Роль вируса папилломы человека (HPV) в развитии рака шейки матки (РШМ) точно доказана биологически и эпидемиологически. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости РШМ у женщин молодого и среднего возраста, что обусловлено широким распространением HPV высокого канцерогенного риска [4, 5].

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) является очень распространенным заболеванием, обусловленным HPV, особенно среди женщин репродуктивного возраста, своевременная диагностика и эффективное лечение которого позволяют избежать РШМ.

Стратегия лечения CIN включает принятие решения о выборе консервативного наблюдения или активного лечения. Консервативный подход используется при CIN легкой степени тяжести (CIN1), особенно у женщин молодого возраста. В случае выявления CIN высокой степени тяжести (CIN2 и выше) пациентка должна быть пролечена [10]. Выжидательная тактика при выявлении CIN1 позволяет избежать необоснованного лечения в тех случаях, когда CIN низкой степени тяжести может спонтанно регрессировать. Во многих случаях поражение эпителия шейки матки легкой степени тяжести может быть просто отражением HPV-инфекции. Тактика консервативного наблюдения требует подтверждения степени тяжести дисплазии с использованием гистологического метода, с проведением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования и обязательным соблюдением рекомендуемой периодичности наблюдения (через 6, 12 мес). При персистенции CIN1 более 24 мес должно быть назначено лечение. При CIN2—3 лечение обязательно, так как CIN3 — это предраковое заболевание, которое при отсутствии лечения в 30% случаев прогрессирует в рак [7].

Применяются два основных метода лечения CIN — это деструкция и эксцизия с использованием различных физических методов. Эксцизионные методы лечения позволяют провести гистологическое исследование тканей и всей зоны трансформации с обязательным изучением краев резекции. В то же время методы физической деструкции разрушают эпителий в зоне трансформации, в связи с чем гистологическое исследование становится невозможным [11]. Рецидивы CIN после эксцизии шейки матки составляют 15—35%, что в ряде случаев обусловлено полифокальным поражением шейки матки, положительным краем резекции при иссечении патологических очагов, а также персистенцией папилломавирусов в эпителии шейки матки после удаления очагов дисплазии или микроинвазивного РШМ [8]. Наличие дисплазии или очагов опухоли в краях резекции является плохим прогностическим признаком для прогрессирования заболевания или его рецидива в период наблюдения до 3 лет. В 13—79% случаев при наличии позитивных краев резекции в эктоцервиксе или эндоцервиксе в течение 18 мес наблюдения развивается рецидив заболевания [6, 9]. Однако рецидив заболевания наблюдается и в случае негативного края резекции, что может быть следствием персистенции папилломавирусов в неизмененном эпителии шейки матки после удаления очаговых патологических процессов.

В последние годы широко проводятся исследования по применению препаратов, действующих на репликацию, транскрипцию и трансформацию ДНК ВПЧ с целью элиминации вируса. В этом ряду необходимо отметить интерфероны (ИФ), которые обладают противовирусной, противоопухолевой и иммуномодулирующей активностью [1, 2]. Установлено, что при применении ИФ у пациенток в очагах поражения снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР), что коррелирует с клиническим улучшением или исчезновением поражений. Механизм противовирусного действия связан с ингибированием репликации ДНК HPV, нарушением синтеза белков, что приводит к нарушению сборки вирусных частиц [1—3].

Приведенные данные указывают на то, что в настоящее время актуальным является не только радикальное удаление патологических очагов из шейки матки, но и выявление продолжающейся персистенции папилломавирусов, и разработка новых патогенетически обоснованных подходов к элиминационной терапии HPV-инфекции.

Цель настоящего исследования — повысить эффективность лечения HPV-ассоциированной патологии шейки матки.

В исследование включили 91 пациентку с легкой степенью поражений, обусловленных HPV-инфекцией, которые гистологически проявлялись койлоцитозом, акантозом, гиперкератозом, базально-клеточной гиперактивностью многослойного плоского эпителия (МПЭ) и CIN1, а также 153 пациентки с поражениями эпителия шейки матки тяжелой степени, включающими CIN2—3 (+ рак in situ) и РШМ T1а1N0M0 IА1 стадии. Пациенткам выполняли расширенную кольпоскопию, проводили цитологическое и гистологическое исследование, верифицировали морфологически диагноз, проводили исследование методом ПЦР для выявления ДНК HPV высокого и низкого онкогенного риска до лечения, а также контроль элиминации вирусов через 3 и 6 мес после окончания лечения.

Для постановки ПЦР использовали коммерческие тест-системы АмплиСенс производства Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздравсоцразвития России. Для выявления HPV высокого онкогенного риска применяли набор «АмплиСенс-50-F HPV ВКР-генотип» (определяли ДНК HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 типов) и АмплиСенс-50-F HPV ВКР-скрин, для идентефикации HPV низкого онкогенного риска использовали тест-систему АмплиСенс HPV 6-11 Eph (определение ДНК HPV 6, 11 типов) с электрофоретической детекцией.

Оценку результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 6.0.

Были изучены результаты хирургического, иммунологического и многокомпонентного методов лечения пациенток с различными формами HPV-обусловленной патологии шейки матки. Принимали во внимание не только степень тяжести патологического процесса, но и состояние эпителия шейки матки, в частности наличие эктопии призматического эпителия различного генеза, а также хронического цервицита.

Пациентки были разделены на 2 группы: 1-я включала 92 женщины с легкой степенью HPV-обусловленной патологии шейки матки, вторая — 146 пациенток с тяжелой степенью HPV-обусловленных поражений шейки матки.

У 73 женщин 1-й группы выявлена эктопия ПЭ, у 23 на ее фоне определены очаги CIN1, у 50 выявлены койлоцитоз, гипер-, паракератоз, акантоз МПЭ и другие морфологические признаки HPV-инфекции. У 19 пациенток на фоне МПЭ выявлена очаговая CIN1. У 71 пациентки в эпителии определялись гистологические признаки хронического цервицита.

Метод системной иммунотерапии (ИТ) был применен у 53 пациенток с проявлениями HPV-инфекции низкой степени тяжести, а 37 пациенток из этой же группы были пролечены хирургическим методом с использованием диатермоэлектроэксцизии шейки матки (ДЭЭ).

В качестве консервативной терапии была использована ИТ ИФН альфа-2b в дозировке 3 000 000 МЕ через день внутримышечно 12 нед. ПЦР-контроль на HPV осуществляли по окончании лечения через 3 и 6 мес.

Отбор пациенток в группу хирургического или терапевтического метода лечения проводили рандомизировано. Однако, учитывая молодой возраст женщин и неосуществленную репродуктивную функцию, часть пациенток отказались от инвазивного лечения патологии шейки матки, что объясняет большую по численности группу, где проводилась ИТ.

У 26 (49,05±0,98%) из 53 пролеченных консервативно женщин был получен не только клинический, но и лабораторный эффект — элиминация HPV, подтвержденная двумя отрицательными ПЦР-тестами, через 3 и 6 мес после окончания лечения. У 27 (72,97±0,85%) из 37 прооперированных пациенток с использованием метода электроэксцизии шейки матки получена элиминации HPV-инфекции из МПЭ, различия между группами достоверны (р=0,04). ПЦР-контроль осуществляли также через 3 и 6 мес после операции.

Наличие эктопии ПЭ, где незрелые клетки в зоне трансформации являются благоприятной средой для проникновения папилломавирусов в базальный слой МПЭ, способствует длительной персистенции HPV-инфекции, как и хронический воспалительный процесс, именно в зоне соединения МПЭ и ПЭ формируется более 80% случаев эпителиальной дисплазии. Самостоятельная элиминация HPV в наших исследованиях наблюдалась лишь у 2 (2,19±1,03%) женщин из этой группы, через 5 и через 9 мес с момента выявления HPV методом ПЦР. Таким образом, не будучи предраковой патологией, эктопия ПЭ любого генеза (инфекционного, дисгормонального или посттравматического) создает благоприятные условия для реализации проявлений HPV-инфекции. Поэтому стимуляция иммунитета позволяет добиться элиминации вирусов всего в половине случаев, в то время как иссечение зоны эктопии, т.е. устранение благоприятных условий для персистенции вирусов, позволяет получить положительный эффект более чем на 20% чаще.

При выполнении электроэксцизии с целью устранения эктопии или эктропиона нет необходимости в глубоком иссечении стромы, в большей степени данная процедура соответствует названию «круговое иссечение», при котором в биоптат уходит призматический эпителий с неглубоким подлежащим слоем, граница иссечения обязательно проходит за пределами зоны соединения МПЭ и ПЭ. Таким образом, следует отметить, что наличие эктопии ПЭ является фактором, способствующим реализации потенциала HPV, в связи с чем целесообразно активное ведение пациенток с проявлениями HPV-инфекции легкой степени на ее фоне с целью снизить риск развития тяжелой патологии шейки матки в дальнейшем у этой категории женщин. Превентивное лечение в данной ситуации может являться гарантией от развития злокачественной опухоли шейки матки при полной элиминации HPV из эпителия шейки матки.

Во 2-ю группу включили пациенток с HPV-обусловленными поражениями высокой степени тяжести. Из них 20 пациенток с CIN2, 108 женщин с CIN3, включая рак in situ, и 18 пациенток РШМ T1a1N0M0 IA1 стадии. Тактика лечения пациенток данной группы не предусматривала использование иммунотерапии в виде самостоятельного метода лечения. Однако мы сравнили результаты элиминации HPV после ДЭЭ с результатами многокомпонентного лечения, включающего также ДЭЭ и ИТ в послеоперационном периоде.

Всем пациенткам проведено гистологическое исследование краев резекции конус-биоптата. У 73 (50±0,58%) пациенток после ДЭЭ была выявлена персистенция HPV в МПЭ шейки матки при отрицательном крае резекции в конус-биоптате. Из них у 14 (19,17±1,05%) в период от 1 года до 3 лет развился рецидив заболевания.

У 38 женщин при персистенции HPV после ДЭЭ была проведена иммунотерапия ИФН альфа-2b, из них у 27 (71,56±0,87%) получена полная элиминация HPV после окончания лечения в двух ПЦР-контролях. Таким образом, при сравнении хирургического и многокомпонентного лечения более эффективным оказалось сочетание хирургического метода с иммунотерапий (р=0,03).

Из вышеизложенного следует, что даже радикальное иссечение патологического очага из шейки матки не является гарантией успешного лечения предрака и РШМ в случае персистенции онкогенных типов папилломавирусов в эпителии шейки матки. Интерес представляют причины, которые приводят к длительной персистенции папилломавирусов после удаления очагов дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака.

Полагаем, что одной из причин является очаговое или диффузное поражение эпителия вирусами. В тех случаях, когда у пациентки отмечается очаговое поражение МПЭ, очаг может быть ограничен зоной CIN или рака, в окружающем эпителии вирусы отсутствуют. В этом случае удаление патологического участка приводит к полному устранению HPV-инфекции из эпителия шейки матки и является залогом полного выздоровления женщины. Однако при диффузном распространении вирусов после иссечения патологического очага вирус остается в эпителии, и создаются условия для рецидива заболевания. Обращает на себя внимание более частая персистенция HPV после ДЭЭ у пациенток с тяжелыми проявлениями HPV-инфекции (50±0,58%) по сравнению с пациентками с легкой степенью тяжести HPV-инфекции (27,02±1,4%), различия между группами достоверны (р=0,02). Это позволяет предположить, что диффузное поражение эпителия в случае тяжелых HPV-обусловленных процессов встречается в половине случаев, в то время как у пациенток с поражениями легкой степени тяжести очаг HPV-инфекции локализован в области соединения МПЭ и ПЭ. В этой связи хирургическое иссечение зоны эктопии у пациенток с легкой степенью поражений позволяет устранить благоприятные локальные условия для персистенции вирусов и добиться полной элиминации HPV более чем в 70% случаев, тем самым резко снижая риск развития РШМ у этой группы женщин в дальнейшем.

Второй причиной, которую мы рассмотрели как возможную для продолжающейся персистенции HPV, является уровень вирусной нагрузки. В группе пациенток с персистирующей HPV-инфекцией после ДЭЭ шейки матки средний уровень вирусной нагрузки до операции составил 6,68±0,59 lg г.э. на 100 000 клеток, а у пациенток с полной элиминацией HPV-инфекции после ДЭЭ он был равен 5,12±1,57 lg г.э. на 100 000 клеток.

Резкое снижение уровня вирусной нагрузки HPV в эпителии шейки матки после иссечения патологических очагов с 6,68±0,59 до 3,92±1,28 lg г.э. на 100 000 клеток подтверждает максимальную концентрацию вирусов в очаге трансформации. Таким образом, после удаления патологического участка концентрация вирусов остается в пределах от 3,0 до 5,0 lg г.э. на 100 000 клеток. Необходимо отметить, что вирусная нагрузка в доклинической концентрации (менее 3 lg г.э. на 100 000 клеток) в случае постхирургического мониторинга заставляет брать под контроль пациенток, перенесших CIN, так как имеется риск прогрессировании заболевания в отличие от случаев впервые выявленного бессимптомного вирусоносительства.

Неудачи от лечения CIN наиболее часто встречаются в течение первых двух лет наблюдения. Частота рецидивов в среднем составляет около 10% в большинстве клиник. Наиболее частые причины — позитивный край резекции, особенно эндоцервикальный, и персистенция HPV.

У женщин, пролеченных от CIN, риск развития РШМ составляет 1 случай на 200 пациенток при наблюдении в течение 8 лет и более после лечения [10].

HPV-тестирование в постлечебном мониторинге позволяет повысить эффективность диагностики персистирующей или рецидивирующей CIN. HPV-тест имеет очень высокий уровень негативной предсказывающей ценности (0,98) и позволяет вернуться к рутинному наблюдению, если в течение 6 мес наблюдения HPV-тест и цитология отрицательные. Выявление HPV-инфекции в эпителии шейки матки после радикального иссечения патологического очага приводит к необходимости пролонгирования сроков наблюдения с целью своевременной диагностики рецидива заболевания и предупреждения развития цервикального рака.

1. Активное ведение пациенток с HPV-обусловленной патологией легкой степени тяжести (койлоцитоз, гипер-, паракератоз, акантоз, CIN1) оправдано на фоне эктопии ПЭ и уровне вирусной нагрузки выше 5 lg г.э. на 100 000 клеток, что позволяет добиться элиминации вируса из эпителия и резко снизить риск прогрессирования заболевания.

2. Электрохирургический метод лечения HPV-поражений легкой степени тяжести на фоне эктопии ПЭ позволяет добиться элиминации HPV в 72,97±0,85% и является более эффективным, чем иммунотерапия ИФН альфа-2b, которая дает эффект в 49,05±0,98%, различия между группами достоверны (р=0,04), так как иссечение зоны трансформации позволяет устранить благоприятные локальные условия для персистенции HPV.

3. У 19,17±1,05% пациенток с персистирующей HPV-инфекцией после проведенного хирургического лечения в период от 1 до 3 лет развивается рецидив заболевания.

4. Сочетание ДЭЭ с последующей системной иммунотерапией ИФН альфа-2b для лечения CIN2—3 и РШМ IA1 стадии, позволяет достичь элиминации HPV в 71,56±0,87% случаев, что на 20% выше по сравнению с применением только электрохирургического метода (р=0,03).