Восьмилетнее наблюдение больной после сегментарной резекции двенадцатиперстной кишки по поводу рака

Рак двенадцатиперстной кишки — редкое заболевание, частота которого составляет не более 0,5% от всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта, встречается одинаково часто и у мужчин, и у женщин старше 50 лет. В настоящее время этиологические причины, вызывающие образование опухоли в двенадцатиперстной кишке, остаются до конца не изученными. Поэтому следует говорить о возможных факторах риска, которые так или иначе влияют на опухолевый процесс: вилезные аденомы двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, длительное воздействие канцерогенных веществ (бензидин, В-нафтиамин, халантрен, нитрозимин и др.). Чаще всего опухоль располагается в нисходящем отделе, в околососочковой области. Рак этой локализации (периампулярный, перипапиллярный) составляет 75% злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки. По всей вероятности, часть этих опухолей исходит из эпителия слизистой оболочки общего желчного протока или поджелудочной железы. Рак верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, так называемый супрапапиллярный рак, составляет около 16% наблюдений. Реже всего (9% случаев) рак располагается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (инфрапапиллярный или прееюнальный рак) [1]. Рак двенадцатиперстной кишки отличается незначительной склонностью к метастазированию, которое обычно ограничивается регионарными лимфатическими узлами в области головки поджелудочной железы, ворот печени. Наблюдаются эти метастазы приблизительно у 15—20% больных. Гематогенные метастазы и генерализация рака по брюшине наблюдаются при раке двенадцатиперстной кишки крайне редко [2].

Клиническое наблюдение

Больная Е., 59 лет, поступила в абдоминальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена 12.01.11. В течение года беспокоили жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, тошноту. При ЭГДС выявлена опухоль двенадцатиперстной кишки. Госпитализирована для обследования и решения вопроса о тактике лечения. По данным гастродуоденоскопии и эндосонографии луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, фатеров сосочек не изменен, с активным поступлением желчи. На 3—4 см дистальнее БДС отмечается полуциркулярная опухолевая инфильтрация стенки кишки с плоским поверхностным изъязвлением размером не менее 4×5 см. При ЭУЗИ определяется утолщение стенки кишки максимально до 6 мм гипоэхогенной структуры, слои стенки в этой области не прослеживаются, наружный контур ровный, ригидный. Признаков вовлечения поджелудочной железы не выявлено. В непосредственной близости от кишки определяется единичный узел средней эхогенности овальной формы размером 10×6 мм. По данным УЗИ брюшной полости в проекции нисходящей и нижней горизонтальной ветви определяется инфильтрация стенок двенадцатиперстной кишки без четких признаков опухолевых образований. Поджелудочная железа уплотнена, отечна (головка и тело), несколько увеличена, незначительно гетерогенная, пониженной эхогенности (изменения по типу панкреатита). Парааортальные и паракавальные лимфатические узлы не увеличены. При КТ-исследовании в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки отмечается полуциркулярное утолщение стенки размером до 20 мм, накапливающее контрастный препарат, протяженностью около 5 см. Убедительных данных, подтверждающих признаки местного распространения, не выявлено. После пересмотра биоптата диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома. Тактика лечения обсуждена на консилиуме с участием химио- и радиотерапевтов. Решено выполнить панкреатодуоденальную резекцию, а при возможности интраоперационно рассмотреть вопрос о редукции объема.

Операция 20.01.11: cегментарная резекция двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденоеюно- и гастроэнтероанастомоза по Ру.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена J-образная лапаротомия. При ревизии выпота диссеминации метастазов в печени не выявлено. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Пальпаторно в нисходящем отделе с распространением на нижнегоризонтальную ветвь определяется опухоль протяженностью до 5 см (рис. 1).

Рис. 1. Мобилизация двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального изгиба.

Проксимальный полюс опухоли на 1—2 см дистальнее нижнего края головки поджелудочной железы (на уровне крючковидного отростка). Опухоль не выходит за пределы стенки кишки. Регионарные лимфатические узлы пальпаторно не изменены. Проведен интраоперационный консилиум, решено попытаться выполнить сегментарную резекцию двенадцатиперстной кишки со срочным морфологическим исследованием. Продолжена мобилизация двенадцатиперстной кишки с пристеночной перевязкой ветвей панкреатодуоденальной артерии. Мобилизован крючковидный отросток, рассечена связка Трейтца. После завершения этапа обратимой мобилизации препарата выполнена поперечная дуоденотомия на 1,5 см проксимальнее верхнего края опухоли по латеральной стенке. Визуализирован фатеров сосок. Под контролем зрения двенадцатиперстная кишка пересечена на 2 см дистальнее устья БДС. Тощая кишка пересечена аппаратом TLC-75 на 5 см дистальнее нижнего полюса опухоли. Препарат удален. Желудок пересечен на уровне антрального отдела (рис. 2).

Выполнено срочное морфологическое исследование удаленного препарата. Умеренно-дифференцированная аденокарцинома тонкой кишки с изьязвлением, наличием сосудистой инвазии, воспалительной инфильтрацией по периферии опухоли. Определяется участок прорастания опухолью всех слоев стенки кишки с очагом начала инвазии в прилежащем небольшом фрагменте клетчатки. В краях резекции кишки опухолевого роста не выявлено. В большом сальнике очаги фиброза с реактивными изменениями мезотелия без опухолевого роста. Результат планового гистологического исследования не имел отличий от срочного (рис. 3).

Рис. 3. Умеренно-дифференцированная аденокарцинома тонкой кишки. Рис. 3. Умеренно-дифференцированная аденокарцинома тонкой кишки.

После подготовки анастомозируемых участков и проверки адекватности их кровоснабжения сформирован дуоденоеюноанастомоз с первой петлей тощей кишки по типу конец в бок и позадиободочный гастроэнтероанастомоз по такому же типу на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановлена с помощью сформированного энтероэнтероанастомоза на 35 см дистальнее гастроэнтероанастомоза (рис. 4).

Установлен дренаж к культе двенадцатиперстной кишки и к гастроэнтероанастомозу. Послеоперационный период протекал гладко. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Дальнейшая тактика обсуждена на консилиуме. Учитывая локализацию опухоли и радикальность операции, проведение адъювантного лечения признано нецелесообразным. Рекомендовано строгое динамическое наблюдение. Больная наблюдалась в МНИОИ в течение 3 лет без признаков местного рецидива и прогрессирования заболевания. Затем динамический контроль проводился по месту жительства. В июне 2018 г. больной выполнено эндоскопическое удаление полипа сигмовидной кишки. Морфологическое исследование: тубуловиллезная аденома с очагами высокодифференцированной аденокарциномы. При пересмотре стекол в патоморфологическом отделении МНИОИ атипичные клетки не выявлены. Проведено комплексное обследование больной. Данных, подтверждающих местный рецидив и отдаленное метастазирование, не получено. Рекомендовано обследование через 3 мес.

Обсуждение

У нас накоплен опыт хирургического лечения 9 больных раком двенадцатиперстной кишки. У 6 выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, что составило 3,4% от всех проксимальных резекций при периампулярных опухолях. В одном случае произведена изолированная резекция двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы, еще в одном наблюдении при нерезектабельной опухоли наложены дигестивные анастомозы и еще одна ситуация представлена в настоящем сообщении. В послеоперационном периоде умер один больной, причем не после ГПДР. Наибольший опыт хирургического лечения больных неампулярной аденокарциномой двенадцатиперстной кишки представлен L. Meijer и соавт. [3]. В метаанализ вошли результаты лечения 6438 больных из 26 медицинских центров. Хирургическому лечению подверглись 71% пациентов (от 53 до 100%). Общая 5-летняя выживаемость после резекций составила 46% против 1% при паллиативном подходе. Основным фактором, влияющим на выживаемость, оказался статус лимфатических узлов. При метастатическом поражении 5-летняя выживаемость была в 3 раза меньше, чем при их негативном характере — 21 и 65% (р=0,0001) соответственно. Многофакторный анализ показал, что на отдаленные результаты не влияли объем операции (панкреатодуоденальная или сегментарная резекция), а также проведенное или нет адъювантное лечение. D. Li и соавт. [4] представляют результаты многоцентрового исследования факторов, влияющих на выживаемость больных раком двенадцатиперстной кишки. К ним относятся хирургическое лечение, статус лимфатических узлов, дифференцировка опухоли, лимфо- и сосудистая инвазия, но не объем операции. Следует понимать, что все это относится к инфрапапиллярным опухолям двенадцатиперстной кишки. При локализации процесса в нисходящей ветви кишки (75%) операцией выбора остается гастропанкреатодуоденальная резекция, несмотря на ее риски и частоту осложнений [5, 6].

Заключение

Низкая заболеваемость раком двенадцатиперстной кишки не противоречит концентрации больных в крупных центрах, специализирующихся на лечении пациентов с периампулярными опухолями. Анализ данных специальной литературы и наш собственный положительный опыт позволяют судить о возможности применения сегментарных дистальных резекций при локализованных инфрапапиллярных аденокарциномах двенадцатиперстной кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сидоров Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-8282-9351;

Гришин Н.А. — https://orcid.org/ 0000-0003-1703-9115;

Ложкин М.В. — https://orcid.org/0000-0003-1125-1131;

Волченко Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4873-4455;

Троицкий А.А. —https://orcid.org/0000-0003-0618-2573;

Быкасов С.А. — https://orcid.org/ 0000-0002-4874-1030, e-mail: bsa_rsmu@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Быкасов Станислав Алексеевич — e-mail: bsa_rsmu@inbox.ru

Сидоров Д.В., Гришин Н.А., Ложкин М.В., Волченко Н.Н., Троицкий А.А., Быкасов С.А. Восьмилетнее наблюдение больной после сегментарной резекции двенадцатиперстной кишки по поводу рака. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):362-365. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051362