Лекарственная терапия примитивной нейроэктодермальной опухоли

Впервые в самостоятельную нозологическую форму саркома Юинга была выделена в 1921 г. J. Ewing. На ее долю приходится около 10—15% всех первичных злокачественных опухолей скелета. [1]. Понимание морфологии и молекулярно-биологических особенностей течения позволяют рассматривать данную опухоль в качестве одного из представителей большой группы близкородственных злокачественных новообразований, характеризующихся высокоагрессивным потенциалом и одинаковой способностью поражать как кости, так и мягкие ткани [2]. Кроме саркомы Юинга, к данному семейству относятся так называемые периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли (PNET). Они представляют собой недифференцированную высокозлокачественную саркому, развивающуюся скорее всего из мигрирующих эмбриональных клеток неврального гребешка (peripheral primitive neuroectodermal tumor — PNET). В литературе PNET описаны в различных органах и системах под разными названиями: периферическая нейробластома, периферическая нейроэпителиома, опухоль Аскина (злокачественная мелкоклеточная торакопульмональная опухоль), нейробластома взрослых).

PNET — болезнь преимущественно молодого возраста. Согласно статистическим данным, пик заболеваемости около 90% больных PNET приходится на вторую и третью декады жизни. Опухоли этой группы значительно чаще регистрируются у представителей европеоидной расы. Мужчины болеют практически в 2 раза чаще, чем женщины.

К настоящему времени не удалось выявить потенциальные этиологические факторы, влияющие на возникновение саркомы Юинга и PNET. В ряде научных работ изучена роль наследственного фактора в патогенезе этих заболеваний. В подавляющем большинстве клеток саркомы Юинга и PNET обнаружены изменения в виде транслокаций [t (11; 22) (q24;q12)] между EWS-геном на хромосоме 22 и FLI1-геном на хромосоме 11 [3].

Все PNET характеризуются наличием отчетливой нейроэктодермальной дифференцировки (экспрессия синаптофизина и нейронспецифической энолазы по данным иммуногистохимического исследования с помощью моно- и поликлональных антител) [4].

По системе TNM экстраскелетная саркома Юинга и примитивная нейроэктодермальная опухоль классифицируются как высокозлокачественные, могут локализоваться практически в любой кости, а также мягких тканях конечностей, головы и туловища. Более характерным для PNET является ретроперитонеальная или интраабдоминальная локализация (20–24% случаев). Реже поражаются висцеральные органы (18–20%). Вовлечение костей и мягких тканей грудной стенки встречается в 6,5% случаев. К неблагоприятным локализациям саркомы Юинга и PNET относятся кости таза, а также мягкие ткани забрюшинного пространства, брюшной полости и полости малого таза [5]. Для всех опухолей семейства PNET характерна ранняя непосредственная инвазия в окружающие мягкие ткани, а также выраженная способность к образованию гематогенных метастазов с преимущественной локализацией в легких. Кроме этого, отдаленные метастазы могут встречаться в костном мозге и других костях, как правило, литического характера, лимфатических узлах средостения и забрюшинного пространства, в центральной нервной системе.

Для лечения больных саркомой Юинга и PNET применяются хирургические, лучевые, лекарственные методы, а также их комбинации. При локализованных формах предпочтительным является проведение неоадъювантной цитостатической терапии с дальнейшим локальным (хирургическим и/или лучевым) воздействием на первичную опухоль и продолжением системной химиотерапии с адъювантной целью. До середины 70-х годов наиболее часто применяемой схемой была комбинация винкристина, циклофосфамида и дактиномицина. Включение в нее препарата доксорубицин привело к достоверному увеличению безрецидивной 5-летней выживаемости в среднем с 45—50% до 60% [6, 7].

В последующем было доказано, что применение этих цитостатиков в альтернирующем режиме с ифосфамидом и этопозидом в течение 12 мес позволяет увеличить показатели безрецидивной выживаемости до 73% [8, 9]. Полученные данные послужили основанием для стандартного назначения этих цитостатиков как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.

При распространенном процессе назначение самых эффективных на сегодняшний день лечебных режимов позволяет достичь 3-летней выживаемости не более 15—20% больным [10, 11]. Стандартным подходом является применение системной полихимиотерапии. С паллиативной целью возможно проведение лучевой терапии на первичный очаг, метастазы в костях, легких.

В отечественной литературе этой опухолью заинтересовались сравнительно недавно.

Больной К., 1969 года рождния, в октябре 2007 г. обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на появление объемного образования в мягких тканях шеи слева, вынужденное положение головы, боль тянущего характера в коже волосистой части затылочной области, плохой сон. Из анамнеза известно, что около 3 мес назад, после перенесенного простудного заболевания отметил появление небольшого узлового образования (до 1 см) на задней поверхности шеи слева. Обратился в поликлинику по месту жительства. Проведена физиотерапия. На фоне проводимого лечения образование начало увеличиваться в размере, достигнув 5 см в диаметре. Направлен к онкологу. Через 1 мес самостоятельно обратился в РОНЦ РАМН, где после обследования (ультразвуковое исследование — УЗИ, и спиральная компьютерная томография — СКТ мягких тканей шеи, СКТ органов грудной клетки, сканирование скелета) диагностирована злокачественная опухоль заднебоковой поверхности шеи слева с множественными метастазами в легких и плевре слева. Для дообследования и выработки тактики дальнейшего лечения обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При поступлении на заднебоковой поверхности шеи слева у больного определялось умеренно болезненное, плохо смещаемое относительно окружающих тканей узловое образование плотной консистенции размером 10—15 см; кожа над ним гиперемирована. Выполнена трепанобиопсия. По результатам гистологического и иммуногистохимического исследования установлен морфологический диагноз — PNET (рис. 1, на цв. вклейке).

Тактика ведения пациента была обсуждена на межотделенческом консилиуме. Рекомендовано проведение полихимиотерапии (ПХТ) в виде чередования комбинации винкристина, доксорубицина, циклофосфамида (VAC) и комбинации ифосфамида с этопозидом (альтернирующий режим): винкристин 1,5 мг/м² внутривенно в 1-й день + доксорубицин 75 мг/м² внутривенно в 1-й день + циклофосфамид 1200 мг/м² внутривенно в 1-й день; через 3—4 нед — ифосфамид 1800 мг/м² внутривенно на фоне месны в 1—5-й день + этопозид 100 мг/м² внутривенно в 1—5-й день (рис. 2, 3).

25.10.2005 начато лечение. Проведен 1-й курс ПХТ по схеме VAC. На 3-и сутки после завершения курса терапии пациента перестала беспокоить боль тянущего характера в коже затылочной области волосистой части головы, нормализовался сон, образование стало несколько мягче. Через 3 нед проведен курс ПХТ по схеме ифосфамид + этопозид, на фоне которого отмечен рост узлового образования в мягких тканях шеи слева. 13.12.2005 пациент получил 3-й курс ПХТ по схеме VAC. Вновь на этой схеме лекарственного лечения отмечена положительная динамика течения опухолевого процесса в виде уменьшения объемного образования на шее приблизительно вдвое. Принимая во внимание, что клинический ответ со стороны опухоли был получен только на терапию препаратами винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, решено продолжить дальнейшее лечение по схеме VAC. При контрольном обследовании больного (УЗИ мягких тканей шеи, СКТ органов грудной клетки), выполненном после 4-го курса лекарственного лечения, отмечено уменьшение объемного образования на шее до 56,6×28,3 мм; ранее выявленные множественные метастатические очаги в легочной ткани перестали визуализироваться, уменьшились в размере метастазы, расположенные на плевре слева (до 1,5 см по медиастинальной поверхности на уровне язычковых сегментов и до 4,3 см по диафрагмальной поверхности на уровне нижней доли). Лечение не сопровождалось развитием клинически значимых токсических реакций (тошнота I степени, лейко- и нейтропения I степени). При очередном контрольном обследовании, проведенном после 7-го курса ПХТ, отмечена дальнейшая положительная динамика. Объемное образование в мягких тканях шеи уменьшилось до 33,3×14,3×19 мм, метастазы на плевре слева — до 0,5 см и 2,1×1,7  см соответственно. После 8-го курса химиотерапии, ввиду достигнутой предельно допустимой дозы препаратов антрациклинового ряда, лечение было продолжено по схеме дакарбазин, винкристин, циклофосфан и месна. После 3 курсов лекарственного лечения по измененной схеме пациенту выполнены УЗИ мягких тканей шеи и СКТ органов грудной клетки. Первичный очаг не визуализируется, метастаз, расположенный по медиастинальной поверхности плевры, имеет признаки фиброзирования, а расположенный по диафрагмальной поверхности на уровне нижней доли уменьшился до 1,2×0,7 см. Лечение продолжено. Проведено еще 3 курса ПХТ (14-й). Развития клинически значимых токсических реакций отмечено не было. При контрольной СКТ органов грудной клетки образование, ранее определяемое по медиастинальной поверхности плевры слева, не визуализируется. Метастаз, расположенный по диафрагмальной поверхности, имеет прежний размер с признаками фиброзирования. 09.10.2008 выполнена диагностическая торакоскопия слева с флюоресцентной диагностикой и биопсией париетальной плевры. При плановом морфологическом исследовании удаленный материал представлен фиброзно-жировой тканью. Пациент оставлен под строгим динамическим наблюдением. Последнее контрольное обследование проведено пациенту в сентябре 2011 г., после завершения лечения данных о рецидиве и отдаленном метастазировании не получено (рис. 4, 5).

Таким образом, приведенное нами клиническое наблюдение свидетельствует о том, что установление точного диагноза примитивной нейроэктодермальной опухоли до начала лечения и назначение адекватной системной терапии позволяет достичь полной регрессии новообразования с последующим длительным контролем над заболеванием. Полагаем, что наш опыт поможет широкому кругу практикующих онкологов при подозрении на PNET выбрать оптимальную схему диагностических и лечебных мероприятий в каждом конкретном случае.