умеренного пневмоторакса (синяя стрелка).

Выполнено дренирование левой плевральной полости в пятом межреберье по средней подмышечной линии, по дренажу одномоментно получено 1200 мл крови со сгустками (положительная проба Рувилуа—Грегуара), воздухом, с продолжающимся поступлением геморрагического отделяемого в объеме до 200 мл в течение часа, на фоне чего у больного развились явления геморрагического шока (артериальное давление 90/50 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 100 уд/мин, цианоз, число дыхательных движений 32 минуту). Интенсивная терапия в отделении реанимации, в том числе компонентами крови, позволила стабилизировать гемодинамические показатели на непродолжительный период времени. Экстренно оперирован (оперативный доступ — торакотомия). Источником активного артериального кровотечения являлась надорванная плевро-легочная спайка в области второго межреберья. Одновременно источником пневмоторакса был дефект легочной паренхимы в месте прикрепления той же спайки. Выписан из стационара на 34-е сутки после купирования ковид-ассоциированной пневмонии и ее осложнений.

Еще одним редким внутриплевральным осложнением COVID-19 является эмпиема, развившаяся у 2 (0,15%) из 1356 больных (рис. 5) — мужчин в возрасте 62 и 67 лет соответственно. Манифестация заболевания происходила на 21-е и 32-е сутки. Потребовалось комбинированное лечение: медикаментозное с хирургическим вмешательством.

Рис. 5. Эмпиема при COVID-19 (красная стрелка).

Обсуждение

Согласно доступным источникам литературы патологические изменения плевры в виде утолщения и ретракции отмечались у 56% пациентов при первичной КТ после госпитализации [3]. Изменения плевры наблюдались как на ранних стадиях (≤7 сут после появления симптомов), так и на поздних стадиях заболевания одинаково часто [4]. Наиболее наглядные изменения развиваются примерно на 10-е сутки заболевания [5]. Сращение листков плевры, наличие ее утолщения, спаек могут быть обнаружены при патологоанатомическом вскрытии [6]. Таким образом, на основании нашего исследования и данных литературы можно установить причинно-следственную связь между COVID-19 и развитием утолщения и ретракции плевры, особенно при кортикальном расположении измененных участков легочной ткани.

Любая пневмония может осложниться плевральным выпотом, частота которого среди госпитализированных больных колеблется в пределах 10—21% [7]. Плевральный выпот при бактериальной пневмонии встречается чаще, чем при вирусной [8]. Проникновение SARS-CoV-2 в паренхиму легких приводит к интенсивному воспалению, которое вызывает диффузное повреждение альвеол и эндотелия воспалительными клетками [9]. Это приводит к увеличению содержания межклеточной жидкости из-за повреждения микрососудов. Затем интерстициальная жидкость достигает плевральной полости, проходя через висцеральную плевру за счет интерстициально-плеврального градиента давления [9]. Прямая инвазия вируса, воспаление висцеральной плевры и воспалительные цитокины также увеличивают проницаемость плевральных поверхностей. Посмертные исследования выявили положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2 в плевральной жидкости, что позволяет предположить прямое вторжение вируса в плевральное пространство и потенциальный риск передачи при работе с плевральной жидкостью [10].

Плевральный выпот — относительно редкая находка у пациентов с COVID-19. Частота плеврального выпота в нашем исследовании составила 7,3% (у 99 из 1356 больных), что соответствует указанным показателям от 2 до 11% в источниках литературы [11]. Появление плеврального выпота на 2—3-й неделе заболевания со значительным поражением паренхимы легкого представляет собой более тяжелое течение с худшим прогнозом. Однако пациенты, у которых выпот развивается рано, без выраженного поражения легочной паренхимы, могут иметь хороший прогноз [12]. Необходимо подчеркнуть, что определение истинной причины плеврального выпота, вызванного SARS-CoV-2, у больных данной категории является сложной задачей, поскольку многие из этих пациентов также страдают сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые, хроническая почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и вторичные легочные инфекции, которые, как известно, вызывают плевральный выпот [13].

Развитие пневмоторакса на фоне поражения паренхимы легкого SARS-CoV-2 — нечастое, но очень грозное осложнение COVID-19 [14]. В нашем исследовании частота развития пневмоторакса составила 1,25%, незначительно превысив указанные величины, приведенные в литературе — 0,9—1,1% [15]. Серия наших наблюдений выявила высокую вероятность развития пневмоторакса у лиц старше 50 лет (83% случаев), что соответствует ранее опубликованным данным (75—85%) [14]. Почти 30% больных с развившимся пневмотораксом не подвергались инвазивной или неинвазивной ИВЛ на момент постановки диагноза, что исключает ятрогенные причины [14]. Тем не менее среди пациентов, находившихся под нашим наблюдением, пневмоторакс развивался в основном у интубированных больных — у 14 (83%) из 17. Одной из причин развития пневмоторакса, осложняющего течение COVID-19 и не связанной с пролонгированной легочной вентиляцией, могут быть сильный кашель и соответствующее повышение внутригрудного давления, что приводит к разрыву поврежденных вирусом периферических альвеол [16, 17]. SARS-CoV-2 преимущественно поражает периферическую и субплевральную паренхиму легких [18, 19].

Спонтанный гемопневмоторакс — редкое клиническое заболевание с частотой от 2,0 до 7,3%, которое возникает в основном у мужчин в возрасте от 15 до 39 лет [20]. Механизмы кровотечения при спонтанном гемопневмотораксе включают кровоизлияние из-за разрыва спаек между париетальной и висцеральной плеврой, разрыва васкуляризированных булл и разрывов врожденных аберрантных сосудов [20]. Для гемодинамически стабильных пациентов в большинстве случаев достаточно только дренирования плевральной полости [21], однако для пациентов с продолжающимся кровотечением и гемодинамической нестабильностью может потребоваться оперативное лечение с видеоторакоскопической хирургией или торакотомия [22, 23].

Сочетание острого респираторного дистресс-синдрома с развитием плеврального выпота при наличии дополнительных факторов риска, таких как длительная интубация, стояние плевральных дренажей, внутрибольничная инфекция — могут способствовать последующему развитию эмпиемы плевры. В настоящее время тактика хирургического лечения эмпиемы плевры у пациентов с COVID-19 детально не разработана из-за малого количества случаев и сводится в основном к рациональному дренированию и санации плевральной полости. Тем не менее консервативное лечение связано с более высоким риском летального исхода по сравнению с оперативными методами [24].

Заключение

В этой работе мы попытались описать часть хирургических осложнений, которые могут возникнуть при заражении SARS-CoV-2, что подчеркивает уникальность нового вируса и широкий спектр поражений и осложнений, которые могут сопровождать течение COVID-19. Локальное утолщение и ретракция плевры служит частым и ранним рентгенологическим признаком поражения плевры, указывающим на обширное поражение легочной ткани и тяжелое течение COVID-19. Вовлечение плевры при поражении паренхимы легкого SARS-CoV-2 связано с утяжелением клинического статуса и ухудшением общего прогноза. Плевральный выпот — редкое осложнение пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, развивающееся на поздних стадиях заболевания. Определение истинной причины плеврального выпота SARS-CoV-2 может быть сложной задачей при наличии сопутствующих заболеваний. Тем не менее обнаружение РНК SARS-CoV-2 в плевральной жидкости, вероятно, указывает на вторжение вируса в плевральное пространство. Наличие плеврального выпота в дополнение к обширному поражению легочной ткани, тяжелому течению заболевания, вероятно, предвещает худший исход. Пневмоторакс при COVID-19 встречается в основном у пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких. При развитии как пневмоторакса, так и гемопневмоторакса решающее значение имеют своевременная диагностика и рациональное дренирование плевральной полости; в ряде случаев может потребоваться хирургическое вмешательство, к которому следует относиться как к самостоятельному фактору, ухудшающему прогноз. Кроме того, вероятно развитие такого редкого осложнения, как эмпиема плевры на фоне пневмонии COVID-19. Несмотря на грозность и потенциальную опасность большинства описанных осложнений, добиться хороших клинических исходов можно, используя раннюю и активную диагностику в сочетании с медикаментозным и хирургическим лечением. Хирургические вмешательства при наличии пневмоторакса, плеврального выпота опасны, в том числе для медицинского персонала за счет контакта с аэрозолем SARS-CoV-2, однако степень риска передачи заболевания этим путем не определена.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.Ш. Салимов, И.В. Глушков, А.А. Воробьев

Сбор и обработка материала — Д.Ш. Салимов, И.В. Глушков

Статистическая обработка — П.Е. Крайнюков

Написание текста — И.В. Глушков, А.А. Воробьев

Редактирование — Д.Ш. Салимов, А.А. Воробьев

Participation of authors:

Concept and design of the study — D.Sh. Salimov, I.V. Glushkov, A.A. Vorobyev

Data collection and processing — D.Sh. Salimov, I.V. Glushkov

Statistical processing of the data — P.E. Kraynukov

Text writing — I.V. Glushkov, A.A. Vorobyev

Editing — D.Sh. Salimov, A.A. Vorobyev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.