Современные аспекты профессиональной онкопатологии

Здоровье нации — одно из важнейших условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны. Поэтому первоочередной задачей государственной политики в области охраны здоровья является снижение уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями, распространение которых несет главную угрозу здоровью граждан и национальной безопасности.

Высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности, а также трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение позволяют отнести злокачественные новообразования к числу социально значимых проблем современного общества.

За последние 5 лет в России много сделано для решения проблемы заболеваемости и смертности от рака как в организационном, медицинском, техническом, образовательном плане, так и в информационно-просветительском аспекте. Мероприятия национального приоритетного проекта «Здоровье» и подпрограммы «Онкология» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на период 2007—2012 годы» были направлены на совершенствование организации медицинской помощи онкологическим больным.

И в этом направлении достигнуты определенные успехи. В 2011 г. доля больных, выявленных в I—II стадии заболевания, увеличилась на 9,5% (с 45,4% в 2007 г. до 49,7% в 2011 г.), что позволило на 9,3% снизить одногодичную летальность онкологических больных (с 30,2% в 2007 г. до 27,4% в 2011 г.) и на 1% увеличить долю больных, состоящих на учете в онкологических учреждениях России 5 лет и более (с 50,8% в 2007 г. до 51,3% в 2011 г.). Впервые в 2011 г. отмечено снижение смертности от злокачественных новообразований на 1% (по сравнению с 2010 г.). Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, выявленных на профилактических осмотрах, вырос на 23,1% (с 12,1% в 2007 г. до 14,9% в 2011 г.), частота морфологически подтвержденных диагнозов увеличилась на 2,9% и в 2011 г. достигла 85,8% [1].

Однако, несмотря на проведенные многочисленные мероприятия и достигнутые определенные успехи, злокачественные новообразования по-прежнему являются второй по значимости причиной смерти населения в Российской Федерации с высоким уровнем заболеваемости, которая не имеет в настоящее время тенденций к снижению [2].

Немалый вклад в статистику злокачественных новообразований вносят заболевания, обусловленные профессиональной деятельностью.

С учетом последних исследований Технологического университета в Тампере (Финляндия), доля случаев смерти от злокачественных новообразований, связанных с работой, в общей структуре смертности от рака в Европейском Союзе составляет от 2,1% у женщин до 13,6% у мужчин (табл. 1) [3].

Вклад профессионального воздействия на причину смерти от злокачественных новообразований разных локализаций варьирует от 1% (предстательная железа) до 25% (легкое, носовые пазухи и др.), а в канцерогенных производствах — от 2 до 38%.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2007) ежегодно, как минимум, 200 000 человек умирают от рака, связанного с условиями, в которых они работают [4].

По оценкам Международной организации труда (МОТ, 2007), раковые заболевания — самая распространенная причина смерти, связанная с условиями труда, намного опережающая статистику смертности от несчастных случаев на производстве и других профессиональных заболеваний. Подсчитано, что почти 1/3 всех смертей, связанных с условиями труда, обусловлена заболеваемостью раком [5].

Проблема профессионального рака в настоящее время является наиболее сложной в области профессиональной патологии.

Во-первых, потому, что во многих случаях бывает трудно связать возникновение злокачественного новообразования с одним из этиологических факторов — как правило, речь идет о комбинированном действии химических, физических и биологических факторов, а также особенностях образа жизни.

Во-вторых, биологически и клинически злокачественные новообразования, вызванные воздействием канцерогенов на производстве, неотличимы от опухолей, возникших под влиянием других причин.

В-третьих, профессиональный рак имеет длительный латентный период развития — в среднем 15—20 лет, что осложняет установление связи злокачественного новообразования с профессией, особенно у лиц, оставивших канцерогенно опасное производство.

Существенную роль в развитии профессионального рака играет неоднородность популяции, в том числе и профессиональных групп, в отношении чувствительности к канцерогенному воздействию (возрастные, половые, генетически детерминированные различия в способности метаболизировать канцерогены, состояние здоровья, особенности образа жизни).

Также к особенностям профессионального рака относится наличие дозоответной и дозоэффективной связи между уровнем воздействия и/или его длительностью и вероятностью возникновения рака. В настоящее время принятая беспороговая концепция действия канцерогенов предполагает, что любая доза канцерогена (сколь угодно малая) может вызвать эффект (мутацию, инициировать клетки-мишени и др.).

Степень риска развития профессионального рака в значительной мере определяется совершенством технологических процессов и культурой производства, а также степенью защищенности работающих от воздействия канцерогенных агентов.

Для нашей страны это имеет особое значение, так как в России продолжается использование морально устаревших технологий и оборудования, а износ основных средств производства, в том числе машин и оборудования, на многих предприятиях достигает 50—70 и даже 90%. Обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты органов дыхания не превышает 60—70% [6].

На протяжении двух последних десятилетий в России наблюдается рост доли работников, занятых во вредных и опасных условиях труда во всех видах экономической деятельности.

Удельный вес работающих во вредных и опасных условиях труда возрос в 2011 г. по сравнению с 2009 г. практически по всем основным видам экономической деятельности:

— при добыче полезных ископаемых с 39,1 до 42,5%;

— в производстве и распределении электроэнергии с 30,6 до 32,9%;

— в обрабатывающих производствах с 26,8 до 29,6%;

— на транспорте с 31,4 до 34,0%.

В 2011 г., по данным Росстата, удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, от общей численности работников по основным видам деятельности (добыча полезных ископаемых, обрабатывающие производства, производство и распределение электроэнергии, газа и воды, строительство, транспорт, связь) составил 32,8% (в 2010 г. — 25,8, в 2009 г. — 35,6%), т. е. практически каждый третий работник трудится в этих отраслях в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям.

В таких видах экономической деятельности, как добыча полезных ископаемых, обрабатывающие производства, производство и распределение электроэнергии, строительство, транспорт и связь более 1 млн 908 тыс. человек было занято на работах в условиях повышенной запыленности и загазованности воздуха рабочей зоны.

Наибольшее число работников во вредных и опасных условиях труда занято на предприятиях с негосударственной формой собственности. В 2011 г., по данным Росстата, удельный вес работников, занятых во вредных и опасных условиях труда на этих предприятиях (в процентах от общей численности работников соответствующего вида экономической деятельности), составил: в добыче полезных ископаемых — 42,5%, производстве и распределении электроэнергии, газа и воды — 33,7%, в обрабатывающих производствах — 30,3%, тогда как на предприятиях с государственной формой собственности удельный вес составил 36,2, 31,6 и 24,5% соответственно [5].

В России в 2011 г. почти 75% предприятий относилось к опасным и неблагоприятным для здоровья работающих и лишь чуть более 25% соответствовали санитарному законодательству.

Основными причинами неудовлетворительных условий труда в России являются:

— старение и износ основных производственных фондов и технологического оборудования;

— сокращение работ по реконструкции и техническому перевооружению производств;

— невысокие темпы модернизации предприятий, низкие уровни механизации технологических процессов;

— прекращение финансирования разработок по созданию новой техники, технологий, сокращение закупок новых современных безопасных производственных технологий и техники;

— сокращение объемов капитального и профилактического ремонта промышленных зданий, сооружений, машин и оборудования;

— снижение ответственности работодателей и руководителей производств за состояние условий и охраны труда, ослабление внимания к безопасности производства работ;

— недостаточный уровень обучения и контроля навыков и знаний по охране труда.

Наиболее неблагоприятными остаются условия труда при добыче полезных ископаемых, в металлургии, машиностроении и судостроении, производстве строительных материалов, строительстве, сельском хозяйстве.

На большинстве угольных предприятий концентрация пыли при бурении, погрузке и транспортировке угля превышает ПДК в воздухе рабочей зоны в 2—80 раз.

На предприятиях деревообрабатывающей промышленности, по производству мебели, строительных материалов рабочие подвергаются воздействию древесной пыли, превышающей ПДК в 2—5 раз.

Отсутствие ограничений стажа работы во вредных условиях труда при наличии реального риска развития профессиональных заболеваний, использование продолжительности рабочей смены свыше 8 ч при вредных условиях труда, состояние рабочих мест, условия труда, уровень и длительность воздействия вредных производственных факторов, наличие и эффективность систем коллективной и индивидуальной защиты работников от воздействия вредных производственных факторов, психоэмоциональное состояние работников, эффективность оздоровительных и реабилитационных мероприятий являются основными факторами, влияющими на профессиональное здоровье работников и способствующими формированию профессиональной патологии при негативном их воздействии на организм.

В Российской Федерации за 25 лет (1987—2011 гг.) по данным ФГБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора было зарегистрировано 828 случаев профессионального рака, что в 5,2 раза выше, чем за предшествующие 24 года во всем Советском Союзе (за период 1963—1986 гг. было зарегистрировано 160 случаев) [6].

В 2011 г. выявлено 8923 случая профессиональных заболеваний и отравлений, из них 1447 (16,22%) у женщин, в 2010 г. — 8039 случаев, из них 1328 (16,52%) у женщин, в 2009 г. — 8448 случаев, из них 1348 (15,96%) у женщин.

В структуре профессиональной патологии на долю профессиональных новообразований в 2011 г. приходилось лишь 39 (0,44%) случаев, из них 4 случая среди женщин. Учитывая показатели онкологической смертности за 2011 г. и традиционно принимаемую долю профессионального рака в 9,6% от численности умерших от злокачественных новообразований, число его случаев должно было бы составить 27 795 в год.

Эти данные наглядно демонстрируют, что число выявляемых случаев профессионального рака в нашей стране не соответствует истинному числу заболевших, а число не получивших законодательно установленную компенсацию за потерю здоровья достигает десятки тысяч человек.

В России до настоящего времени нет и сколько-нибудь объективной информации о контингентах лиц, имеющих контакт с профессиональными канцерогенными факторами, хотя подобные сведения необходимы для организации и проведения профилактической работы. Это является одной из основных причин фактического отсутствия регистрации в стране профессионально обусловленных злокачественных новообразований.

В структуре профессиональной онкологической заболеваемости в 2005—2009 гг. лидировал рак легкого (70%). Далее шли рак желудка (9%), опухоли губы и полости рта (5%), прочие злокачественные новообразования (4%), единичные случаи мезотелиомы, опухолей кожи, костей. За этот период не зарегистрировано ни одного случая лейкоза и рака печени. В 58% случаев диагноз был поставлен лицам старше 55 лет, в том числе 30% составляли лица старше 60 лет. Во вредных и опасных условиях труда работали 88% заболевших.

Таким образом, официально зарегистрированные случаи профессионального рака свидетельствуют о крайне низком уровне его диагностики. В настоящее время, основываясь на официальных статистических материалах, невозможно дать объективную количественную оценку состояния профессиональной онкозаболеваемости в России. Косвенные же данные свидетельствуют о том, что она должна быть высока (десятки тысяч случаев профессионального рака в год).

Положение в стране с выявлением профессионально обусловленной онкологической заболеваемости катастрофическое. Между тем это еще один источник снижения онкологической заболеваемости и смертности населения.

На современном этапе необходимо совершенствование законодательства, организация выявления и учета случаев профессионального рака, проведение эффективных профилактических мероприятий.

Первые шаги в этом направлении уже сделаны:

В 1991 г. впервые принят и в дальнейшем неоднократно пересмотрен список канцерогенных факторов, в настоящее время он включен в СанПиН 1.2.2353−08 «Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности».

С 1999 г. проводится санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогенноопасных предприятий, для чего разработан «Гигиенический паспорт канцерогенноопасного производства», назначение которого — обеспечить полное представление о канцерогенной опасности всех технологических операций, численности, половой и профессиональной структуре работающих с канцерогенами. Паспортизация и создание медицинских регистров позволяют выделить наиболее многочисленные и уязвимые группы повышенного онкологического риска.

С 1999 г. накоплена информация о 1337 канцерогенноопасных предприятиях, и это лишь часть от реально существующего количества таких предприятий. В одной только Москве на начало 2007 г. насчитывалось 530 таких предприятий.

Официально зарегистрированные случаи профессионального рака свидетельствуют о крайне низком уровне диагностики.

Диагностика профессионального рака в каждом конкретном случае остается трудной задачей. Поскольку у каждого индивидуума, даже в одной и той же ситуации, трактовка основной причины болезни может быть разной, от врача требуется не только огромный опыт и объем знаний, но и врачебная интуиция, искусство. Официальные критерии предоставляют такую возможность, так как канцерогенные факторы профессиональной и производственной природы разделены на несколько категорий по степени научной обоснованности их причинной роли в развитии профессионального рака (с доказанной для человека канцерогенностью и вероятно канцерогенные). Специально выделены производства, процессы и отдельные виды работ, в воздухе рабочей зоны которых могут находиться канцерогенные вещества.

В диагностике профессиональных новообразований должен доминировать индивидуальный подход. Связь заболевания с профессией должна соотноситься с действующим списком профессиональных заболеваний.

При диагностике профессионального рака следует учитывать:

— относительно молодой возраст заболевших;

— длительный латентный период заболевания, превышающий стаж работы в контакте с канцерогеном;

— профессиональный маршрут;

— более частая встречаемость данной опухоли у лиц данной профессии, чем среди остального населения с учетом возраста, пола, интенсивности и длительности воздействия данного канцерогена по результатам эпидемиологического исследования;

— отсутствие различий заболеваемости среди мужчин и женщин;

— развитие рака на фоне других предшествующих профессиональных заболеваний;

— наличие других признаков и стигм, соответствующих воздействию определенного профессионального фактора.

Перечисленные факторы должны сочетаться с клиническими, эпидемиологическими, гигиеническими и другими данными.

В диагностике профессионального рака информация о профессиональном маршруте имеет первостепенное значение:

— для определения роли профессиональных факторов в развитии злокачественного новообразования;

— для установления точного медицинского диагноза;

— для предотвращения развития злокачественного новообразования, когда известен синергический эффект профессиональных и поведенческих факторов риска (например, асбест и курение);

— для повышения эффективности профилактики злокачественных новообразований путем лечения хронических и предопухолевых заболеваний;

— для обоснования необходимости компенсации ущерба здоровью в случае профессионального рака; ключевую роль в определении профессиональной этиологии злокачественного новообразования играет профессиональная экспозиция: начало, длительность и интенсивность воздействия в совокупности с гигиеническими и клиническими данными;

— для выявления возможных, ранее неизвестных, канцерогенных факторов на производстве и новых этиологических связей между воздействием и развитием рака.

Основные причины неудовлетворительной диагностики профессиональных новообразований следующие:

1) после выхода лица онкоопасной профессии на пенсию вследствие длительного латентного периода профессиональное новообразование манифестируется, но специального медицинского наблюдения не осуществляется;

2) недостаточная информированность практических врачей, включая онкологов, в вопросах профессиональных новообразований, недоучет профмаршрута и контактов с канцерогенами в совокупности с отсутствием специфических клинических и морфологических особенностей;

3) в санитарно-гигиенической характеристике рабочего места не отражается наличие канцерогенов.

Стратегия профилактики профессионального рака в России строится в соответствии с действующим законодательством.

Так, Конституция Российской Федерации в ст. 37 провозглашает, что «каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены». Федеральный закон № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. в ст. 25 гласит: «Условия труда, рабочее место и трудовой процесс не должны оказывать вредное воздействие на человека».

Трудовой кодекс Российской Федерации направлен на «создание условий труда, соответствующих требованиям сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности». В ст. 8 установлено право работника на получение достоверной информации о «существующем риске повреждения здоровья, а также о мерах защиты от воздействия вредных или опасных производственных факторов».

В 1998 г. принят Федеральный закон РФ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (№ 125-ФЗ от 24.07.98), который ввел понятие профессионального риска и установил экономические механизмы его ограничения через страховые тарифы.

С 1 января 2014 г. вступил в силу Федеральный закон РФ № 426-ФЗ от 28 декабря 2013 г. «О специальной оценке условий труда». Специальная оценка предусматривает выявление вредных факторов производственной среды и трудового процесса и ранжирование условий труда по классам (оптимальные, допустимые, вредные, опасные). По результатам такой оценки будут разрабатываться мероприятия по улучшению условий труда, обеспечению работников средствами защиты, компенсациями, а также будут определяться тарифы страховых взносов в Пенсионный фонд [7].

Ведущую роль в снижении профессиональной онкологической заболеваемости должны играть мероприятия по профилактике злокачественных заболеваний.

Под профилактикой профессионального рака подразумевается система комплексной профилактики злокачественных новообразований, включающая первичную (доклиническую), вторичную (клиническую) и третичную (противорецидивную) профилактику рака (табл. 2).

Первичная профилактика рака — это система регламентированных государством социально-гигиенических мероприятий и усилий самого населения, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей человека среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма.

Наиболее перспективными профилактическими мероприятиями являются:

1. Идентификация канцерогенов в производственной среде и их мониторинг.

2. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогенноопасных производств.

3. Создание регистров лиц, занятых на канцерогенноопасных производствах.

4. Реализация мероприятий, направленных на замену канцерогенных веществ и агентов на неканцерогенные или менее опасные.

5. По возможности исключение канцерогенов из производственной и окружающей среды при разработке новых препаратов и технологий до стадии их практической апробации и применения (на основе химического анализа, краткосрочных тестов и экспериментов по полной программе исследований).

6. В случае невозможности разработка ПДК и ПДУ канцерогенов и пересмотр действующих.

7. Наличие и эффективная работа вентиляционных систем, максимальная герметизация и автоматизация технологических процессов с использованием канцерогенов.

8. Регулярное использование удобных и эффективных специфичных средств индивидуальной защиты (респираторы, противогазы, спецодежда).

9. Сокращение до минимума числа лиц, контактирующих с канцерогенами, снижение уровня и времени контакта.

10. Полная осведомленность работающих с канцерогенами о степени опасности и о мерах профилактики.

11. Исключение вредных привычек при работе с канцерогенами.

12. Прохождение всеми работающими с канцерогенами предварительных и периодических медосмотров, обеспечение пожизненного медицинского контроля за ними профпатологической и онкологической службами.

13. Повышение информированности врачей по медицине труда и обслуживающих канцерогенноопасные производства в отношении онкологической настороженности и знания хронических форм предшествующей развитию рака заболеваний.

14. Лечение и реабилитация больных с хроническими фоновыми, в том числе профессиональными, заболеваниями (хронический бронхит, асбестоз, силикоз, гастрит и др.).

15. Обеспечение правовой основы, гарантирующей соблюдение санитарных норм на производстве.

16. Обеспечение компенсации ущерба здоровью в связи с заболеванием профессиональным раком.

17. Переход к управлению канцерогенным риском на производстве: разработка технических, технологических и медицинских мер по снижению канцерогенного риска, устранению или минимизации воздействия канцерогенных факторов.

Принимая во внимание, что значительное количество граждан России работает во вредных и опасных условиях труда, а также растущую онкологическую заболеваемость населения, крайне актуальным остается дальнейший поиск ресурсов, направленных на продолжение научных исследований и внедрение их в практику для борьбы с профессиональным раком.

В заключение хотелось бы привести слова директора департамента Общественного здравоохранения и окружающей среды ВОЗ Марии Нейра (Maria Neira).

«Трагедия профессиональных раковых заболеваний, развивающихся в результате воздействия асбеста, бензола и других канцерогенов, заключается в том, что для того, чтобы преобразовать научные данные в защитные действия требуется слишком много времени. Именно известные и предотвратимые факторы риска ежегодно становятся причиной сотен тысяч случаев раковых заболеваний. В интересах сохранения нашего здоровья мы должны принять подход, в основании которого лежит первичная профилактика, которая предполагает устранение источников канцерогенных опасностей на рабочих местах».

Конфликт интересов отсутствует.