Известно, что локальный, или локорегиональный рецидив развивается примерно у 35% пациентов с местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого после ранее проведенной химиолучевой терапии [1]. Доказано, что использование активной тактики лечения, т.е проведение повторного курса лучевой терапии (ЛТ) у данной группы пациентов позволяет достичь стабилизации опухолевого процесса и увеличить продолжительность жизни по сравнению с группой пациентов, которым повторное лучевое лечение не проводили [2, 3].
Перед принятием решения о повторном курсе лучевой терапии необходимо оценить факторы прогноза:
— общее состояние пациента;
— локализацию и размер рецидива;
— объем облучения;
— интервал между курсами;
— BED первого и повторного курсов.
На сегодняшний день не проведены клинические исследования I—II уровня доказательности, вследствие чего отсутствуют рекомендации для проведения повторной ЛТ при рецидивах рака легкого. Однако в зарубежной литературе имеются результаты исследований, в которых проводилось изучение эффективности различных режимов и методов ЛТ при рецидивах рака легкого [4—7]. Некоторые исследования представлены в таблице.
Примечание. РОД — разовая очаговая доза, СОД — суммарная очаговая доза, 3DRT — конформная лучевая терапия, SBRT — стереотаксическая лучевая терапия, n — число пациентов.
Как видно из представленных данных таблицы, проведение повторного курса конформной ЛТ в стандартном режиме фракционирования до СОД 50 Гр удовлетворительно переносится пациентами и позволяет увеличить продолжительность жизни по сравнению с группой пациентов, которым повторный курс лучевого лечения не проводился.
Применение SBRT для лечения рецидивов рака легкого имеет ограничения, связанные с локализацией рецидива в области средостения и близкорасположенными органами риска, что не позволяет подводить высокие РОД и СОД [14, 15].
Приоритетным направлением в лечении рецидивов рака легкого являются разработка и внедрение протоколов протонной ЛТ, при которой главным преимуществом является высокая точность подведения дозы излучения [16, 17].
С учетом имеющихся данных приводим собственный опыт повторного облучения при рецидиве рака легкого.
Клинический случай. Пациент К., 1949 года рождения, диагноз: центральный рак правого легкого cT2N2M0, плоскоклеточный вариант, лучевая терапия в августе 2013 г. (РОД 2 Гр, СОД 66 Гр), 6 циклов ПХТ, рецидив в мае 2015 г., лучевая терапия (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр).
Компьютерная томограмма органов грудной клетки до лечения представлена на рис. 1.
Результат дозиметрического планирования 3D-кон-формной ЛТ представлен на рис. 2.
На рис. 3 представлена спиральная компьютерная томограмма органов грудной клетки, на которой отмечен локальный рецидив в области корня правого легкого.
При планировании повторного курса конформной ЛТ пользовались рекомендациями группы QUANTEC для учета лучевой нагрузки на органы риска: объем здоровой легочной ткани, облученной дозой 20 Гр, не превышал 30% (V 20 Гр<30%). Не рекомендуется, чтобы средняя доза, которая может быть подведена к перикарду, превышала 26 Гр (D средняя <26 Гр), а объем миокарда, на который можно подводить дозу 25 Гр, должен быть менее 10% (V 25 Гр <10%). Максимальная доза воздействия на сегмент спинного мозга 50 Гр (D максимальная <50 Гр), средняя доза, определенная для пищевода, менее 34 Гр (D средняя <34 Гр) [18].
Интервал между курсами ЛТ составил 2 года. На рис. 4 представлен результат повторного 3D-дозиметрического планирования.
Лечение пациент перенес удовлетворительно, без перерыва. Наблюдалась токсичность: эзофагит 2-й степени (RTOG). На рис. 5 представлена компьютерная томограмма органов грудной клетки, выполненная через 2 мес после окончания ЛТ, без признаков острой лучевой токсичности.
В процессе динамического наблюдения, по данным спиральной компьютерной томограммы костей черепа от 03.06.15, выявлен метастаз в правой теменной кости. Проводилась консервативная терапия, паллиативный курс конвенциональной ЛТ на область метастаза в правую теменную кость (РОД 3 Гр, СОД 30 Гр).
На рис. 6 представлена компьютерная томограмма органов грудной клетки, выполненная через 1 год и 10 мес после окончания повторного курса ЛТ, с признаками постлучевого фиброза в области полей облучения.
Период наблюдения составил 2 года. Пациент умер от дальнейшего отдаленного прогрессирования основного заболевания — увеличения количества метастазов в костях и головном мозге.
Заключение
Повторный курс лучевой терапии может быть рекомендован больным, у которых диагностирован локорегиональный рецидив после химиолучевого лечения, только после детальной оценки факторов прогноза, таких как общее состояние по шкале Карновского не менее 70%, интервал между курсами лучевой терапии не менее 6 мес, планируемый объем мишени повторного курса менее 200 см3.
Для определения показаний и противопоказаний к назначению повторного курса лучевой терапии необходимо дальнейшее изучение эффективности и переносимости данного вида лечения с включением в обследуемые группы большего числа пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.