Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. В мире ежегодно регистрируется около 1 млн новых случаев заболевания КРР. При этом заболеваемость и смертность от этой патологии имеют тенденцию к увеличению [3, 4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодный прирост заболеваемости достигает 3%.

Причиной высокой смертности при КРР в мире и в России является высокая доля впервые выявленных больных в IV стадии и метастазами в печени. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза 53,3% [5]. Это обусловлено тем, что при первичном обращении к врачу у 71,4% пациентов больных раком ободочной кишки и у 62,4% раком прямой кишки диагностируют запущенные формы рака (III—IV стадия). Синхронные метастазы в печени определяются у 27% пациентов с впервые диагностированным КРР [6, 7].

Основным методом лечения синхронных метастазов КРР в печени остается хирургический в объеме резекции печени. Однако множественные билобарные метастазы в печени являются плохим прогностическим признаком. Выполнение симультанных операций при таком метастатическом распространении сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 30 до 45%, что связано с вмешательством на печени [8, 9]. Эта группа пациентов имеет высокий риск осложнений и по сопутствующей патологии, которая может быть оценена как III—IV класс по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Существуют противопоказания к выполнению операции на печени, которые обусловлены распространенностью метастатического поражения или соматическим состоянием пациента [10, 11]. В связи с этим операцией выбора у данной группы пациентов может являться малоинвазивный метод локального воздействия на метастазы в печени.

Цель исследования — оценка ближайших и отдаленных результатов циторедуктивного лечения больных колоректальным раком с синхронными множественными билобарными метастазами в печени с применением радиочастотной термоабляции (РЧА).

В основную группу вошли 78 пациентов с опухолями толстой и прямой кишки с синхронными множественными билобарными метастазами в печени, которым в период с 2007 по 2015 г. проводили хирургическое лечение (циторедуктивные операции по удалению первичной опухоли кишки) в сочетании с РЧА метастазов в печени при помощи аппарата Cool-tip.

Контрольную группу (группу исторического контроля) составили 90 пациентов с опухолями толстой и прямой кишки с синхронными множественными билобарными метастазами в печени, которым в период с 2001 по 2007 г. проводили хирургическое лечение (удаление первичной опухоли кишки) без воздействия на метастазы в печени.

Наиболее часто КРР IV стадии с метастазами в печени выявляли у пациентов в возрасте от 50 до 69 лет. Так, в основной группе средний возраст соcтавил 58,92±8,79 года, в контрольной — 60,41±8,10 года (Т=1,14, р=0,25). По полу группы исследования были сопоставимы.

Всем пациентам обеих групп проводили общеклинические и лабораторные исследования, дополненные определением уровня онкомаркеров и мутационного статуса гена KRAS. Выполняли стандартный объем инструментальных исследований, для уточнения объема метастатического поражения печени выполняли компьютерную томографию (КТ) брюшной полости с контрастным усилением.

До операции у пациентов была выявлена выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, по степени анестезиологического риска трактованная как III—IV класс по шкале ASA.

В связи с этим на этапе предоперационной подготовки в комплекс обследования был включен натрийуретический пептид (proBNP). Он является предиктором (медиатором) развития сердечно-сосудистых осложнений. Проводили ортостатические (функциональные) пробы, в результате чего были выявлены дельта сердечного индекса (СИ) и дельта общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (табл. 1).

Такие исследования позволили сделать вывод о широте компенсаторного ответа у каждого конкретного пациента в зависимости от вида предполагаемого оперативного вмешательства в режиме реального времени. Учитывая высокий уровень proBNP, повышенные дельты общего периферического сопротивления сосудов и СИ, было рекомендовано уменьшение объема операции для снижения риска развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде.

Во время операции первым этапом у пациентов основной группы все выявленные метастатические очаги подвергались РЧА на аппарате Cool-Tip (рис. 1).

Длительность и мощность воздействия устанавливали в соответствии с техническими рекомендациями. Электрод вводили в центр образования, продолжительность абляции составляла 12 мин в автоматическом режиме под контролем сопротивления тканей, «импеданс». Мощность воздействия составляла 160—200 Вт. После завершении сеанса РЧА, для определения температуры в очаге воздействия, отключали водяное охлаждение, температура достигала 70—80 °С. При удалении электрода из метастатического очага проводили термоабляцию пункционного канала в режиме ручного управления с мощностью тока 90—100 Вт.

Контроль радикальности выполнения абляции проводили по оценке УЗИ-скана после выполнения процедуры. На представленных УЗИ-сканах (рис. 2)

У пациентов контрольной группы воздействия на метастатические очаги в печени во время операции не проводили.

Следующим этапом удаляли опухоли кишки. Выполняли операцию на толстой или прямой кишке с соблюдением онкологических принципов, с регионарной лимфаденэктомией.

В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проводили химиотерапию по схеме FOLFOX/FOLFIRI. Осуществлялся постоянный мониторинг больных в течение 5 лет после операции.

Метастазы у всех пациентов, вошедших в исследование, располагались в печени билобарно. Общее число выявленных метастазов в основной группе составило 402, в контрольной — 474 (р=0,13) (табл. 2).

Число метастатических очагов в основной и контрольной группах варьировало от 4 до 7, средний показатель составил 5,15±1,09 и 5,26±0,94 соответственно (p=0,38). Размер метастатических очагов в печени колебался от 1 до 4 см (табл. 3).

В основной и контрольной группах преобладали метастатические образования размером до 3 см — 97,5 и 95,1% соответственно. По числу и размеру выявленных метастатических образований группы сравнения значимо не различались (p=0,09).

В группах оценивали ближайшие и отдаленные результаты лечения. К ближайшим результатам лечения относили такие показатели, как интраоперационные и послеоперационные осложнения, объем интраоперационной кровопотери, летальность, длительность операции, продолжительность нахождения в стационаре. К отдаленным результатам относили показатели общей и бессобытийной выживаемости. Бессобытийную выживаемость рассчитывали от даты начала лечения до даты отрицательного события: прогрессирование, осложнение лечения, рецидив.

Длительность операции в основной группе составила 169,17±35,61 мин, в контрольной — 107,44±39,76 мин (р=0,03). Общее время операции в основной группе увеличилось за счет этапа РЧА метастазов в печени.

Средний объем интраоперационной кровопотери в основной группе составил 208,33±86,90 мл, в контрольной — 189,11±86,22 мл, различия статистически незначимы (T=1,40; p=0,07). Следовательно, применение РЧА при выполнении циторедуктивной операции значимо не увеличивает объем интраоперационной кровопотери.

Важным критерием оценки любой хирургической операции является частота возникших после нее осложнений. В основной группе послеоперационные осложнения наблюдались у 8 (10,2%) пациентов, в контрольной — у 10 (11,1%) пациентов (p=0,14). Возникшие осложнения были как общехирургическими, так и связанными с операцией на толстой кишке и печени. Осложнения, связанные с РЧА метастазов печени, выявлены у 2 пациентов, однако значимой разницы по частоте осложнений в группах не получено. Таким образом, применение РЧА значимо не повлияло на частоту послеоперационных осложнений.

В основной группе развитие острой сердечной недостаточности привело к летальному исходу у 1 (1,3%) пациента. В контрольной группе летальность составила 3,3% (2 пациента), причиной смерти в одном случае стала тромбоэмболия ветвей легочных артерий, в другом случае — острая сердечно-сосудистая недостаточность (р=0,136).

Частота возникших осложнений в группах значимо не повлияла на продолжительность пребывания пациентов в стационаре, которая составила в основной группе 12,15±5,35 койко-дня, а в контрольной — 11,74±2,34 койко-дня (p=0,51).

Таким образом, применение РЧА во время циторедуктивной операции у больных КРР с синхронными множественными метастазами в печени не ухудшает ближайших результатов хирургического лечения по сравнению с пациентами, у которых воздействие на метастазы в печени не проводилось.

Отдаленные результаты циторедуктивного лечения больных КРР с синхронными множественными билобарными метастазами в печени оценивались по показателям бессобытийной и общей выживаемости. Показатели бессобытийной выживаемости были выше в основной группе по сравнению с контрольной (рис. 3).

В основной группе получены следующие показатели бессобытийной выживаемости: 1-летняя — 57,1%, 2-летняя — 37,6%, 3-летняя 22,7%. В контрольной группе получены лишь результаты 1-летней выживаемости — 9,4%. Медиана бессобытийной выживаемости в основной группе составила 17 мес, в контрольной — 9 мес. Бессобытийная выживаемость в группах различалась статистически значимо (T=7,21; р=0,000).

В основной группе получены следующие показатели общей выживаемости: 1-летняя 93,3%, 2-летняя 67,1%, 3-летняя 35,3%, 4-летняя 8,6%, 5-летняя 4,3%. В контрольной группе 1-летняя общая выживаемость составила 78,7%, 2-летняя — 40,1%, 3-летняя — 3,1%. Медиана общей выживаемости в основной и контрольной группах составила 29 и 22 мес соответственно (рис. 4).

Выполнение РЧА синхронных билобарных метастазов КРР в печени во время операции по удалению первичной опухоли не ухудшает ближайшие результаты хирургического лечения при сравнении с оперативным лечением без воздействия РЧА.

Использование РЧА синхронных множественных билобарных метастазов КРР в печени во время циторедуктивной операции позволяет достичь 22,7% 3-летней бессобытийной и 4,3% 5-летней общей выживаемости, а также увеличить медиану бессобытийной и общей выживаемости с 9 и 22 до 17 и 29 мес соответственно (р=0,000).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.В.К, А.Е.О., О.И.К.

Сбор и обработка материала: А.М.К.

Статистическая обработка: А.М.К., О.И.К.

Написание текста: А.М.К., О.И.К.

Редактирование: С.В.К, А.Е.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козлов Алексей Михайлович — аспирант каф. онкологии; e-mail: amihalu4@gmail.com; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6492-999X