Классификационный анализ показателей и мероприятий национальных и федеральных проектов в здравоохранении, реализуемых в 2019—2024 гг.

Национальные и федеральные проекты в настоящее время являются одними из основных инструментов социально-экономического развития Российской Федерации, которые позволяют эффективно двигаться к достижению национальных целей развития¹. Выделяют два вида федеральных проектов: входящие и не входящие в состав национального проекта. Первый вид проектов направлен на достижение общественно значимых результатов (ОЗР), задач и всего национального проекта в целом; второй вид проектов направлен на достижение других отдельных задач государственных программ развития, в рамках которых они реализуются.

Перечисленные проекты в том числе являются эффективным инструментом управления здравоохранением различных уровней [1]. Однако существующая система проектного управления в здравоохранении сталкивается с рядом вызовов и рисков. Наиболее частые проблемы связаны со срывом сроков реализации «инфраструктурных» мероприятий по строительству, капитальному ремонту и реконструкции зданий медицинских организаций, приобретения объектов движимого имущества. В качестве основных причин возникновения проблем реализации проектов эксперты Росздравнадзора выделяют нерациональное территориальное планирование (отсутствие учета потребности населения в объемах медицинской помощи); несвоевременное внесение изменений в соответствующие региональные программы; несостоявшиеся аукционы при государственных закупках; нарушения плановых сроков исполнения контрактов со стороны подрядчиков; удаленность объектов реконструкции или строительства от ключевой инфраструктуры [2].

Важными элементами управления, в том числе проектного управления, являются мониторинг и контроль. С 2019 г. этот функционал взяло на себя Управление контроля за реализацией государственных программ в сфере здравоохранения Росздравнадзора, основная задача которого — оперативное выявление в субъектах Российской Федерации наибольших рисков недостижения показателей региональных проектов и использование этой информации для планирования контрольно-надзорных мероприятий [3, 4].

В настоящий момент в состав национального проекта «Здравоохранение» входят 8 федеральных проектов, каждый со своими показателями, мероприятиями и результатами. Кроме того, в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения» реализуются три федеральных проекта, не входящих в состав национального («Борьба с сахарным диабетом», «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация», «Медицинская наука для человека»).

Важная задача — регулярный анализ выполнения контрольных точек по каждому мероприятию в субъектах Российской Федерации, поскольку на основе этой информации могут быть приняты управленческие решения по формированию нового портфеля национальных и федеральных проектов в здравоохранении на период 2025—2030 гг. Так, предварительный анализ результатов федерального проекта «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» свидетельствует о достижении всех 19 контрольных точек и 2 результатов. В частности, во всех субъектах Российской Федерации функционируют проектные офисы, а также разработан и принят новый порядок прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения [5]. К концу 2024 г. будет построено или реконструировано 40 детских больниц/корпусов, что, по мнению авторов, должно способствовать повышению качества и доступности медицинской помощи детям и повышению удовлетворенности населения условиями оказания медицинской помощи [5, 6].

В рамках реализации «инфраструктурных» мероприятий федеральных проектов важным фактором достижения запланированных результатов является контроль за переоснащением медицинских организаций медицинским оборудованием [7]. Анализ причин несвоевременной поставки оборудования позволил выявить такие факторы, как несоответствие поставленного оборудования условиям контракта; отсутствие готовности помещений к установке «тяжелого» оборудования; логистические ошибки при доставке оборудования и его комплектующих; частое перезаключение контрактов. Выявлены основные причины неэффективного использования («простоя») закупаемого оборудования в рамках федеральных проектов: отсутствие медицинских работников, имеющих квалификацию работы с оборудованием; быстрая поломка оборудования; отсутствие расходных материалов или комплектующих; введение ограничительных мер и санкций; нарушение сроков подготовки помещений [7].

В рамках реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) и внедрения инновационных медицинских технологий» преимущественно достигаются «процессные» результаты. Медицинским организациям субъектов Российской Федерации обеспечивается возможность регулярного проведения телемедицинских консультаций, а субъекты Российской Федерации получают постоянную организационно-методическую поддержку со стороны экспертов НМИЦ [8—10].

В рамках реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» основным результатом является минимизация больничной летальности от инфаркта миокарда и инфаркта головного мозга, что достигается увеличением объемной и временной доступности рентгенэндоваскулярных вмешательств для населения, закупкой соответствующего оборудования, а также бесплатным лекарственным обеспечением пациентов, перенесших сосудистые катастрофы [11—13]. Положительные результаты демонстрируют и другие федеральные проекты [14—16].

Важно, что реализация федеральных проектов предполагает особый механизм финансового обеспечения реализации мероприятий. По результатам анализа финансирования здравоохранения за счет средств федерального бюджета установлено, что, начиная с 2018 г., наблюдается устойчивый рост расходов по статье «Здравоохранение», в том числе за счет средств, направляемых на реализацию федеральных проектов (с 460,1 млрд руб. в 2018 г. до 1073,6 млрд руб. в 2023 г.) [17], несмотря на пандемию новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Таким образом, регулярный анализ достижения показателей федеральных проектов и анализ реализации их мероприятий — крайне важная задача для достижения национальных целей развития. Однако на данный момент не проведен системный анализ сильных и слабых сторон, а также классификационный анализ всех мероприятий и всех показателей реализуемых на данный момент федеральных проектов.

Цель исследования — провести комплексный анализ и разработать классификацию показателей и мероприятий национальных и федеральных проектов в здравоохранении, реализуемых в Российской Федерации в 2019—2024 гг.

Для проведения исследования использованы следующие материалы:

— нормативные правовые акты (Постановление Правительства Российской Федерации от 31.10.2018 №1288 «Об организации проектной деятельности в Правительстве Российской Федерации»; Постановление Правительства Российской Федерации от 26.05.2021 №786 «О системе управления государственными программами Российской Федерации»; приказ Минэкономразвития России от 17.08.2021 №500 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке и реализации государственных программ Российской Федерации»;

— государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 №1640;

— паспорт национального проекта «Здравоохранение», утвержденный протоколом президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам от 24.12.2018 №16;

— паспорта 8 федеральных проектов, входящих в состав национального проекта «Здравоохранение»;

— паспорта 3 федеральных проектов, не входящих в состав национального проекта «Здравоохранение»;

— паспорта 2 федеральных проектов, входящих в состав национального проекта «Демография»;

— итоги реализации федеральных проектов, представленные на официальном сайте Минздрава России (https://minzdrav.gov.ru/poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie/itogi-realizatsii-natsionalnogo-proekta-zdravoohranenie).

Исследование проводилось в 2 этапа. На 1-м этапе выполняли контент-анализ текста государственной программы, паспорта национального проекта, паспортов федеральных проектов. Затем из паспортов в структурированном формате извлекались показатели и мероприятия и переносились в электронную таблицу в формате Excel. Для каждого из мероприятий также переносились в таблицу плановые объемы финансового обеспечения в млрд руб. на период 2019—2024 гг.

На 2-м этапе проводился классификационный анализ показателей и мероприятий всех федеральных проектов, а также осуществлялось объединение показателей и мероприятий в однородные группы. Каждому из мероприятий и показателей присвоен один из типов по результатам объединения в однородные группы. Далее подсчитывалось количественное соотношение показателей и мероприятий в разрезе федеральных проектов; в разрезе однородных групп (типов) показателей и мероприятий. Построены таблицы распределения суммарного финансового обеспечения мероприятий по федеральным проектам и по однородным группам (типам) мероприятий.

Проанализировано 88 показателей и 86 мероприятий 13 федеральных проектов.

Установлено, что наибольшее количество показателей (17) характерно для внесистемного федерального проекта «Медицинская наука для человека» (ФП «Мед. наука»). Следующими проектами, лидирующими по количеству показателей (по 10 показателей в каждом), являются федеральные проекты «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям» (ФП «Детское здравоохранение») и «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» (ФП «Первичная помощь»). На третьем месте по количеству показателей находятся сразу 5 федеральных проектов, мониторинг реализации которых включает в себя по 7 показателей в каждом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение количества показателей по федеральным проектам

Примечание. Здесь и в табл. 3— 4: ФП — федеральный проект.

Показатели федеральных проектов разделяются на два типа: основные показатели (напрямую влияют на достижение национальных целей развития) и дополнительные показатели (детализируют основные показатели, способствуют достижению основных показателей).

Установлено, что из 88 показателей 31 показатель имеет статус основного и 57 показателей имеют статус дополнительного.

При этом 31 основной показатель направлен на достижение одной национальной цели развития — достижение ожидаемой продолжительности жизни 78 лет к 2030 г.

По результатам классификационного анализа всех показателей выделено 14 однородных групп показателей (табл. 2).

Таблица 2. Классификационный анализ по видам показателей федеральных проектов

Наибольшее количество показателей (17) отнесено к группе показателей объемной доступности медицинской помощи, которые характеризуют увеличение для населения объемов отдельных видов медицинской помощи, диагностических исследований или конкретных методов лечения. Например: количество рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях; объемы оказанной высокотехнологичной медицинской помощи населению; доля пациентов, обученных в школе для пациентов с сахарным диабетом от общего числа пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов и другие.

На втором месте по количеству показателей находится сразу три группы — по 10 показателей в каждой из групп:

— показатели качества оказания медицинской помощи — характеризуют результативность конкретных методов диагностики или лечения. Например: больничная летальность от острого нарушения мозгового кровообращения; доля преждевременных родов (22—37 недель) в перинатальных центрах; доля злокачественных новообразований, выявленных на I—II стадии;

— показатели научной деятельности — характеризуют результаты прикладных научных исследований в здравоохранении. Например: доля приоритетных разработок в интересах медицины, заканчивающихся «продуктом»; количество разработанных персонализированных тест-систем для диагностики in vitro на основе генетических технологий;

— показатели состояния здоровья населения — показатели рождаемости, смертности, заболеваемости и инвалидности. Например: смертность от инфаркта миокарда на 100 тыс. населения; смертность детей в возрасте 0—4 года на 1000 родившихся живыми; число случаев временной нетрудоспособности на 100 тыс. человек.

На втором месте по количеству показателей находятся две группы — по 8 показателей в каждой из групп:

— показатели диспансерного наблюдения — характеризуют преимущественно охват диспансерным наблюдением определенных групп пациентов. Например: доля взятых под диспансерное наблюдение детей в возрасте 0—17 лет с впервые в жизни установленными диагнозами болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ; доля лиц старше трудоспособного возраста, у которых выявлены заболевания и патологические состояния, находящихся под диспансерным наблюдением;

— показатели нормативного правового и методического обеспечения — количественно характеризуют выполнение организационно-методических мероприятий и разработку нормативных правовых актов в рамках реализации федеральных проектов. Например: количество проектов в информационно-аналитической системе в области медицинских исследований; число выездов, осуществленных сотрудниками НМИЦ в целях организационно-методической поддержки краевым, республиканским, областным, окружным медицинским организациям субъектов Российской Федерации по профилям оказания медицинской помощи.

По результатам классификационного анализа показатели разделены на результирующие и процессные. Результирующие показатели характеризуют достижение конкретного конечного результата для пациента либо для показателей состояния здоровья населения. Процессные показатели характеризуют определенные промежуточные («суррогатные») контрольные точки подготовительных мероприятий, которые в совокупности приводят к достижению результирующих показателей.

Всего из 88 проанализированных показателей к результирующим отнесены 22 (25%) показателя, а к процессным — 66 (75%). Примеры результирующих показателей: доля пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с высокими ампутациями от всех пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с любыми ампутациями; снижение младенческой смертности (до 4,5 случая на 1 000 родившихся детей). Примеры процессных показателей: число граждан, воспользовавшихся услугами (сервисами) в личном кабинете пациента «Мое здоровье» на едином портале государственных услуг; доля поликлиник и поликлинических подразделений, участвующих в создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи».

По результатам анализа мероприятий федеральных проектов (табл. 3) установлено, что наибольшим количеством мероприятий (16) характеризуется ФП «Старшее поколение». На втором месте по количеству мероприятий (15) находится ФП «Здоровье». Оба федеральных проекта входят в состав национального проекта «Демография». На третьем месте по количеству мероприятий (10) находится ФП «Диабет».

Таблица 3. Распределение количества мероприятий по федеральным проектам

По результатам анализа распределения сумм финансового обеспечения мероприятий за период 2019—2024 гг. по федеральным проектам (табл. 4) установлено, что наибольший объем финансового обеспечения приходится на мероприятия ФП «Онкология» — 969,102 млрд рублей (53,62% от общего объема). На втором месте находятся мероприятия ФП «Детское здравоохранение» — 253,478 млрд руб. (14,03%); на третьем месте — финансовое обеспечение мероприятий ФП «ССЗ» — 127,222 млрд руб. (7,04%).

Таблица 4. Распределение сумм финансового обеспечения мероприятий за период 2019—2024 гг. (млрд руб.) по федеральным проектам

По итогам классификационного анализа выделены 13 однородных групп мероприятий (табл. 5). Большинство мероприятий —22 (25,58% от всех мероприятий федеральных проектов) относятся к различным видам организационно-методической поддержки и координации в ходе реализации проекта и преимущественно направлены на финансирование работы проектных офисов. Например: создание и функционирование координирующего центра по вопросам экспорта медицинских услуг; создание и функционирование координационного центра исследований и разработок в области медицинской науки; методическая поддержка и координация реализации ФП «ССЗ».

Таблица 5. Классификационный анализ по типам мероприятий федеральных проектов

На втором месте по количеству мероприятий находятся информационно-коммуникационные мероприятия — 13 (15,12%). Например: создание различных видов печатной продукции по вопросам здорового питания (журналы, брошюры, буклеты, плакаты); охват аудитории граждан старше 12 лет коммуникационной кампанией по основным каналам.

На третьем месте — образовательные мероприятия и мероприятия, посвященные аккредитации медицинских работников, а также мероприятия по оснащению оборудованием — по 12 (13,95%) мероприятий.

При анализе распределения сумм финансового обеспечения мероприятий за период 2019—2024 гг. по типам мероприятий (табл. 6) установлено, что наибольшими объемами характеризуются мероприятия по финансовому обеспечению медицинской помощи через прямые субвенции в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования — 809,6 млрд руб. (44,8% объема финансового обеспечения мероприятий всех федеральных проектов).

Таблица 6. Распределение сумм финансового обеспечения мероприятий за период 2019—2024 гг. (млрд руб.) по типам мероприятий федеральных проектов

Примечание. ОМС — обязательное медицинское страхование.

На втором месте находятся мероприятия по оснащению оборудованием, на которые приходится 279, 72 млрд руб. (15,48%); на третьем месте — мероприятия по строительству, реконструкции и капитальному ремонту зданий медицинских организаций — 260,498 млрд руб. (14,41%).

Таким образом, по результатам проведенного исследования могут быть сделаны следующие основные выводы:

— показатели федеральных проектов преимущественно представляют собой процессные показатели, характеризующие объемную доступность медицинской помощи отдельных видов медицинской помощи, диагностических исследований или конкретных методов лечения;

— до 25% мероприятий федеральных проектов в количественном отношении являются мероприятиями по различным видам организационно-методической поддержки и работе координационных центров в ходе реализации проекта;

— наибольший объем финансового обеспечения при этом направляется на прямые субвенции фонду обязательного медицинского страхования, на оснащение медицинских организаций оборудованием, а также на строительство, реконструкцию и капитальный ремонт зданий и помещений медицинских организаций.

В данном исследовании проведен верхнеуровневый классификационный анализ ландшафта показателей и мероприятий федеральных проектов, реализация которых завершается в 2024 г. Анализ позволил выявить ряд важных общих закономерностей, которые реализуются при отборе показателей и мероприятий в текущей системе проектного управления в здравоохранении.

Показатели и мероприятия федеральных проектов характеризуются высокой степенью гетерогенности. Зачастую показатели одного и того же федерального проекта характеризуются отсутствием очевидных критериев их выбора и связи со спецификой проекта (например, розничные продажи алкогольной продукции на душу населения, темпы прироста первичной заболеваемости ожирением и смертность мужчин в возрасте 16—59 лет на 100 тыс. человек в рамках ФП «Здоровье»).

Общее количество показателей велико, часто избыточно, и для обеспечения их мониторинга в составе каждого федерального проекта выделяется одно или несколько мероприятий по координации или организационно-методической поддержке реализации проекта. Ряд авторов указывают на то, что оптимизация количества показателей за счет их конкретизации могла бы способствовать повышению эффективности реализации федеральных проектов [15, 17], что особенно актуально для соответствующих региональных проектов в субъектах Российской Федерации.

Как правило, автоматизированный сбор значений показателей по всем субъектам Российской Федерации невозможен в связи с отсутствием достаточного уровня цифровизации процессов. Отсутствуют также возможности проверки качестве предоставляемых данных для расчета показателей. Все эти факторы приводят к необходимости содержания значительных штатов специалистов-экспертов в координационных центрах различных уровней в целях ручного сбора и обработки больших массивов аналитических данных.

Важно подчеркнуть, что действующие проекты преимущественно направлены на реализацию мероприятий по выстраиванию основной базовой инфраструктуры оказания медицинской помощи. Существует выраженный «уклон» в сторону реализации мероприятий по переоснащению или оснащению медицинских организаций субъектов Российской Федерации «тяжелым» дорогостоящим оборудованием, по капитальному ремонту, реконструкции или строительству зданий медицинских организаций. При этом значительная часть «процессных» показателей направлена именно на мониторинг этих инфраструктурных мероприятий, а не на мониторинг процессов оказания медицинской помощи пациентам, в том числе на оценку результативности.

Следует отметить, что на определенных этапах реализации проектов мониторинг процессных показателей представляется рациональным, однако на более поздних этапах логично ожидать достижение показателей, связанных с индикаторами состояния здоровья населения и ожидаемой продолжительности жизни, в большей степени привязанных к результатам реализации конкретного проекта.

По-видимому, объяснение заключается в отсутствии общего понимания того, какую концептуальную роль должны играть национальные и федеральные проекты в здравоохранении. Так, можно рассматривать два принципиальных подхода. Первый подход: федеральные проекты играют роль «катализатора» выстраивания всей необходимой инфраструктуры и процессов оказания медицинской помощи, а после завершения проекта выстроенная и усовершенствованная система продолжает функционировать за счет текущего финансирования. Второй подход: федеральные проекты представляют собой дотационный механизм финансирования потребностей системы здравоохранения, компенсирующий дефицит системы, и который впоследствии ожидаемо должен функционировать на постоянной основе. При втором подходе целевое назначение федеральных проектов в определенной степени ограничено и фактически является дофинансированием системы, что кажется менее эффективным.

В то же время представляется целесообразным при формировании федеральных проектов и определении мероприятий проводить их медико-экономическую оценку в целях ранжирования и выбора наиболее эффективных мероприятий в долгосрочной перспективе. Следует отметить, что национальные и федеральные проекты в ряде случаев направлены на реализацию определенных социально-политических приоритетов, в связи с этим потребность в экономическом обосновании уходит на второй план.

Классификационный анализ текущих федеральных проектов в здравоохранении позволил выявить основные закономерности при формировании показателей и мероприятий федеральных проектов, а также позволил оценить общий ландшафт и гетерогенность показателей и мероприятий.

По-видимому, представляется целесообразным определить назначение федеральных проектов, которые могут быть нацелены либо на дофинансирование системы здравоохранения, либо на «перенастройку» системы оказания медицинской помощи по отдельным профилям.

Следующее исследование будет направлено на анализ практики реализации национальных и федеральных проектов в 2019—2024 гг. с точки зрения оценки достижения показателей и реализации мероприятий, в том числе по субъектам Российской Федерации, а также на анализ опыта реализации федеральных целевых программ в здравоохранении, начиная с 2002 г. по 2017 г. Только такой комплексный и многофакторный анализ позволит выработать оптимальные методологические подходы к проектному управлению здравоохранением на период 2025—2030 гг. и на перспективу до 2036 г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 31.10.2018 №1288 «Об организации проектной деятельности в Правительстве Российской Федерации».