Меланома кожи — это злокачественная опухоль, возникающая из меланоцитов и относящаяся к разряду высоко злокачественных опухолей. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями ее доля составляет от 1 до 4%. Однако, если учесть, что пигментные и пигментированные образования, под маской которых может скрываться меланома, встречаются у 90% населения, то проблема раннего выявления меланомы приобретает особую остроту [1].

В 2010 г. в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) мужского населения России на долю меланомы кожи приходилось 1,2% (3093 пациента), женского — 1,9% (5323 пациентки) [2].

В России, как и в большинстве других стран, наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости населения меланомой кожи. Прирост заболеваемости за период с 2000 по 2010 г. составил 32,9% при среднегодовом темпе прироста 2,89%.

Отмечен и рост показателя смертности от меланомы кожи. В 2010 г. по сравнению с 2000 г. у мужчин на фоне значительного снижения стандартизованного показателя смертности от всех злокачественных новообразований (–9,8%) регистрировалось нарастание показателя смертности от меланомы кожи, который составлял 30,7%. Среди женского населения отмечалась та же тенденция: снижение общего стандартизованного показателя смертности (–5,3%) и рост показателя смертности от меланомы кожи до 19,7%. При этом, по данным РОССТАТа, летальность на первом году с момента установления диагноза для обоих полов составила 13,1% [2].

Представленные цифры свидетельствуют о недопустимо низкой эффективности работы медицинских работников «первого контакта» по выявлению ЗНО вообще и особенно визуальных локализаций, к которым относится кожа и которые не требуют дорогостоящего диагностического оборудования. Диагностика меланомы кожи на ранней стадии оказывает существенное влияние на результаты специализированного лечения [3, 4]. В 2010 г. І—ІІ стадия выявлена у 68,1% заболевших, ІІІ и ІV стадии — соответственно у 18,7 и 9,7%, т. е. запущенность составила 28,4% (2272 человек). Стадия не была установлена в 3,5% случаев. В 2011 г. по сравнению с предыдущим годом наметилась тенденция к улучшению результативности диагностических мероприятий. Из 8618 зарегистрированных пациентов І стадия заболевания была установлена у 28,4%, ІІ — у 42,9%, ІІІ — у 16,8%, ІV — у 9,0%, не установлена — у 2,9%.

Сроки выживания пациентов находятся в прямой зависимости от стадии заболевания. Ранние формы меланомы могут быть излечены хирургическим методом. Так, иссечение опухоли, толщина которой не превышает 1 мм, обеспечивает 5-летнюю выживаемость около 90% пациентов. У пациентов без выявленных отдаленных метастазов при толщине опухоли более 3,5 мм и первичном хирургическом лечении безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 48—50%. При прогрессирующей метастазирующей меланоме среднее время выживания составляет лишь 5—9 мес [5, 6].

Опыт онкологов тех стран, в которых интенсивно пропагандируют и профессионально применяют программы ранней диагностики меланомы кожи, включающие самостоятельное обследование и тщательное регулярное медицинское наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания, указывает на наличие значительных резервов повышения эффективности лечения при выявлении ранних стадий опухоли. Показано, что обучение пациентов самостоятельному осмотру и выявлению подозрительных на злокачественные новообразования поражений кожи с последующим обращением за специализированной помощью приводит к снижению заболеваемости и смертности от меланомы. Поэтому сегодня врачи онкологи рекомендуют квалифицированный осмотр кожных покровов 1 раз в 3 года в возрасте 20—40 лет и ежегодно в возрасте старше 40 лет [3, 7].

Американская академия дерматологии рекомендует ежегодные врачебные осмотры всей поверхности кожи, которые следует дополнить ежемесячным самостоятельным осмотром. В России осмотр всей поверхности кожи включен в рутинные программы периодических массовых обследований декретируемых групп населения. Для подростков и взрослых, подверженных длительному воздействию солнца в силу профессии или привычки, с семейным или индивидуальным анамнезом рака кожи, имеющих предраковые изменения или состояния, профилактический осмотр всей поверхности кожи должен быть обязательным и ежегодным [7, 8].

Фактор риска повышает вероятность возникновения рака. Однако наличие одного фактора или даже совокупности нескольких факторов еще не означает, что у данного человека возникнет заболевание.

Невусы (родинки) относятся к доброкачественным изменениям кожи. Невусы обычно отсутствуют при рождении, но начинают появляться у детей и подростков. Некоторые виды невусов могут предрасполагать к развитию их злокачественного перерождения. Наличие диспластического невуса, или атипической родинки, повышает риск развития меланомы. Диспластические невусы похожи на обычные родинки, однако могут напоминать меланому. Они могут располагаться на незащищенных от солнца местах, а также на закрытых участках тела, например, на ягодицах или волосистой части головы. Как правило, эти невусы больше обычных родинок. Диспластические невусы могут быть множественными, или быть семейным заболеванием. В случае наличия у обследуемого лица одного или более диспластических невусов, а также наличия в семейном анамнезе не менее двух близких родственников, болевших меланомой, риск развития меланомы для обследуемого повышается не менее чем на 50%. Риск возникновения меланомы в течение всей жизни составляет 6—10% у больных с диспластическим невусом в зависимости от возраста, семейного анамнеза, количества диспластических невусов и других факторов [9, 10].

Недиспластические и неврожденные невусы очень редко превращаются в меланому. Однако у людей с множественными родинками и родинками крупных размеров риск развития меланомы повышен.

Для адекватной оценки значения невусов в возникновении меланом кожи необходимо отметить следующее.

1. Известно, что кроме пигментных невусов встречаются и беспигментные невусы. Беспигментный невус — понятие только клиническое, так как меланин практически всегда определяется в этих образованиях при микроскопии посредством специальных окрасок или иммуногистохимическими методами.

2. Даже если за критерий частоты развития меланомы кожи из невусов взять гистологический метод исследования, то морфологически подтвердить факт возникновения опухоли на фоне невуса возможно только на ранних стадиях развития меланомы, когда рядом с растущей опухолью еще сохранились прилежащие остаточные структуры невуса.

3. Невозможно отрицать факт существования приобретенных невусов, возникновение которых пациент может не заметить до того момента, пока они не трансформируются в меланому. Невусы могут появляться не только в детском и юношеском возрасте, но и у лиц среднего и пожилого возраста.

4. Необходимо помнить, что невусы не являются морфологически стабильной популяцией клеток, так как их локализация в слоях кожи в течение жизни человека претерпевает топические изменения. Ранний «молодой» пограничный невус вследствие миграции невусных клеток из эпидермиса в дерму со временем может превращаться в интрадермальный невус. При сохранении над лежащими в дерме невусными клетками активности пограничных меланобластов эпидермиса невус становится сложным. Наконец, над уже «старым» интрадермальным невусом через определенный промежуток времени может вновь возникать пограничная активность, что также приводит к образованию сложного невуса. Таким образом, имеются морфологические доказательства возможности клинического появления и исчезновения невусов в течение жизни человека.

5. Известно, что количество невусов кожи зависит от гормонального фона организма и большинство их имеется к моменту полового созревания человека. Все пигментные невусы являются врожденными, но не видны клинически при рождении ребенка, а становятся заметными только под воздействием гормональных факторов. Под влиянием меланотропного гормона у человека не только усиливается пигментация невусов, но и появляются новые пигментные образования.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что определить истинную частоту возникновения меланомы кожи из предсуществующих невусов достаточно сложно. Очевидно, это возможно только в случае ранней диагностики меланомы кожи, при тщательном гистологическом исследовании удаленной опухоли, а также на основании подробно собранного анамнеза у пациентов. Что касается биологической сущности невусов, то, несомненно, их следует рассматривать как фенотипически нестабильную популяцию клеток, пока еще не вышедшую из-под контроля регулирующих рост факторов организма. В настоящее время можно считать установленным, что частота малигнизации невусов находится в прямой зависимости от их размера по плоскости. На основании наблюдений факт наличия у человека невусов представляет определенный риск возникновения меланомы кожи. Установлено, что риск возникновения меланомы кожи у лиц с множественными маленькими по размеру пигментными невусами оказался выше, чем в общей популяции. Клинико-генеалогические исследования показали, что маленькие пигментные невусы чаще наблюдаются в семьях характеризующихся аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью гена. Также замечено, что к фактором риска возникновения меланомы относится большое число невусов на коже и наличие экзофитных невусов. Таким образом, с современных научных концепций общепризнанным является факт развития меланомы кожи из невусов. Однако клинические и морфологические наблюдения многих специалистов не позволяют утверждать, что невусы являются источниками возникновения абсолютно всех меланом кожи [11—13].

Белая кожа, веснушки и светлые волосы. Риск меланомы в 20 раз выше среди лиц европеоидной расы по сравнению с представителями негроидной расы, что обусловлено защитным эффектом пигмента. У белых людей с рыжими или светлыми волосами, белой кожей, на которой имеются веснушки и которая быстро обгорает на солнце, риск развития меланомы особенно повышен. Меланома чаще всего развивается на туловище белых мужчин и на нижних конечностях белых женщин. Однако опухоль может возникать у лиц с любым типом кожи и в других областях тела. Риск развития меланомы ниже у людей с более темной кожей. Вместе с тем даже у человека с темной кожей меланома может возникнуть на ладонях, подошвах и под ногтями. Редко меланома развивается в местах, не покрытых кожей, — в глазу, полости рта, влагалище, толстой кишке и других внутренних органах.

Семейный анамнез. Риск возникновения меланомы повышен, если один или более близких родственников (мать, отец, брат, сестра, ребенок) страдали меланомой. В зависимости от числа заболевших родственников риск может быть повышен до 8 раз по сравнению с людьми без наличия семейного анамнеза. 10% больных с меланомой имеют семейный анамнез этого заболевания. У 20—40% семей с высокой частотой меланомы выявлена мутация гена, ответственного за развитие меланомы.

Иммуносупрессия. Пациенты, получавшие лекарственные препараты, угнетающие иммунную систему, например при трансплантации органов, имеют повышенный риск развития меланомы.

Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения и загара. Основным источником ультрафиолетового излучения является солнечный свет. Ультрафиолетовые лампы и кабины относятся к другим источникам. Лица, получающие избыточное воздействие света из этих источников, имеют повышенный риск рака кожи, включая меланому. Величина ультрафиолетового воздействия зависит от интенсивности света, времени воздействия, а также использования защитной одежды и экрана. Если у обследуемого имелись тяжелые ожоги с пузырями, особенно в детском или подростковом возрасте, то риск возникновения меланомы у него повышен. Кратковременные высокодозные воздействия более опасны для развития меланомы, чем низкодозные повторные воздействия, даже если общая доза ультрафиолетового излучения будет такой же.

Возраст. Почти половина всех меланом выявляется у лиц старше 50 лет. Однако меланома может возникнуть и в более молодом возрасте (20—30 лет). В действительности меланома является одной из наиболее частых опухолей у лиц моложе 30 лет. Меланома у лиц с отягощенным семейным анамнезом развивается в более молодом возрасте, чем в общей популяции.

Пигментная ксеродерма. Пигментная ксеродерма является редким наследуемым заболеванием, возникающим в результате дефекта фермента, который восстанавливает поврежденную ДНК. У лиц с пигментной ксеродермой имеется высокий риск как меланомы, так и немеланомных злокачественных опухолей кожи (базально-клеточный, плоскоклеточный рак кожи). Так как лица с пигментной ксеродермой менее способны восстанавливать повреждение ДНК, вызванное солнечными лучами, у них могут развиваться опухоли на открытых участках кожи, подвергающихся солнечному воздействию.

Наличие в анамнезе меланомы. У пациента, леченного по поводу меланомы, имеется повышенный риск возникновения новой злокачественной опухоли. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 944н от 3 декабря 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» все больные со злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года 1 раз в 3 мес, в течение второго года — 1 раз в 6 мес, в дальнейшем — 1 раз в год.

Четкое выполнение пациентом условий диспансерного наблюдения позволяет своевременно выявить прогрессирование заболевания или вновь возникшую злокачественную опухоль.

Тактика выявления меланомы на ранних стадиях при профилактическом осмотре предусматривает прежде всего исследование всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла. Методикой осмотра кожных покровов должен владеть и использовать ее в повседневной работе врач любой специальности, а также медицинский работник смотрового кабинета медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Сбор анамнеза включает информацию о симптомах заболевания и факторах риска: когда впервые появилось образование на коже и изменилось ли оно по размеру и внешнему виду; о контактах с веществами, вызывающими рак кожи; о случаях рака кожи в семье обследуемого.

Осмотр кожных покровов. Необходимо последовательно осматривать кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей с целью выявления подозрительных пигментных, а также и беспигментных образований кожи, возможных изъязвлений. Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые располагаются в области тела, подвергающихся воздействию раздражающих факторов (трение краев одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т. д.). С течением времени на этих местах могут возникать патологические подозрительные образования кожи.

Большую опасность на наличие меланомы представляют собой темные и синюшно-багровые пятна и узелковые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольно высока (по данным разных авторов частота развития меланомы из предшествующих невусов колеблется от 10 до 100% случаев) при сборе анамнеза и осмотре медицинские работники концентрируют внимание на следующие начальные симптомы их активизации: быстрый рост невуса, размер которого оставался постоянным или увеличивался медленно; уплотнение невуса; ассиметричное увеличение одного из участков невуса; изменение пигментации (усиление или уменьшение); появление красноты в виде венчика вокруг невуса; выпадение волос с его поверхности; появление ощущения наличия невуса (возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания); появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Перечисленные признаки представляются весьма важными в плане ранней диагностики меланомы кожи. Медицинский работник, осуществляющий осмотр кожи, должен также пальпировать лимфатические узлы в паховых и подмышечных областях, на шее и особенно вблизи подозрительного очага. Увеличение лимфатических узлов может быть следствием их метастатического поражения.

Многие меланомы на ранней стадии развития имеют диаметр менее 6—8 мм и толщину менее 1,0 мм. Такие меланомы зачастую характеризуются медленным течением и представлены в виде типичных родинок. Большинство из них обнаруживается в процессе медицинских исследований (например, при измерении артериального давления), самоосмотре или членами семьи. Типичными признаками для возникновения у медицинского работника подозрения на раннюю форму меланомы являются появление новых или наличие прежних, но растущих и изменившихся пигментных образований на коже. При росте меланомы очертания опухоли становятся неровными, пигментация варьирует в оттенках коричневого, черного или серого цветов [14, 15].

В связи с частотой возникновения меланомы кожи из доброкачественных пигментных образований необходимо знание клинических проявлений их малигнизации. К таковым относят рост невуса, его уплотнение или изъязвление, изменение окраски (усиление или ослабление), появление гиперемии или застойного ореола вокруг его основания, развитие лучистых разрастаний пигментного или непигментного характера вокруг первичного образования, возникновение экзофитного компонента на поверхности невуса, частые кровотечения, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, независимо от степени и характера изменений пигментного пятна, образование вблизи невуса пигментированных или непигментированных дочерних узелков-сателлитов.

Выявление нескольких из перечисленных симптомов позволяет клинически с большей долей вероятности установить правильный диагноз. При этом отдельные проявления активизации невуса (повышение пролиферации, дисплазии клеток) имеют разное диагностическое значение. Так, увеличение лимфатических узлов и появление сателлитов указывают не только на малигнизацию невуса, но и на генерализацию опухолевого процесса. Наличие только одного признака малигнизации недостаточно для постановки диагноза, так как первые признаки озлокачествления нередко трудноотличимы от обычных воспалительных изменений [8, 15, 16]

Начальная картина заболевания в случае роста из невуса протекает следующим образом. Родимое пятно после предшествующей травмы или без видимых причин начинает увеличиваться, изменять окраску и превращается в экзофитную опухоль, которая иногда возникает эксцентрично на одном из участков пигментного образования.

Американским врачом Р. Фридманом была разработана система ABCDE, представляющая собой алгоритм пошагового осмотра подозрительных на малигнизацию невусов. Эта система получила признание у онкологов и дерматологов мира, поскольку используемые в ней признаки и симптомы помогают отличить обычную родинку (невус) от меланомы.

1. Asymmetry — асимметрия родинки (одна половинка родинки не соответствует другой);

2. Border irregularity — неровность края (границы родинок неровные, зазубренные, нечеткие);

3. Color — изменение цвета (неодинаковый цвет разных частей родинки);

4. Diameter — изменение диаметра (диаметр родинки более 6 мм);

5. Elevation and/or evolution — возвышение над уровнем кожи и/или любое изменение родинки, происшедшее за последнее время (минимум на протяжении 2 мес).

Следует отметить, что в последнее время все чаще выявляются меланомы размером от 3 до 6 мм. Клинические различия между доброкачественными пигментными образованиями и меланомой кожи, выявляемые при использовании системы ABCDE, представлены на рис. 1—6.

Существующие методики визуальной диагностики (система ABCD, методика Глазго и др.) при использовании врачом общего профиля не обеспечивают высокой эффективности диагностики: ошибки 1-го рода составляют 73%, 2-го рода — 70%. И только у высококвалифицированных специалистов при использовании инструментальных средств диагностическая ошибка 1-го рода снижается до — 12%, 2 рода — до 4% (НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова).

Современные инструментальные средства диагностики пигментных новообразований кожи обладают рядом недостатков, препятствующих их широкому внедрению в клиническую практику: отсутствие формализованного комплекса диагностических параметров новообразований кожи, количественной оценки диагностических признаков новообразований кожи. Кроме того, применение современных инструментальных средств диагностики пигментных новообразований кожи при синдроме кожной полиневоплазии сопряжено с большими затратами времени (синдром полиневоплазии характеризуется большим количеством новообразований у пациента в возрасте от 50 лет и более, а также высоким риском развития злокачественной меланомы). Развитие метода картирования поверхности кожи от простого нанесения на карту обнаруженных врачом новообразований до метода тотального автоматизированного обследования кожных покровов позволяет ликвидировать описанные недостатки инструментальной диагностики в дерматологии. В настоящее время за рубежом и в России разработано несколько таких систем, и, вероятно, в будущем они будут доступны как специалистам, так и врачам общей практики.

Шесть основных признаков поверхностно распространяющейся меланомы:

1) форма выпуклая, приподнятая над уровнем кожи, что видно при боковом освещении;

2) изменение размеров, ускорение роста;

3) границы неправильные, «изрезанные» края;

4) асимметрия;

5) размеры крупные, диаметр больше 6,0 мм;

6) окраска неравномерная, беспорядочное смешение коричневого, черного, серого, розового (рис. 7).

Тестовая система Glasgow. Система Glasgow по 7 симптомам: 1) размер пигментного образования; 2) контуры пигментного образования; 3) изменение цвета пигментного образования; 4) воспаление пигментного образования; 5) мокнущая или кровоточащая поверхность пигментного образования; 6) появление ощущений в области образования; 7) наибольший диаметр >7 мм.

Тщательный сбор анамнеза.

Осмотр кожных покровов всего тела, в том числе волосистой части головы, половых органов и перианальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки.

Пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, надключичных, подмышечных, пахово-бедренных и др.).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков новообразования (при изъязвленной поверхности опухоли).

Биопсия. Согласно исследованиям Национального института здоровья (США), ни один из методов хирургического лечения при пигментированных образованиях кожи и слизистых оболочек не должен проводиться без документальной верификации диагноза онкологом. Таким образом, любое новообразование, манифестируемое как меланома, должно быть подвергнуто биопсии с последующим лечением.

При наличии увеличенных или измененных (данные УЗИ) лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.

При отсутствии клинических и инструментальных сведений о наличии регионарных лимфогенных метастазов рекомендуется проведение идентификации и биопсии сторожевых лимфатических узлов с учетом принятых алгоритмов.

При наличии клинических симптомов поражения костной системы и головного мозга дополнительно выполняется остеосцинтиграфия или рентгенография костей скелета, компьютерная томография головного мозга.

Сформировавшаяся меланома кожи независимо от ее происхождения (из пограничного пигментного невуса, лентиго или de novo), имеет ряд схожих признаков. Размер опухоли чаще всего не превышает 1—3 см в наибольшем диаметре, но может быть и больше. Она, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования может быть плоской, бугристой, узловой, полусферической или даже грибовидной, консистенция — эластичной, напряженно-эластичной, но чаще всего плотной, поверхность — блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвившейся. Пигментация бывает равномерной или пятнистой, цвет — коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний [17, 18]. Отличительными признаками меланомы являются появление новых «дочерних» узелковых (сателлиты) или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний в результате распространения меланомы по лимфатическим щелям, увеличение регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы выявляют в виде одиночных плотных узлов или их пакета. В редких случаях меланома представляет собой опухоль на ножке с гладкой папилломатозной, местами изъязвленной поверхностью, окрашенной в синий, черный, коричневый или серый цвет. Некоторые авторы считают, что чем меньше зрелость новообразования, тем меньше пигмента она вырабатывает. Встречаются и так называемые беспигментные меланомы, диагностика которых до операции очень трудна [19, 20].

В задачу медицинского работника, проводящего профилактический или периодический медицинский осмотр, не входит установление точного диагноза. Он должен только заподозрить патологию и направить пациента к врачу-дерматологу или онкологу на углубленное обследование. С пигментных опухолей материал получают только методом отпечатков путем прикладывания чистого обезжиренного стекла к изъязвившейся или мацерированной поверхности.

Направление на дополнительное обследование. При подозрении на меланому или ее выявлении с целью сокращения срока обследования пациента и обеспечения своевременного его направления в онкологическое специализированное учреждение приказом Минздравсоцразвития России № 944н от 03.12.2009 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» определена система маршрутизации. При подозрении на злокачественное новообразование заполняется форма сигнального извещения, которая посылается в первичный онкологический кабинет, к которому прикреплено медицинское учреждение. Пациента направляют в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет пациента в специализированное медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента.

Санитарно-просветительная работа. Важным компонентом противораковых мероприятий является санитарно-просветительная работа среди населения. Санитарная противораковая пропаганда должна быть целенаправленной и проводиться с учетом онкологической ситуации и конкретных местных условий (распространенность вредных привычек, загрязненность атмосферного воздуха и природных ландшафтов, социально-бытовые условия и др.). Для проведения этой работы необходима тесная связь медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи с онкологическим диспансером (областным, краевым, республиканским, городским) с целью получения методических материалов по противораковой пропаганде. К проведению противораковых мероприятий главные врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи должны широко привлекать общественные организации, шире использовать средства массовой информации — печать, радио и телевидение.

Условия, соблюдение которых позволяет снизить риск возникновения меланомы кожи. Медицинский персонал медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи, используя все доступные средства массовой информации, обязан информировать население о возможности и необходимости предотвращения развития меланомы. Наиболее важным путем снижения риска возникновения меланомы является сокращение времени пребывания под интенсивным солнечным светом.

Защита кожи от воздействия ультрафиолетового излучения — это лучший способ снижения риска развития меланомы. Существуют четыре основных способа, помогающих ограничить воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения: головной убор, солнцезащитные очки для защиты глаз и чувствительной кожи около них, одежда, солнцезащитные кремы.

Обычные кепки и бейсболки не закрывают уши и шею (участки кожного покрова), где часто развивается меланома. Соломенные шляпы защищают хуже, чем головные уборы, пошитые из плотной ткани. Самым лучшим вариантом является шляпа с полями около 5—8 см. Она защищает участки кожи на ушах, лбу, носу, веках и волосистую часть головы.

Большие солнцезащитные очки, стекла которых поглощают не менее 99% УФ-лучей, обеспечивают наилучшую защиту глаз и кожи вокруг них. Наиболее эффективной защитой обладают очки, стекла которых поглощают УФ с длинной волны до 400 нм, так как они блокируют не менее 99% УФ-лучей.

Одежда обеспечивает различный уровень защиты кожи. Рубашки с длинными рукавами, длинные брюки или юбки являются лучшим вариантом. Лучше защищает кожу от солнечных лучей темная и плотная ткань. Нужно иметь в виду, что если через ткань виден солнечный свет, то через нее проходит и УФ-лучи. Сухая одежда, по сравнению с влажной, обеспечивает большую степень защиты. Сейчас выпускается специальная легкая одежда, которая даже при намокании защищает от УФ-излучения. На такой одежде находится ярлык с указанием коэффициента защиты от ультрафиолета (UPF). Чем больше значение UPF (по шкале от 15 до 50), тем выше степень защиты от УФ-лучей.

В период сильной солнечной активности, т. е. с 10.00 до 16.00 часов, для защиты кожи от солнца необходимо использовать специальные средства и бальзамы для губ. В этот период рекомендуется применять средства с коэффициентом защиты от солнца (SPF) от 30 и выше.

Длительное пребывание на солнце повышает вероятность возникновения меланомы, несмотря на профилактические мероприятия. Использование солнцезащитных средств не гарантирует полного исключения вредного влияния УФ-лучей. Но их защитное действие снижает риск развития меланомы. Еще один способ избежать вредного воздействия УФ — это ограничение времени нахождения на солнце. Это очень важно в середине дня, между 10.00 и 16.00 часами, когда УФ-излучение наиболее активно. Необходимо помнить, что солнечный свет и УФ-лучи способны проходить через легкие облака, могут проникать через воду, отражаются от воды, песка, асфальта и снега.

Лампы солнечного света. Пользоваться соляриями и лампами солнечного света большинство дерматологов и медицинских организаций не рекомендуют. УФ-излучение в соляриях совсем не безвредно, так как лампы испускают УФ-А и УФ-В-лучи и могут привести к развитию рака.

Защита детей от солнца. Так как дети много времени проводят на солнце и легко обгорают, детская кожа требует особого внимания. Детям старшего возраста, поскольку они более независимы от взрослых, необходимо рассказать о вреде солнечного света. Покрывать кожу ребенка защитными средствами важно как можно тщательнее. Находиться на открытом солнце не следует детям младше 6 мес. Их кожу нужно защищать одеждой и головными уборами.

Самоосмотр. Врач должен мотивировать пациентов на необходимость ежемесячного самостоятельного осмотра кожи и обучить их элементарным правилам самообследования.

Чтобы вовремя обнаружить кожные изменения, необходимо знать особенности роста невусов и других образований на коже. Желательно проводить самообследование кожи при хорошем освещении и напротив зеркала в полный рост. Можно пользоваться карманным зеркалом при осмотре труднодоступных участков кожи.

Следует осмотреть кожу на всех участках тела, в том числе стопы, ладони, уши, волосистую часть головы, ногти и спину. Примерно в 35% случаев у мужчин меланома возникает на спине. Обо всех новых очагах на коже или об изменении размера, формы или цвета уже существующих образований следует немедленно сообщить врачу. Любые необычные дефекты кожи, изъязвления, припухлости, изменение внешнего вида кожи или привычных ощущений могут являться признаками меланомы. Кожа может покрываться корочками или чешуйками, возникают необычные выделения или кровоточивость, возможен зуд, повышенная чувствительность или болезненность. Часто возникает отек или покраснение. Следует внимательно относиться к пятнам на коже, отличающихся от окружающих обычных невусов.

Даже опытный врач в некоторых случаях с трудом может отличить нормальные невусы от очагов меланомы. Поэтому следует любые необычные участки показать врачу-дерматологу или другому специалисту.

На І национальном съезде врачей Российской Федерации, состоявшемся 5 октября 2012 г. в Москве, министр здравоохранения В.И. Скворцова поставила перед медицинским сообществом задачу «переформатирования системы оказания ме