Хирургическая коррекция развившегося тромбоза диализного доступа

Диализный доступ является своеобразным фундаментом адекватной терапии, замещающей функцию почек («заместительной почечной терапии» — ЗПТ). Из осложнений, связанных с доступом и требующих неотложного хирургического вмешательства, большую опасность представляют тромбозы и их рецидивы [1]. В России в структуре оперативной активности хирургической службы обеспечения программного гемодиализа (ПГД) за 2011 г., из 7936 операций 40,2% были повторными или реконструктивными, а частота тромбозов, включая повторные, составила 10,3% [2]. Более чем в 80% случаев применительно к артериовенозной фистуле (АВФ) тромбоз ассоциирован с наличием от одного до нескольких участков эндотелиальной и фибромускулярной гиперплазии в артериализированной вене — гемодинамически значимого стеноза (сокращение диаметра сосуда более чем на 50%), а в 80% случаев — в юкстаанастомозном сегменте [3]. В синтетическом сосудистом протезе (ССП) локализация патологического участка более чем в 80% случаев непосредственно за «эфферентным» анастомозом. По мнению ряда исследователей, развитие гиперплазии является «типовым патологическим процессом», в основе которого лежат гемодинамический стресс вследствие ориентации венозного реактивного потока и проявление гиперреакции на интраоперационное повреждение вены [4, 5]. Дополнительным стимулом развития гиперплазии эндотелия служит воздействие на стенку сосуда фактора роста тромбоцитов, высвобождающегося при каждой пункции вены, изменения свойств белков плазмы при контакте с мембраной диализатора в ходе процедуры гемодиализа и различных цитокиновых реакций хронического воспаления [6, 7]. Взаимосвязь гемодинамически-значимого стеноза и развития тромботических осложнений диализного доступа, а также исхода хирургической коррекции придает ранней диагностике этого осложнения чрезвычайно важное значение. Так как вмешательство выполняется в порядке подготовки к очередному гемодиализу, объем хирургического пособия прямо влияет на возможность и сроки включения реконструированного диализного доступа в процедуру. Позволяет приблизиться к 100% успеху в анатомическом, клиническом и гемодинамическом аспектах реабилитации АВФ и ССП.

В ходе работы проведен ретроспективный анализ результатов хирургического пособия 60 пациентам, находящимся на ЗПТ методом ПГД, при развитии тромбоза диализного доступа (АВФ, ССП).

Пациенты распределены по группам в зависимости от локализации и типа сосудистого доступа. В 1-ю группу вошел 21 пациент с тромбозом дистальной АВФ, во 2-ю группу — 7 пациентов с тромбозом проксимальной АВФ, в 3-ю группу — 32 больных с тромбозом ССП в качестве доступа для гемодиализа.

Варианты хирургического пособия, выполненные пациентам при развитии тромбоза диализного доступа, включали хирургическую тромбэктомию, проксимальный реанастомоз, мостовидную пластику.

1. Хирургическая тромбэктомия — это хирургический доступ к артерилизированной вене путем поперечного или косого разреза над ней на 2—3 см проксимальнее анастомоза с артерией в случае антеградной АВФ (дистальной или проксимальной) или дистальнее при ретроградной. Извлечение тромботических масс осуществляется посредством применения баллонного катетера Fogarty № 6 с оценкой эффективности хирургического вмешательства по ретроградному кровотоку. При уверенности в извлечении всего тромба приступают к гидробужированию артерилизированных крупных вен с использованием венозного катетера диаметром 1,4 мм и шприца с гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале пережимают более проксимальную вену АВФ или «эфферентную» вену ССП и позволяют раствору свободно истекать из венотомического (или ССП) разреза для предупреждения миграции фрагментов тромба. Изливающийся слегка окрашенный венозной кровью или прозрачный раствор, без фрагментированных тромботических масс позволяет выполнить пробу с оценкой сопротивления при введении гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида без пережатия. Затем после наложения сосудистой клипсы приступают к тромбэктомии из дистального «артериального» или «афферентного» отделов с проведением баллонного катетера Fogarty № 6 в приносящую (ие) артерию (и). Данный объем хирургического пособия был выполнен 40 (66,7%) пациентам.

2. Проксимальный реанастомоз — метод осуществляемый при диагностировании стеноза в области анастомоза и (или) юкстаанастомозной области артерилизированной вены после удаления тромботических масс посредством применения баллонного катетера Fogarty. Формируется по типу конец вены в конец артерии или конец вены в бок артерии при дистальной антеградной АВФ и сохранении сосудистого резерва. При «Y»-ходе артерилизированной вены формирование анастомоза между a. brachialis и одной из вен локтевой области с созданием ретроантеградной АВФ. Данный объем хирургического пособия был выполнен 13 (21,7%) пациентам.

3. Диагностирование гемодинамически значимого стенотического процесса доступа для гемодиализа в области «эфферентного» анастомоза ССП и (или) артериализированной вены требовало расширения объема хирургического вмешательства с иссечением локального участка стеноза при возможности достаточной мобилизации сосудов либо имплантации отрезка (мостовидная пластика) ССП с более проксимально расположенным участком вены, пригодным для использования. Данный объем хирургического пособия выполнен 7 (11,7%) пациентам.

В ходе хирургического вмешательства для оценки его эффективности проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудистого доступа (включающего исследование методом дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием кровотока) (ультразвуковой сканер Mindrey-5, Китай) у 60 (100%) пациентов. Характеристика гемодинамики: высокая скорость с низким сопротивлением и высоким диастолическим потоком расценивалась как отсутствие гемодинамически значимой анатомической патологии диализного доступа. Показатель объемного кровотока доступа измерялся в 5 см и более от анастомоза с внутрисосудистым углом 60°. Для определения средней скорости исследовали 3 сердечные волны с дальнейшим измерением внутреннего свободного просвета сосуда и вычислением показателя. Определяли фактический кровоток путем измерения систолической пиковой скорости в 2 см проксимально в артерии от анастомоза и в анастомозе, с дальнейшим расчетом градиента отношения пиковой скорости в анастомозе к пиковой скорости в артерии в автоматическом режиме. Градиент, равный 3 и более, расценивали как гемодинамически значимый стеноз анастомоза. Наличие участка сужения с площадью свободного просвета сосуда в 2 раза меньше чем в точке, находящейся в 2 см дистальнее, также расценивали как гемодинамически значимый стеноз (диаметр сужения 50% и более). В этих же областях также определяли градиент.

Определение гемодинамически значимого стеноза диализного доступа феноменологически по формуле предложенной нами [8]:

DF=31,567+0,071·С₁+0,599·С₂–0,772·С₃–0,284·С₄–0,057·С₅+0,875·С₆+0,326·С₇+0,152·С₈–0,302·С₉+0,005·С₁₀,

где С₁ — эффективный объем замещения (Effective Convective Volume — L/HDF), С₂ — индекс безжировой ткани (Lean Tissue Index — LTI, кг/м²), С₃ — отношение ультрафильтрации к сухой массе (UF/Dry Body Weight, %), С₄ — ЧСС после ПГД (HR Post, п/мин), С₅ — объем крови, прошедший через диализатор (Qb, мл/мин), С₆ — общий холестерин (Total Choles, ммоль/л), С₇ — альбумин (Alb, г/л), С₈ — β₂-микроглобулин (β₂-microglobulin, мг/л), С₉ — процент очищения от мочевины (Urea reduction rate, %), С₁₀ — ферритин (Ferritin, мкг/л).

Данные о числе пациентов с развившимися тромботическими осложнениями доступа для гемодиализа в зависимости от его локализации и типа представлены в табл. 1.

Можно отметить, что риск развития тромботических осложнений при использовании ССП в качестве доступа для гемодиализа существенно выше всех остальных и составляет 60,39% от общего числа доступов данного вида, наименьшая же частота развития осложнений отмечена в группе пациентов, имеющих в качестве доступа АВФ с проксимальным расположением анастомоза.

При выполнении тромбэктомии хирургический доступ к артерилизированной вене сам является «диагностическим», так как выполняется в юкстаанастомозной области — наиболее частом сегменте локализации гемодинамически значимого стеноза. Определенные трудности представляет коллатеральный тип строения дренирующих вен, а также наличие аневризматических расширений за счет их различного диаметра, меняющего клиническую картину. Данные интраоперационного УЗИ-доступа позволяют определить наличие стенотических участков при восстановлении кровотока и корректировать объем хирургического пособия.

В табл. 2 представлен

Из представленных данных следует, что хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty 6 Fr была эффективна у 40 пациентов, причем пациенты с ССП в виде диализного доступа составили большинство. Еще у 20 пациентов потребовалось расширение оперативного пособия. Диагностирование гемдинамически значимого стенотического процесса в области артериовенозного анастомоза АВФ и (или) юкстаанастомозной области артериализированной вены являлись показанием к расширению оперативного пособия до проксимального реанастомоза или иссечения стенозированного участка вены или имплантация ССП в обход. Критерии диагностики: наличие препятствия для баллонного катетера Fogarty № 6; неудовлетворительный ретроградный кровоток; наличие сопротивления при введении гепаринизированного изотонического раствора хлорида натрия; обнаружение участков гиперплазии по данным интраоперационного УЗИ после восстановления кровотока и положительное значение DF (определенное до операции). Оперативное пособие в объеме проксимального реанастомоза позволило достичь успеха у 30 пациентов. Положительный исход при иссечении стенозированного участка вены или имплантации ССП в обход получен у 7 пациентов.

В раннем послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения у 20 пациентов. Данные о характере и частоте ранних осложнений после реабилитирующих операций диализного доступа представлены в табл. 3.

Наибольшее количество осложнений, приведших к неудовлетворительной реабилитации диализного доступа в результате оперативного пособия, наблюдалось при хирургической тромбэктомии баллонным катетером Fogarty, являющегося наиболее распространенным оперативным методом (66,6% от всех вмешательств по поводу тромбоза). Повторный тромбоз в течение 3 дней развился в 4 случаях.

В 14 случаях по причине отсутствия гемодинамического успеха (объемная скорость кровотока до 300 мл/мин) представляющего собой недостижение предписываемых гемодинамических требований при проведении ЗПТ методом ПГД, выполнены повторные корригирующие операции. Из них у 4 пациентов с ССП в качестве диализного доступа на предплечье при УЗИ диагностирован сохраняющийся 30% стеноз в области эфферентного анастомоза, но кровоток не превышал 300 мл/мин, а также имелось феноменологически положительное значение DF. У 5 пациентов с нативными АВФ (4 с дистальной и 2 с проксимальной локализацией АВФ) при сохраняющемся низком кровотоке, в отсутствие признаков гемодинамически значимого стеноза в ходе оперативного пособия, отрицательном значении DF была выполнена имплантация линейного ССП от артерии проксимально. У всех пациентов в результате повторных корригирующих операций удалось достигнуть анатомического, процедурного и гемодинамического успеха.

В 2 случаях (3,2%) оперативных вмешательств (в 1 — при проксимальном реанастомозе с имплантацией ССП в обход стенозированного участка АВФ и в 1 — при имплантации участка ССП при стенозе «эфферентной» вены ССП) наблюдались осложнения в виде образования гематомы. Оба случая развития осложнения не были связаны с ранней пункцией (пункции выполнены через 1 и 2 дня после оперативного пособия), а вероятно, обусловлены нарушением гемостаза у пациентов в виде тромбоцитопении и гемодинамикой со склонностью к гипертензии на фоне гипотензивной терапии. Успех был достигнут с помощью комплексной консервативной местной терапии.

Хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty как самостоятельный метод эффективна в отсутствие гемодинамически значимого стенотического процесса — отрицательном значении DF, определенном феноменологическим методом.

При положительном значении DF, свидетельствующем о гемодинамически значимом стенозе, эффективными являются проксимальный реанастомоз; иссечение стенозированного участка вены или мостовидная пластика.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сухинин Андрей Анатольевич — декан лечебного факультета, к.м.н., доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Еремеева Любовь Филипповна — гл. врач ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань»; д.м.н., асс. каф. анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломной подготовки врачей ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Терещенко Олег Анатольевич — д.м.н., асс. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Контактная информация:

Шахрай Юрий Иванович — врач-хирург хирургического отд., ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», аспирант каф. оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар; e-mail: y.shakhray@mail.ru