Вследствие высокой заболеваемости и смертности трудности в постановке диагноза и лечении опухолевых процессов являются одной из главных проблем в медицине, а правильная и своевременная их диагностика, проведенная в соответствии с современными системами классификации, позволяет избежать ряда тяжелых осложнений. Показано, что распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы с 2006 по 2016 г. возросла с 66 до 105 на 100 000 населения, а к окончанию 2016 г. количество пациентов, состоящих на учете по данной патологии, составило 154 824 [1].

Согласно новой Международной классификации опухолей эндокринной системы, для инкапсулированных опухолей щитовидной железы с отсутствием капсулярной и/или сосудистой инвазии, а также изменением ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака щитовидной железы, введена классификационная категория «неинвазивная фолликулярная опухоль щитовидной железы с ядрами папиллярного типа» (НИФОЯПТ). Эта категория входит в группу «другие инкапсулированные опухоли щитовидной железы фолликулярного строения» [2]. Исследования показали медленное и благоприятное клиническое течение НИФОЯПТ, поэтому в данное время ее относят к доброкачественным новообразованиям щитовидной железы. Это свидетельствует о том, что лечение пациентов с НИФОЯПТ может быть сведено к минимальному, а именно к гемитиреоидэктомии, а тотальная тиреоидэктомия и радиойодтерапия не имеют при данной патологии никаких преимуществ. В дополнение к отсутствию психологической нагрузки от диагноза «рак» снижаются количество осложнений, которые могут возникнуть после тотальной тиреоидэктомии, а также риск возникновения вторичных опухолей после радиойодтерапии [3]. Такой подход повышает ответственность лечащего врача и врача-патологоанатома при постановке диагноза НИФОЯПТ и требует наличия комплекса четких морфологических критериев. Ниже представлено клиническое наблюдение, знакомство с которым считаем полезным для диагностики и определения тактики лечения данной патологии.

У женщины 36 лет выявлено узловое образование в левой доле щитовидной железы. При пальпации левой доли определялся узел размером 2×2×1 см с четкими контурами, мягкоэластической консистенции, подвижный при глотании. Лимфатические узлы шеи не увеличены. По результатам функциональных тестов и с помощью радиоиммунологического анализа выявлены следующие отклонения: повышенный уровень тиреотропного гормона — 6,6 мкМЕ/мл (при норме 0,27—4,0 мкМЕ/мл), сниженный уровень свободного Т4 — 0,71 нг/дл (при норме 0,8—2,1 нг/дл), повышенный уровень антител к тиреопероксидазе — 393,6 МЕ/мл (при норме 0—35 МЕ/мл). По данным ультразвукового исследования в левой доле железы, ближе к верхнему полюсу обнаружено неоднородное, окруженное капсулой, изоэхогенное образование размером 22×13×15 мм с выраженной васкуляризацией, участком гипоэхогенной структуры по периферии (рис. 1).

Диагноз НИФОЯПТ ставится при наличии определенных критериев. Опухоли преимущественно имеют фолликулярное строение, хотя в редких случаях могут иметь солидный, трабекулярный или инсулярный компоненты, однако такие участки не должны занимать более 30% [4]. Наличие высоких столбчатых клеток, криброзных, папиллярных структур, псаммомных телец, очагов некроза исключает диагноз НИФОЯПТ [5]. В клетках НИФОЯПТ характерно наличие не более 3 фигур митоза в 10 полях зрения при большом увеличении (×400) [6]. В строме НИФОЯПТ может присутствовать внутриопухолевый фиброз различной степени, а коллоид может быть как гиперэозинофильным при микрофолликулярном варианте, так и гипоэозинофильным при макрофолликулярном варианте. К критериям, исключающим НИФОЯПТ, относятся инвазия опухоли в собственную капсулу, паренхиму щитовидной железы, а также сосудистая и лимфатическая инвазия [7]. Согласно новой классификации ВОЗ опухолей эндокринной системы, к группе «другие инкапсулированные опухоли щитовидной железы фолликулярного строения» относят: 1) НИФОЯПТ, для которой характерны отсутствие капсулярной и/или сосудистой инвазии, а также изменения ядер опухолевых клеток как при папиллярном раке щитовидной железы; 2) фолликулярную опухоль неопределенного злокачественного потенциала (ФОНЗП), которая характеризуется сомнительной капсулярной и/или сосудистой инвазией и отсутствием изменений ядер опухолевых клеток, подобных таковым при папиллярном раке щитовидной железы; 3) высокодиффренцированную опухоль неопределенного злокачественного потенциала (ВОНЗП), характеризующуюся сомнительной капсулярной и/или сосудистой инвазией и наличием изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака щитовидной железы [8, 9]. К достоверным признакам инвазии опухолью собственной капсулы относят случаи, когда опухоль полностью прорастает или распространяется за пределы собственной капсулы. Все остальные случаи очаговой инвазии опухоли в собственную капсулу относятся либо к сомнительной инвазии, либо инвазией не считаются. Для оценки сосудистой инвазии вовлеченные сосуды должны локализоваться внутри или снаружи фиброзной капсулы опухоли, а внутрисосудистая опухоль должна быть окружена эндотелием и только в одном случае эндотелий может отсутствовать, когда опухоль прикреплена к сосудистой стенке и этот процесс сопровождается тромбообразованием [10]. В случае наличия капсулярной и/или сосудистой инвазии опухоль необходимо отнести в категорию карцином: 1) при изменениях ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака, – инвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярного рака; 2) при сомнительных изменениях ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака, – высокодифференцированная карцинома без дополнительных уточнений; 3) при отсутствии изменений ядер опухолевых клеток, подобных таковым при папиллярном раке, — фолликулярная карцинома. При отсутствии капсулярной и/или сосудистой инвазии и изменений ядер опухолевых клеток, подобных таковым при папиллярном раке, опухоль относится к фолликулярной аденоме.

В представленном наблюдении опухоль была инкапсулированной, в ткани опухоли обнаружены очаговые изменения ядер опухолевых клеток, характерные для папиллярного рака щитовидной железы, отсутствовала сосудистая и капсулярная инвазия опухоли, что дало нам основание классифицировать ее как НИФОЯПТ. До появления нового пересмотра Международной классификации опухолей щитовидной железы представленное наблюдение следовало бы отнести к пятому подтипу фолликулярного варианта папиллярного рака, характеризующегося наличием опухолевой капсулы без признаков ее инвазии, а также очаговыми изменениями ядер опухолевых клеток, подобными таковым при папиллярном раке щитовидной железы. Исследователи проводили попытки более детально классифицировать морфологически гетерогенную группу фолликулярного варианта папиллярного рака [11].

Молекулярно-генетический профиль ФОНЗП, ВОНЗП и НИФОЯПТ характеризуется присутствием точечных мутаций генов семейства RAS, редко наличием структурных перестроек хромосом, а также отсутствием мутации V600E гена BRAF, что объединяет эти опухоли с фолликулярными или имеющими фолликулярное (непапиллярное) строение новообразованиями [8]. В исследуемой опухоли не было обнаружено RAS мутаций, RET/PTC перестроек и мутаций гена BRAF.

В настоящее время информации по клинической оценке неинвазивной фолликулярной опухоли с ядрами папиллярного типа мало, но достаточно данных литературы, которая описывает благоприятное клиническое течение НИФВПР щитовидной железы [12, 13]. Так, показано, что у 31 пациента с НИФВПР через 11 лет после хирургического лечения в объеме гемитиреоидэктомии не обнаружено ни метастазов, ни рецидивов [14]. Y. Nikiforov и соавт. [3] у 109 пациентов с НИФВПР также не выявили признаков рецидива заболевания. В группе из 96 пациентов с НИФВПР, которым была произведена гемитиреоидэктомия, через 11 лет наблюдения проф. L. Thompson [15] не обнаружил признаков рецидива заболевания и метастазов в лимфатических узлах.

Данная работа проводилась в рамках выполнения тем государственного задания МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России за 2015—2016 гг. и первой половине 2017 г., промежуточные итоги выполнения которых нашли отражение в обобщающей публикации [16].

Правильная диагностика НИФОЯПТ важна для выбора последующего лечения пациента и возможна лишь с учетом всех имеющихся характеристик процесса, включая гистологические и иммуногистохимические методы исследования. В представленном случае инкапсулированная опухоль имела микрофолликулярное и нормофолликулярное строение и в ней определялись два компонента: первый из фолликулов, выстланных мономорфными тиреоцитами с гиперхромными ядрами, напоминающими строение фолликулярной аденомы щитовидной железы, второй из фолликулов, выстланных полиморфными тиреоцитами с ядерными признаками папиллярного рака щитовидной железы: напластование ядер клеток, внутриядерные включения, борозды, просветления. Признаков инвазии опухоли в собственную капсулу и ее сосуды не выявлено. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли определена экспрессия маркеров злокачественности — галектина-3, HBME-1, цитокератина-19. При молекулярно-генетическом исследовании не выявлено мутаций в анализируемых генах.

Таким образом, особенности клинического течения, терапии и морфологического строения НИФОЯПТ указывают на необходимость более внимательного исследования гистопатологической, иммуногистохимической и молекулярно-генетической картины данных новообразований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Зибиров Р.Ф. — https://orcid.org/0000-0001-5252-0436, e-mail: patologr@mail.ru;

Корецкая А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-6865-3281;

Сидорин А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1804-5189;

Шинкаркина А.П. — https://orcid.org/0000-0002-7808-6508;

Мозеров С.А. — https://orcid.org/0000-0002-2168-2616

Автор, ответственный за переписку: Зибиров Руслан Фяритович — e-mail: patologr@mail.ru

Зибиров Р.Ф., Корецкая А.Е., Сидорин А.В., Шинкаркина А.П., Мозеров С.А. Неинвазивная фоликуллярная опухоль щитовидной железы с ядрами папиллярного типа. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):358-361. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051358