Наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин являются злокачественные опухоли репродуктивной системы, суммарная доля которых превышает 35%. Рак яичников составляет 4—6% среди всех злокачественных новообразований у женщин, однако по показателям смертности данная патология занимает 1-е место среди всех гинекологических опухолей в экономически развитых странах, в том числе и в России [1—3, 5].

Ежегодно от рака яичников умирает больше женщин, чем от распространенных форм рака шейки и тела матки вместе взятых [1, 2, 5, 7].

В России с 2000 по 2014 г. распространенность рака яичников выросла с 44,7 до 63,1 на 100 000 населения [1].

Высокая смертность объясняется агрессивными биологическими свойствами злокачественных опухолей яичников, их способностью к частому рецидивированию, быстрому и обширному метастазированию. Наиболее часто (66—88%) опухоль выявляется в III—IV стадии, когда она метастазирует, инфильтрирует смежные органы и характеризуется чрезвычайно злокачественным течением с плохим прогнозом [1, 4, 5, 7, 8].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет получить следующую необходимую для установления диагноза опухоли яичника информацию: расположение опухолевого образования яичника, его размер и контуры; внутреннюю эхо-структуру опухолевого образования яичника; наличие свободной жидкости в брюшной полости; состояние окружающих тканей, связь их с новообразованием [5—8, 10].

Одним из методов, позволяющим уточнить распространенность опухолевого процесса, является интраоперационное УЗИ. В отличие от стандартных методик сканирования (чрескожной, внутриполостной) эта методика позволяет проводить сканирование непосредственной области патологических изменений и тем самым нивелировать технические проблемы, характерные для стандартных методик. Подчеркивая значение интраоперационной ультразвуковой диагностики, многие исследователи считают, что именно ее данные могут представить хирургам бо́льший объем информации, чем весь комплекс инструментальной диагностики, выполненной на дооперационном этапе [1, 4, 6, 9, 10].

Целью настоящего исследования явилось установление наличия или отсутствия метастатического поражения печени и лимфатических узлов забрюшинного пространства с помощью интраоперационного УЗИ в сочетании (при необходимости) с тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсией наиболее подозрительных по наличию метастатических изменений участков и их морфологической верификацией.

В основу исследования положен анализ результатов интраоперационного УЗИ у 73 пациенток с раком яичников во время хирургического вмешательства с применением пункционно-аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем. Возраст пациенток колебался от 46 до 67 лет. Всем больным проводили комбинированное лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена (табл. 1). Особенностью отбора являлось отсутствие выявления метастатического поражения печени и забрюшинных лимфатических узлов до оперативного лечения.

Комплексное УЗИ проводили до начала химиотерапевтического лечения, после первого курса химиотерапии и после второго курса химиотерапии перед оперативным лечением.

Выполняли ультразвуковое сканирование брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства (парааортальная область, области общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов), надключичных и паховых областей на ультразвуковом аппарате экспертного класса Logic 9 GE с использованием трех типов датчиков (конвексного с частотой 2—4 мГц, линейного — 7—9 и 9—12  мГц, а также внутриполостного — 5—8 мГц).

Интраоперационное УЗИ проводили с использованием переносного ультразвукового прибора Viamo фирмы «Toshiba» (Япония) с помощью линейного Т-образного широкополосного датчика с частотой 5—10 мГц и микроконвексного широкополосного датчика с частотой 3,5—5  мГц.

Стерилизацию ультразвукового датчика осуществляли путем замачивания в специальном дезинфицирующем растворе, не оказывающим повреждающего влияния на силиконовые части датчика, или помещения датчика в стерильный чехол. Интраоперационное УЗИ и интерпретацию полученных данных выполнял специалист по ультразвуковой диагностике после соответствующей обработки рук и одевания стерильного операционного костюма и перчаток, которому ассистировал хирург, а настройками ультразвукового прибора, измерениями и фиксацией изображения занимался ассистент, также специалист по ультразвуковой диагностике.

Перед началом интраоперационного УЗИ врач ультразвуковой диагностики выполнял пальпацию диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени, после чего область интереса заполнялась изотоническим раствором натрия хлорида для устранения воздушной прослойки между сканирующей поверхностью ультразвукового датчика и поверхностью печени.

Для выявления ранее не визуализируемых образований печени и уточнения точной локализации, размеров и структуры выявленных образований ультразвуковой датчик устанавливали поочередно на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени и проводили сканирование паренхимы печени в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

После исследования печени выполняли исследование зоны лимфатического коллектора ворот печени, для чего ультразвуковой датчик устанавливался по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки.

Исследование забрюшинных лимфатических узлов в верхних отделах проводили через поджелудочную железу, которая выполняла роль естественного акустического окна, а далее проводили сканирование по ходу аорты и нижней полой вены для выявления парааортальных, межаортокавальных и паракавальных метастатически измененных лимфатических узлов.

С целью определения диагностической ценности интраоперационного УЗИ нами было проведено ретроспективное сопоставление данных дооперационного трансабдоминального исследования с данными, полученными при интраоперационном исследовании.

В случае выявления образований в печени и измененных забрюшинных лимфатических узлов (при необходимости) выполняли пункционно-аспирационную биопсию. При этом образование, эхографически подозрительное на метастатический узел, располагалось по центру сканирующей поверхности датчика и тем самым по центру монитора. При исследовании обязательно использовали методику допплерографии для выбора участков с наименьшим кровоснабжением. Эта же методика позволяла визуализировать кровеносные сосуды над узловым образованием и избежать их повреждения. После выполнения указанных моментов выполняли непосредственно пункцию.

Мы использовали одноразовые инъекционные шприцы объемом 10—20 мл и иглы длиной 38 мм и диаметром 0,8 мм. Для проведения тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии применяли методику пункции по методу «свободной руки», когда на ультразвуковом датчике нет специального адаптера, который задает фиксированное направление пункционной игле. Применение данной методики позволяет индивидуально подходить к выбору пункционной трассы и даже немного манипулировать иглой, когда она уже находится в образовании, и получать материал из различных его участков (веерообразно).

Все этапы проведения пункции отображаются на мониторе ультразвукового сканера, причем кончик иглы регистрируется как подвижное гиперэхогенное включение.

Время проведения интраоперационного УЗИ в среднем составило 10—15 мин, а при выполнении интраоперационной пункционно-аспирационной биопсии увеличивалось не более чем на 5—7 мин.

В ходе проведенного исследования у 12 (16,3%) пациенток выявлены объемные образования в печени, не визуализируемые до оперативного вмешательства, а у 26 (35,6%) — лимфатические узлы в забрюшинном пространстве.

У 5 (41,7%) из 12 пациенток образования в печени имели гиперэхогенную, гомогенную структуру с четкими и ровными контурами размером от 5 до 12 мм в диаметре, которые были интерпретированы как доброкачественные образования печени — гемангиомы (табл. 2). У 4 (33,3%) пациенток образования имели анэхогенную гомогенную структуру, с четкими и ровными контурами, с гладкой внутренней выстилкой и эффектом усиления эхосигнала, размером от 3 до 11 мм в диаметре, и были интерпретированы как кисты. В 3 (25%) случаях в печени были выявлены гипоэхогенные образования солидной гетерогенной структуры с нечеткими, но ровными контурами размером от 10 мм в диаметре (рис. 1) до 22×17×15 мм в одном случае, расположенное на диафрагмальной поверхности печени, которое «самоампутировалось» в процессе исследования и при срочном гистологическом исследовании оказалось метастазом аденогенного рака (рис. 2).

В двух спорных случаях метастатический характер выявленных интраоперационно образований был подтвержден после пункционно-аспирационной биопсии и последующего срочного цитологического исследования.

При интраоперационном исследовании забрюшинного пространства у 26 (35,6%) пациенток были выявлены увеличенные лимфатические узлы размером от 6×3×3  мм до 16 мм в диаметре, из них у 5 (19,2%) по ходу общих подвздошных сосудов, а у 21 (80,8%) в парааортальной и паракавальной областях.

При выполнении пункции выявленных при эхографии забрюшинных лимфатических узлов в 100% наблюдений нам удалось получить материал для морфологической верификации процесса. По данным цитологического исследования в 34,6% (9 больных) отмечался гиперпластический процесс в лимфатическом узле, в 65,4% (17 больных) было подтверждено метастатическое поражение лимфатического узла, причем у 2 пациенток имело место и метастатическое поражение печени.

Сопоставляя данные, полученные при УЗИ в режиме серой шкалы и реальном масштабе времени до оперативного вмешательства у больных раком яичников, с данными, полученными во время интраоперационного УЗИ, следует отметить, что интраоперационное УЗИ имеет преимущества в точности определения метастатического поражения печени и лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Результаты интраоперационного ультразвукового исследования дали дополнительную полезную информацию и позволили уточнить стадию заболевания у 23 (31,5%) пациенток (табл. 3).

Таким образом, интраоперационное УЗИ у больных раком яичников по сравнению с предоперационным УЗИ, выполненным в режиме серой шкалы и реальном масштабе времени с целью выявления метастатичес-кого поражения печени и лимфатических узлов забрюшинного пространства, является незаменимым мето-дом в уточнении распространенности опухолевого процесса.

1. Интраоперационное УЗИ является эффективным методом выявления метастатического поражения печени при раке яичников.

2. Интраоперационное УЗИ является эффективным методом выявления метастатического поражения лимфатических узлов забрюшинного пространства при раке яичников.

3. УЗИ эффективно в дифференциальной диагностике выявленных интраоперационно очаговых поражений печени и забрюшинного пространства.

4. С помощью интраоперационного УЗИ можно прицельно получать материал для срочного цитологического исследования.

5. Интраоперационное УЗИ не оказывает существенного влияния на продолжительность оперативного вмешательства и его следует проводить у всех больных раком яичников для уточнения распространенности опухолевого процесса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: A.Н.В., С.О.С., О.В.Г.

Сбор и обработка материала: А.Н.В., О.В.Г.

Статистическая обработка: А.Н.В.

Написание текста: А.Н.В.

Редактирование: С.О.С., Е.Г.Н., О.В.Г.

Конфликт интересов отсутствует.