Сухинин А.А.

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Терещенко О.А.

Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар

Еремеева Л.Ф.

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия

Шахрай Ю.И.

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия

Хирургическая коррекция развившегося тромбоза диализного доступа

Авторы:

Сухинин А.А., Терещенко О.А., Еремеева Л.Ф., Шахрай Ю.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2333

Загрузок: 47


Как цитировать:

Сухинин А.А., Терещенко О.А., Еремеева Л.Ф., Шахрай Ю.И. Хирургическая коррекция развившегося тромбоза диализного доступа. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2018;2(1):14‑18.
Sukhinin AA, Tereshchenko OA, Eremeeva LF, Shakhrai YuI. Surgical correction of developed dialysis access thrombosis. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2018;2(1):14‑18. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/operhirurg20182114-18

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ус­пеш­ное ле­че­ние прок­си­маль­но­го тром­бо­за глу­бо­ких вен ниж­них ко­неч­нос­тей на фо­не син­дро­ма Мея-Тер­не­ра эн­до­вас­ку­ляр­ны­ми тех­но­ло­ги­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):99-105
Ре­ко­мен­да­ции по ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой бо­лез­нью по­чек, нуж­да­ющих­ся в ге­мо­ди­али­зе (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(6):62-73
Ана­лиз фак­то­ров рис­ка, ас­со­ци­иро­ван­ных с ише­ми­чес­ким ин­суль­том на фо­не Ph-не­га­тив­ных ми­елоп­ро­ли­фе­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ний. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(1):50-56
Ос­трое пов­реж­де­ние по­чек во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти с бла­гоп­ри­ят­ным аку­шер­ским и неф­ро­ло­ги­чес­ким ис­хо­дом. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2025;(1):65-70
Вза­имос­вязь по­ка­за­те­лей ме­та­бо­ли­чес­кой ак­тив­нос­ти ки­шеч­ной мик­ро­би­оты с па­ра­мет­ра­ми су­точ­но­го про­фи­ля ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния у боль­ных на прог­рам­мном ге­мо­ди­али­зе. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(3):96-102
Про­филь ко­рот­ко­це­по­чеч­ных жир­ных кис­лот у боль­ных на прог­рам­мном ге­мо­ди­али­зе. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2025;(1):47-54
Роль эн­до­те­лия и оп­ре­де­лен­ных па­ра­мет­ров ге­мос­та­за в раз­ви­тии тром­бо­ти­чес­ких ос­лож­не­ний в эн­до­вас­ку­ляр­ной хи­рур­гии ко­ро­нар­ных ар­те­рий. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(6):89-97
Труд­нос­ти диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ки ле­гоч­ной дис­се­ми­на­ции. Рес­пи­ра­тор­ная ме­ди­ци­на. 2025;(2):79-82

Диализный доступ является своеобразным фундаментом адекватной терапии, замещающей функцию почек («заместительной почечной терапии» — ЗПТ). Из осложнений, связанных с доступом и требующих неотложного хирургического вмешательства, большую опасность представляют тромбозы и их рецидивы [1]. В России в структуре оперативной активности хирургической службы обеспечения программного гемодиализа (ПГД) за 2011 г., из 7936 операций 40,2% были повторными или реконструктивными, а частота тромбозов, включая повторные, составила 10,3% [2]. Более чем в 80% случаев применительно к артериовенозной фистуле (АВФ) тромбоз ассоциирован с наличием от одного до нескольких участков эндотелиальной и фибромускулярной гиперплазии в артериализированной вене — гемодинамически значимого стеноза (сокращение диаметра сосуда более чем на 50%), а в 80% случаев — в юкстаанастомозном сегменте [3]. В синтетическом сосудистом протезе (ССП) локализация патологического участка более чем в 80% случаев непосредственно за «эфферентным» анастомозом. По мнению ряда исследователей, развитие гиперплазии является «типовым патологическим процессом», в основе которого лежат гемодинамический стресс вследствие ориентации венозного реактивного потока и проявление гиперреакции на интраоперационное повреждение вены [4, 5]. Дополнительным стимулом развития гиперплазии эндотелия служит воздействие на стенку сосуда фактора роста тромбоцитов, высвобождающегося при каждой пункции вены, изменения свойств белков плазмы при контакте с мембраной диализатора в ходе процедуры гемодиализа и различных цитокиновых реакций хронического воспаления [6, 7]. Взаимосвязь гемодинамически-значимого стеноза и развития тромботических осложнений диализного доступа, а также исхода хирургической коррекции придает ранней диагностике этого осложнения чрезвычайно важное значение. Так как вмешательство выполняется в порядке подготовки к очередному гемодиализу, объем хирургического пособия прямо влияет на возможность и сроки включения реконструированного диализного доступа в процедуру. Позволяет приблизиться к 100% успеху в анатомическом, клиническом и гемодинамическом аспектах реабилитации АВФ и ССП.

В ходе работы проведен ретроспективный анализ результатов хирургического пособия 60 пациентам, находящимся на ЗПТ методом ПГД, при развитии тромбоза диализного доступа (АВФ, ССП).

Пациенты распределены по группам в зависимости от локализации и типа сосудистого доступа. В 1-ю группу вошел 21 пациент с тромбозом дистальной АВФ, во 2-ю группу — 7 пациентов с тромбозом проксимальной АВФ, в 3-ю группу — 32 больных с тромбозом ССП в качестве доступа для гемодиализа.

Варианты хирургического пособия, выполненные пациентам при развитии тромбоза диализного доступа, включали хирургическую тромбэктомию, проксимальный реанастомоз, мостовидную пластику.

1. Хирургическая тромбэктомия — это хирургический доступ к артерилизированной вене путем поперечного или косого разреза над ней на 2—3 см проксимальнее анастомоза с артерией в случае антеградной АВФ (дистальной или проксимальной) или дистальнее при ретроградной. Извлечение тромботических масс осуществляется посредством применения баллонного катетера Fogarty № 6 с оценкой эффективности хирургического вмешательства по ретроградному кровотоку. При уверенности в извлечении всего тромба приступают к гидробужированию артерилизированных крупных вен с использованием венозного катетера диаметром 1,4 мм и шприца с гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале пережимают более проксимальную вену АВФ или «эфферентную» вену ССП и позволяют раствору свободно истекать из венотомического (или ССП) разреза для предупреждения миграции фрагментов тромба. Изливающийся слегка окрашенный венозной кровью или прозрачный раствор, без фрагментированных тромботических масс позволяет выполнить пробу с оценкой сопротивления при введении гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида без пережатия. Затем после наложения сосудистой клипсы приступают к тромбэктомии из дистального «артериального» или «афферентного» отделов с проведением баллонного катетера Fogarty № 6 в приносящую (ие) артерию (и). Данный объем хирургического пособия был выполнен 40 (66,7%) пациентам.

2. Проксимальный реанастомоз — метод осуществляемый при диагностировании стеноза в области анастомоза и (или) юкстаанастомозной области артерилизированной вены после удаления тромботических масс посредством применения баллонного катетера Fogarty. Формируется по типу конец вены в конец артерии или конец вены в бок артерии при дистальной антеградной АВФ и сохранении сосудистого резерва. При «Y»-ходе артерилизированной вены формирование анастомоза между a. brachialis и одной из вен локтевой области с созданием ретроантеградной АВФ. Данный объем хирургического пособия был выполнен 13 (21,7%) пациентам.

3. Диагностирование гемодинамически значимого стенотического процесса доступа для гемодиализа в области «эфферентного» анастомоза ССП и (или) артериализированной вены требовало расширения объема хирургического вмешательства с иссечением локального участка стеноза при возможности достаточной мобилизации сосудов либо имплантации отрезка (мостовидная пластика) ССП с более проксимально расположенным участком вены, пригодным для использования. Данный объем хирургического пособия выполнен 7 (11,7%) пациентам.

В ходе хирургического вмешательства для оценки его эффективности проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудистого доступа (включающего исследование методом дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием кровотока) (ультразвуковой сканер Mindrey-5, Китай) у 60 (100%) пациентов. Характеристика гемодинамики: высокая скорость с низким сопротивлением и высоким диастолическим потоком расценивалась как отсутствие гемодинамически значимой анатомической патологии диализного доступа. Показатель объемного кровотока доступа измерялся в 5 см и более от анастомоза с внутрисосудистым углом 60°. Для определения средней скорости исследовали 3 сердечные волны с дальнейшим измерением внутреннего свободного просвета сосуда и вычислением показателя. Определяли фактический кровоток путем измерения систолической пиковой скорости в 2 см проксимально в артерии от анастомоза и в анастомозе, с дальнейшим расчетом градиента отношения пиковой скорости в анастомозе к пиковой скорости в артерии в автоматическом режиме. Градиент, равный 3 и более, расценивали как гемодинамически значимый стеноз анастомоза. Наличие участка сужения с площадью свободного просвета сосуда в 2 раза меньше чем в точке, находящейся в 2 см дистальнее, также расценивали как гемодинамически значимый стеноз (диаметр сужения 50% и более). В этих же областях также определяли градиент.

Определение гемодинамически значимого стеноза диализного доступа феноменологически по формуле предложенной нами [8]:

DF=31,567+0,071·С1+0,599·С2–0,772·С3–0,284·С4–0,057·С5+0,875·С6+0,326·С7+0,152·С8–0,302·С9+0,005·С10,

где С1 — эффективный объем замещения (Effective Convective Volume — L/HDF), С2 — индекс безжировой ткани (Lean Tissue Index — LTI, кг/м2), С3 — отношение ультрафильтрации к сухой массе (UF/Dry Body Weight, %), С4 — ЧСС после ПГД (HR Post, п/мин), С5 — объем крови, прошедший через диализатор (Qb, мл/мин), С6 — общий холестерин (Total Choles, ммоль/л), С7 — альбумин (Alb, г/л), С8 — β2-микроглобулин (β2-microglobulin, мг/л), С9 — процент очищения от мочевины (Urea reduction rate, %), С10 — ферритин (Ferritin, мкг/л).

Данные о числе пациентов с развившимися тромботическими осложнениями доступа для гемодиализа в зависимости от его локализации и типа представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных с тромботическими осложнениями доступа для гемодиализа в зависимости от локализации и типа

Можно отметить, что риск развития тромботических осложнений при использовании ССП в качестве доступа для гемодиализа существенно выше всех остальных и составляет 60,39% от общего числа доступов данного вида, наименьшая же частота развития осложнений отмечена в группе пациентов, имеющих в качестве доступа АВФ с проксимальным расположением анастомоза.

При выполнении тромбэктомии хирургический доступ к артерилизированной вене сам является «диагностическим», так как выполняется в юкстаанастомозной области — наиболее частом сегменте локализации гемодинамически значимого стеноза. Определенные трудности представляет коллатеральный тип строения дренирующих вен, а также наличие аневризматических расширений за счет их различного диаметра, меняющего клиническую картину. Данные интраоперационного УЗИ-доступа позволяют определить наличие стенотических участков при восстановлении кровотока и корректировать объем хирургического пособия.

В табл. 2 представлен

Таблица 2. Распределение и вид выполненных оперативных пособий при развитии тромботических осложнений доступа для гемодиализа в зависимости от локализации и типа
объем выполненных оперативных пособий в зависимости от локализации и типа диализного доступа.

Из представленных данных следует, что хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty 6 Fr была эффективна у 40 пациентов, причем пациенты с ССП в виде диализного доступа составили большинство. Еще у 20 пациентов потребовалось расширение оперативного пособия. Диагностирование гемдинамически значимого стенотического процесса в области артериовенозного анастомоза АВФ и (или) юкстаанастомозной области артериализированной вены являлись показанием к расширению оперативного пособия до проксимального реанастомоза или иссечения стенозированного участка вены или имплантация ССП в обход. Критерии диагностики: наличие препятствия для баллонного катетера Fogarty № 6; неудовлетворительный ретроградный кровоток; наличие сопротивления при введении гепаринизированного изотонического раствора хлорида натрия; обнаружение участков гиперплазии по данным интраоперационного УЗИ после восстановления кровотока и положительное значение DF (определенное до операции). Оперативное пособие в объеме проксимального реанастомоза позволило достичь успеха у 30 пациентов. Положительный исход при иссечении стенозированного участка вены или имплантации ССП в обход получен у 7 пациентов.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения у 20 пациентов. Данные о характере и частоте ранних осложнений после реабилитирующих операций диализного доступа представлены в табл. 3.

Таблица 3. Характер ранних осложнений после реабилитирующих операций при развитии тромботических осложнений диализного доступа в зависимости от их вида

Наибольшее количество осложнений, приведших к неудовлетворительной реабилитации диализного доступа в результате оперативного пособия, наблюдалось при хирургической тромбэктомии баллонным катетером Fogarty, являющегося наиболее распространенным оперативным методом (66,6% от всех вмешательств по поводу тромбоза). Повторный тромбоз в течение 3 дней развился в 4 случаях.

В 14 случаях по причине отсутствия гемодинамического успеха (объемная скорость кровотока до 300 мл/мин) представляющего собой недостижение предписываемых гемодинамических требований при проведении ЗПТ методом ПГД, выполнены повторные корригирующие операции. Из них у 4 пациентов с ССП в качестве диализного доступа на предплечье при УЗИ диагностирован сохраняющийся 30% стеноз в области эфферентного анастомоза, но кровоток не превышал 300 мл/мин, а также имелось феноменологически положительное значение DF. У 5 пациентов с нативными АВФ (4 с дистальной и 2 с проксимальной локализацией АВФ) при сохраняющемся низком кровотоке, в отсутствие признаков гемодинамически значимого стеноза в ходе оперативного пособия, отрицательном значении DF была выполнена имплантация линейного ССП от артерии проксимально. У всех пациентов в результате повторных корригирующих операций удалось достигнуть анатомического, процедурного и гемодинамического успеха.

В 2 случаях (3,2%) оперативных вмешательств (в 1 — при проксимальном реанастомозе с имплантацией ССП в обход стенозированного участка АВФ и в 1 — при имплантации участка ССП при стенозе «эфферентной» вены ССП) наблюдались осложнения в виде образования гематомы. Оба случая развития осложнения не были связаны с ранней пункцией (пункции выполнены через 1 и 2 дня после оперативного пособия), а вероятно, обусловлены нарушением гемостаза у пациентов в виде тромбоцитопении и гемодинамикой со склонностью к гипертензии на фоне гипотензивной терапии. Успех был достигнут с помощью комплексной консервативной местной терапии.

Хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty как самостоятельный метод эффективна в отсутствие гемодинамически значимого стенотического процесса — отрицательном значении DF, определенном феноменологическим методом.

При положительном значении DF, свидетельствующем о гемодинамически значимом стенозе, эффективными являются проксимальный реанастомоз; иссечение стенозированного участка вены или мостовидная пластика.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сухинин Андрей Анатольевич — декан лечебного факультета, к.м.н., доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Еремеева Любовь Филипповна — гл. врач ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань»; д.м.н., асс. каф. анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломной подготовки врачей ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Терещенко Олег Анатольевич — д.м.н., асс. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Контактная информация:

Шахрай Юрий Иванович — врач-хирург хирургического отд., ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», аспирант каф. оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар; e-mail: y.shakhray@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.