Современный уровень знаний о молекулярных механизмах возникновения и развития опухолей, их чувствительности или резистентности к различным препаратам и воздействиям уже позволяет осуществить переход от усредненных стандартных схем терапии к так называемой персонализированной медицине, т.е. назначению лечения в соответствии с индивидуальными особенностями больного и биологическими характеристиками опухоли.

Хорошо известно, что одной из фундаментальных особенностей злокачественных опухолей является способность к неограниченному автономному росту. В основе этого свойства лежат эффекты факторов роста - белков или полипептидов, продуцируемых опухолевыми клетками или другими компонентами опухолевой ткани (фибробластами, инфильтрирующими опухоль макрофагами и лимфоцитами, эндотелиоцитами) и взаимодействующих со специфическими тирозинкиназными рецепторами на поверхности клеток-продуцентов или соседних клеток, стимулируя в результате последующей сложной цепи событий клеточное деление.

К настоящему времени известно уже несколько десятков различных факторов роста, но наиболее изученной и клинически реализованной является сигнальная система с участием рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР) и родственных ему рецепторов семейства c-erbB или HER (human epidermal growth factor receptor) [1, 2]. В это семейство входят четыре белка - продукта онкогенов группы c-erbB: собственно РЭФР (ЕrbB-1, HER1), а также ЕrbB-2 (HER2/neu), ЕrbB-3 (HER3) и ЕrbB-4 (HER4) - сходные по структуре трансмембранные рецепторы, внутриклеточная часть которых обладает тирозинкиназной активностью. Известно довольно много лигандов рецепторов семейства c-erbB, а наиболее известными из них являются эпидермальный и α-трансформирующий факторы роста, амфирегулин и cripto, взаимодействующие только с РЭФР, а также херегулины (неурегулины), взаимодействующие с ЕrbB-3 и ЕrbB-4 [3]. Ни одного лиганда, взаимодействующего с рецептором ЕrbB-2 (HER2/neu), до настоящего времени не обнаружено [4].

Многими исследователями в том числе, и в лаборатории клинической биохимии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, было показано, что наличие в опухоли классического РЭФР (HER1), в особенности в отсутствии рецепторов стероидных гормонов (рецепторов эстрогенов и прогестерона), свидетельствует о неблагоприятном прогнозе рака молочной железы (РМЖ) даже на ранних стадиях и о резистентности к эндокринной терапии [5]. Тем не менее из-за неоднозначности результатов, полученных разными авторами, определение РЭФР в качестве маркера общего прогноза или гормоночувствительности РМЖ в рутинную клиническую практику не вошло.

Помимо РМЖ, РЭФР выявлены в опухолях самых разных локализаций. Так, в серии работ, проведенных радиолигандным методом с использованием ¹²⁵I-меченного ЭФР с последующим разделением на гидроксилапатите, мы показали, что эти рецепторы присутствуют в 32-75% злокачественных опухолей (табл. 1).

Чаще всего они обнаруживались при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), для которого было продемонстрировано также значительное снижение безрецидивной и общей выживаемости больных при уровне РЭФР >20 фмоль/мг белка [2]. Эти данные приобрели новое практическое значение в последнее время, когда на стадию клинических испытаний, а затем и практического использования вышли препараты, специфически блокирующие активность РЭФР (табл. 2), - моноклональные антитела к рецептору [6, 7] и ингибиторы его внутренней тирозинкиназы, реализующей первый этап передачи митогенного сигнала [8-10].

Эти препараты уже рекомендованы для лечения НМРЛ [11], а также опухолей головы и шеи [12, 13], колоректального рака [14] и рака поджелудочной железы [15]. При первых клинических испытаниях оказалось, что далеко не все рецепторположительные опухоли чувствительны к анти-РЭФР-направленным препаратам, в частности, к ингибиторам тирозинкиназы (ИТК), что вызвало определенное разочарование исследователей. Однако в дальнейшем выяснилось, что для проявления эффекта этих препаратов (в частности, ИТК при НМРЛ) необходимо наличие в опухоли делеционной мутации L858R в тирозинкиназном домене гена РЭФР. Такая мутация была выявлена примерно у 5% курящих и у 40% некурящих РЭФР⁺-больных НМРЛ, она также чаще выявлялась у женщин, чем у мужчин [16-18]. Позднее были выявлены дополнительные мутации гена РЭФР, способствующие проявлению активности ИТК [19-21]. Общим для значимых мутаций гена РЭФР является то, что они приводят к его конститутивной, не зависимой от связывания лиганда активации. В настоящее время тестирование мутационного статуса гена РЭФР у больных НМРЛ является обязательным при решении вопроса о назначении ИТК.

В то же время эффективное использование препаратов на основе моноклональных антител при колоректальном раке ограничено только теми опухолями, в которых отсутствуют специфические мутации в гене KRAS, кодирующем один из ключевых нижележащих сигнальных белков, так как только опухоли с «диким» типом этого гена чувствительны к препарату [22-24]. Известно уже около десятка различных мутаций KRAS, однако наиболее значимыми для ответа на анти-РЭФР-препараты являются мутации в 12, 13 и 61 кодонах, выявление которых стало обязательным при назначении соответствующего лечения. Ген KRAS мутирован примерно у 40% больных колоректальным раком, но далеко не все больные с геном «дикого» типа чувствительны к моноклональным антителам к РЭФР, что может быть связано с изменениями (в том числе и мутационными) в других звеньях сигнальной цепи, например в нижележащем эффекторе BRAF [25].

Огромный прорыв в области практического использования маркеров, связанных с РЭФР-зависимой регуляцией роста опухолей, произошел после появления препарата трастузумаб, представляющего собой гуманизированные моноклональные антитела к рецептору 2-го типа (HER2/neu) - уникальному представителю семейства, который имеет дефект в лигандсвязывающем домене, не взаимодействует ни с одним из известных факторов роста, активирующих родственные рецепторы, но является, тем не менее, ключевым звеном передачи митогенных сигналов всех ЭФР-подобных пептидов и необходим для успешного функционирования всей системы [26]. Ключевая роль HER2/neu объясняется тем, что основной особенностью всех трансмембранных рецепторных тирозинкиназ является необходимость димеризации после связывания активирующего лиганда для реализации киназной активности и последующих биологических эффектов, при этом рецепторы семейства ErbB могут образовывать как гомо-, так и гетеродимеры, а наиболее активными являются гетероструктуры с участием рецептора HER2/neu.

Блокирование HER2/neu может существенно замедлить или остановить рост опухолей, зависимых от подобных стимулов, однако эффективное использование биологически активных препаратов предусматривает предварительную оценку индивидуальной чувствительности больных к данному виду лечения [27]. Общепринятым методом оценки чувствительности к герцептину является использование иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания опухолевых тканей на белок HER2/neu с последующей оценкой амплификации гена c-erbB2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) в спорных случаях, когда ИГХ-метод не дает строго положительного или строго отрицательного ответа. Подобный подход хорошо зарекомендовал себя в лечении больных РМЖ, позволяя обеспечить максимальную эффективность трастузумаба и избежать неоправданных затрат и осложнений.

Что касается прогностического значения гипер­экспрессии или амплификации гена HER2/neu, то, несмотря на гигантский материал (к настоящему времени в различных лабораториях мира обследовано уже несколько десятков тысяч больных РМЖ), единого мнения о прогностической ценности этого маркера до недавнего времени не было [28]. Однако с 2005 г. рекомендовано исследовать экспрессию (лучше - амплификацию) HER2/neu в числе других факторов для формирования групп риска среди больных ранними стадиями РМЖ [29]. Есть также данные о том, что РМЖ с амплифицированным геном HER2/neu слабо реагируют на эндокринную терапию, но чувствительны к последующей химиотерапии, при этом считается, что больным с HER2/neu-положительными опухолями следует рекомендовать более интенсивные режимы химиотерапии.

Наличие у HER2/neu как внутри-, так и внеклеточной части приводит к тому, что в процессе димеризации может происходить деградация молекулы рецептора и миграция его внешнего домена в межклеточную среду. Эта особенность легла в основу разработки иммуноферментных систем для определения растворимого HER2/neu в сыворотке или плазме крови. Уже опубликованы результаты, свидетельствующие о перспективности этого теста, в первую очередь, для мониторинга эффективности лечения трастузумабом [30, 31]. Тем не менее признается необходимость дальнейшего набора материала и выработки четких количественных критериев для реального использования сывороточных показателей.

В исследовании, проведенном с участием 59 первичных больных РМЖ I-III стадии, мы показали, что уровень растворимого HER2/neu в сыворотке крови больных с опухолями, характеризующимися высокой экспрессией этого белка (2+/3+ по данным ИГХ) достоверно выше, чем у больных с низкой экспрессией HER2, а после удаления первичной опухоли уровень HER2/neu в сыворотке крови большинства больных снижается [32]. Эти предварительные данные свидетельствуют о том, что показатели сыворотки крови в определенной степени отражают уровень экспрессии HER2/neu в первичной опухоли и их определение может стать достаточно адекватным неинвазивным методом мониторинга статуса HER2/neu как в до-, так и в послеоперационном периоде среди больных РМЖ.

Многочисленные клинические испытания трастузумаба в различных схемах лечения РМЖ показали его высокую эффективность у пациенток с высокой экспрессией белка и/или амплификацией гена HER2/neu в опухоли. Однако оказалось, что существуют и пациентки, исходно резистентные к этому препарату, несмотря на положительный HER2-статус опухоли, а также достаточно часто и быстро (в течение 1 года) резистентность к трастузумабу развивается в процессе лечения [33]. Все это стимулировало интерес к изучению механизма действия этого препарата и поиску возможных причин исходной и приобретенной резистентности.

Процесс передачи сигнала большинства факторов роста в упрощенном виде можно представить как последовательное фосфорилирование или дефосфорилирование ряда трансмембранных и внутриклеточных белков, многие из которых сами обладают ферментативной активностью. Распространение сигнала происходит путем последовательных воздействий одного белка в цепочке на другой. Важнейшие внутриклеточные системы, участвующие в реализации эффектов различных факторов роста, - это сигнальный путь, включающий фосфатидилинозитол 3-киназу (PI3K) и ее нижележащий эффектор серин/треониновую протеинкиназу Akt, а также ras-Raf-сигнальный каскад, включающий систему митоген-активируемых протеинкиназ.

Значительную роль в регуляции клеточной пролиферации и программируемой клеточной гибели (апоптоза) играет также ядерный транскрипционный фактор NF&kgr;B, поскольку он регулирует экспрессию генов, вовлеченных в эти процессы.

В большинстве опухолевых клеток NF&kgr;B постоянно активирован и находится в ядре. Эта активация защищает клетки от апоптоза, а также увеличивает их пролиферативную активность, инвазивный, метастатический и ангиогенный потенциал. По отношению к PI3K/Akt и ras-Raf-сигнальным каскадам NF&kgr;B является нижележащим эффектором.

NF&kgr;B - один из наиболее универсальных клеточных регуляторов, он играет важную роль в клеточной пролиферации, апоптозе, воспалительной и аутоиммунной реакциях, модулируя экспрессию генов, вовлеченных в эти процессы [34]. NF&kgr;B представляет собой гетеродимерный комплекс белков семейства Rel, которые в большинстве покоящихся клеток неактивны и находятся в цитоплазме в комплексе со специфическими ингибиторами - I&kgr;B. Идентифицировано пять белков семейства NF&kgr;B, содержащих общий ДНК-связывающий домен: NF&kgr;B1 (p50/p105), NF&kgr;B2 (p52/p100), RelA (NF&kgr;Bp65), RelB и c-Rel. Основной формой существования этих белков в большинстве типов клеток является гетеродимер p50/RelA(p65). ДНК-связывающая активность NF&kgr;B стимулируется в ответ на целый ряд экзогенных стимулов, причем этот процесс не зависит от синтеза белка de novo. В большинстве нормальных клеток NF&kgr;B/I&kgr;B-комплексы находятся в цитоплазме в транскрипционно неактивном состоянии и активируются только при поступлении в клетку соответствующего регуляторного стимула. В этом случае происходит фосфорилирование ингибиторного белка I&kgr;B специфическими киназами (IKK) [35], а затем его убиквитинация и полная деградация в протеасомах, в результате чего свободный и активный NF&kgr;B поступает в ядро.

Многоплановые и воспроизводимые экспериментальные исследования указывают на то, что конститутивная активация Akt и, в целом, PI3K/Akt-сигнального пути является одним из ключевых механизмов резистентности HER2-положительных клеток к герцептину и другим препаратам, направленным против рецепторов семейства РЭФР, а также может рассматриваться в качестве одного из механизмов гормонорезистентности рецепторположительных опухолей. В последние годы также показано, что гиперактивация NF&kgr;B является одной из причин резистентности рака РМЖ и некоторых других опухолей не только к антиэстрогенам, но и к химиопрепаратам и лучевой терапии. Другим клинически значимым эффектом NF&kgr;B может оказаться его способность стимулировать образование остеолитических метастазов в костях.

Уровень и соотношение экспрессии и степени активации промитогенных и антиапоптотических сигнальных белков в опухоли может служить показателем ее пролиферативной активности и чувствительности или резистентности к различным видам терапии, являясь вследствие этого биологически значимым фактором прогноза при различных новообразованиях. Предполагается, что создание противоопухолевых агентов, блокирующих NF&kgr;B и вышележащие сигнальные пути, позволит повысить чувствительность клеток к существующим видам терапии, а также может иметь самостоятельное терапевтическое значение. Однако большинство доказательств определяющего значения PI3K/Akt/NF&kgr;B-сигнального пути получено в экспериментальных системах, а данные об экспрессии и активности этих белков в опухолях человека немногочисленны, получены различными методами и требуют дальнейшего подтверждения и развития. Кроме того, для эффективного использования подобных молекулярно-нацеленных препаратов в клинике необходимо выявить нозологические формы опухолей и группы больных, у которых можно ожидать наибольшего эффекта. Важным моментом является также соотношение содержания белка-мишени в опухоли и окружающей неизмененной ткани.

В связи с этим мы провели два небольших исследования, в одном из которых методом иммуноблоттинга была оценена экспрессия регуляторной p85 субъединицы PI3K [36], а в другом - иммуноферментным методом исследована экспрессия активированной (фосфорилированной по Ser473) Akt1 [37, 38] в опухолях и прилежащих гистологически неизмененных тканях больных РМЖ. Оказалось, что активность этих двух компонентов одного сигнального каскада изменяется при малигнизации клеток молочной железы по-разному: в то время как экспрессия PI3K была увеличена в опухолях 79% больных и не зависела от основных клинико-морфологических факторов, включая статус рецепторов стероидных гормонов. Akt1 была активирована только в 49% опухолей, и частота ее активации положительно коррелировала с их размером, степенью злокачественности, была выше в рецепторах эстрогенов-положительных, чем в рецепторах эстрогенов-отрицательных РМЖ, а соотношение со статусом рецепторов прогестерона было противоположным.

На основании этих результатов мы пришли к выводу о том, что, несмотря на кооперированную роль PI3K и Akt в регуляции роста и выживаемости клеток, их влияние на клиническое течение и гормональную или лекарственную чувствительность РМЖ может существенно различаться.

Эти исследования получили в настоящее время дальнейшее развитие с включением в спектр исследуемых маркеров ключевых субъединиц NF&kgr;B (p65 и p50), одного из его ингибиторов I&kgr;Bα и суммарной Akt1 [39, 40]. Определение экспрессии и активности сигнальных белков в ядерно-цитоплазматических экстрактах опухолей и окружающих гистологически неизмененных тканей больных РМЖ проводили с помощью различных иммуноферментных тест-систем.

Так, суммарное содержание NF&kgr;Bp65 определяли с помощью стандартных наборов для прямого иммуноферментного анализа NF&kgr;Bр65 (Total). ДНК-связывающую активность NF&kgr;Bp65 и NF&kgr;Bp50 измеряли, используя наборы TransAM NF&kgr;B р65 и TransAM NF&kgr;B р50. Принцип этого метода количественного измерения ДНК-связывающей активности заключается в следующем: активированная (свободная) субъединица NF&kgr;B специфически связывается с иммобилизованным на 96-луночном планшете олигонуклеотидом, содержащим консенсусную последовательность 5'-GGGACTTTCC-3', с которой активированный NF&kgr;B взаимодействует в ядре при реализации своей транскрипционной активности. После чего проводится стандартное прямое иммуноферментное определение количества связавшегося белка с использованием специфических антител к p65 или p50. Для построения калибровочной кривой в обоих случаях использовали ядерный экстракт активированных клеток Т-лимфобластного лейкоза человека линии Jurkat, ДНК-связывающую активность которого принимали за 100 ед. Определение суммарной и активированной (фосфорилированной) Akt1, а также суммарного и активированного (фосфорилированного) I&kgr;Bα проводили с помощью наборов для прямого иммуноферментного анализа компании Cell Signaling technology: PathScan Total Akt1 Sandwich ELISA Kit, PathScan Phospho-Akt1 (Ser473) Sandwich ELISA Kit, PathScan Total I&kgr;Balpha Sandwich ELISA Kit и PathScan Phospho-I&kgr;Balpha (Ser32) Sandwich ELISA Kit.

Всего обследовали 183 больных РМЖ в возрасте от 23 по 77 лет, проходивших лечение в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН в период с ноября 2008 г. по октябрь 2013 г.

У всех больных РМЖ выявлен впервые и подтвержден данными гистологического исследования. Больные распределялись по стадиям заболевания следующим образом: у 24% выявлена I, у 29,5% - IIа, у 24,5% - IIб, у 12,5% - IIIа, у 4% - IIIб и у 5,5% - IIIс стадия РМЖ. Количество исследований по каждому из маркеров представлено в табл. 3.

Во всех опухолях обнаружены измеримые количества NF&kgr;Bp65, Akt1 и I&kgr;Bα (см. табл. 3). У 84% больных РМЖ содержание NF&kgr;Bp65 в опухоли было достоверно выше, чем в окружающей неизмененной ткани; содержание Akt1 было повышено в 88%, а содержание I&kgr;Bα - в 95% опухолей (во всех случаях p<0,0001). ДНК-связывающая активность NF&kgr;Bp65 выявлена в 98% опухолей и достоверно повышена по сравнению с окружающей тканью у 95% больных (p<0,0001). В 97% опухолей выявлена также повышенная ДНК-связывающая активность NF&kgr;Bp50. Отмечена высоко достоверная положительная корреляция ДНК-связывающих активностей NF&kgr;Bp65 и p50 в опухоли (R=0,88; p<0,0001), при этом активность р50 превышала активность р65 в 10-570 раз (медиана - в 77 раз). Эти показатели коррелировали также с содержанием I&kgr;Bα и Akt1, а активность NF&kgr;Bp50 - с содержанием phosphoAkt1, повышенным только в 37% опухолей.

Достоверной взаимосвязи с такими клинико-морфологическими факторами как стадия заболевания, размер (индекс Т), гистологическое строение и степень злокачественности РМЖ, степень поражения лимфатических узлов (индекс N), а также уровнем экспрессии маркера пролиферации Ki67 ни для одного из исследованных показателей не обнаружено.

Учитывая роль активации PI3K/Akt и NF&kgr;B-сигнального пути в регуляции гормональной и лекарственной чувствительности РМЖ, особое внимание было уделено оценке взаимосвязи изучаемых показателей с рецепторным статусом опухоли (табл. 4).

Достоверных различий в зависимости от статуса рецепторов стероидных гормонов и HER2/neu для большинства показателей не обнаружено, что может быть связано с преобладанием в обследованной группе РЭ+HER2-опухолей (78,5%) и незначительным числом всех остальных подгрупп. Но можно отметить тенденцию к увеличению содержания и ДНК-связывающей активности NF&kgr;Bp65 и уровня phosphoAkt1 в РЭ- опухолях по сравнению с РЭ+. Наблюдали также достоверное увеличение содержания общего белка NF&kgr;Bp65 (p<0,01) и снижение его удельной активности (p<0,05) в HER2+ по сравнению с HER2- опухолями.

Таким образом, по данным проведенного нами исследования, более чем в 90% опухолей больных РМЖ координировано увеличивается ДНК-связывающая активность NF&kgr;Bp50 и p65, а также содержание NF&kgr;Bp65, I&kgr;Ba и протеинкиназы Akt1. Удельная ДНК-связывающая активность NF&kgr;Bp65 наиболее высока в опухолях с «тройным отрицательным» рецепторным статусом (РЭ-РП-HER2-), не поддающихся ни эндокринной, ни молекулярно-направленной терапии. Поэтому именно эта подгруппа больных РМЖ может получить преимущество от использования селективных ингибиторов NF&kgr;B.

Ранее [41] уже была продемонстрирована возможность стратификации РЭ+ больных РМЖ на чувствительных и резистентных к тамоксифену, основываясь на показателях ДНК-связывающей активности NF&kgr;B. Кроме того, прогностическое значение активированного NF&kgr;B у РЭ+-больных РМЖ с метастазами в лимфатических узлах продемонстрировали также С. Liu и соавт. [42], используя ИГХ-метод оценки экспрессии данного белка. При обследовании 130 больных авторами обнаружено достоверное уменьшение безрецидивной и общей выживаемости при высокой экспрессии активированного NF&kgr;B в опухоли, подтвержденное данными многофакторного анализа. Одновременно была исследована экспрессия других сигнальных белков: phosphoAkt, фосфорилированного транскрипционного фактора STAT3, РЭФР, HER2/neu, фосфатазы PTEN, белка Ki67. Продемонстрирована положительная корреляционная взаимосвязь между уровнями экспрессии NF&kgr;B и phosphoAkt. Оба эти показателя, в свою очередь, коррелировали с гиперэкспрессией HER2/neu и степенью злокачественности РМЖ. На основании этих результатов исследователи предположили, что активация phospho Akt/NF&kgr;B-сигнального пути ухудшает прогноз у больных с РЭ+ РМЖ c метастазами в регионарных лимфатических узлах.

На основании сравнения показателей в опухоли и гистологически неизмененной ткани молочной железы нам удалось рассчитать пороговые значения, превышение которых соответствует неблагоприятному прогнозу РМЖ: NF&kgr;Bp65 >30,2 нг/мг белка, ДНК-связывающая активность NF&kgr;Bp65 >118 Ед/мг белка, ДНК-связывающая активность NF&kgr;Bp50 >2300 Ед на мг белка, Akt1 >48,4 Ед/мг белка.

Для phosphoAkt1 неблагоприятным признано повышение ее уровня в опухоли по сравнению с неизмененной тканью. Проследив в течение около 10 лет судьбу 33 больных РМЖ, у которых ранее было определено содержание данного маркера в опухоли и гистологически неизмененной ткани, мы действительно, выявили тенденцию к снижению безрецидивной выживаемости в группе больных РМЖ с повышенным уровнем phosphoAkt1 в опухоли по сравнению с пациентами, у которых уровень phosphoAkt1 в опухоли был ниже, чем в окружающей ткани. Взаимосвязи общей выживаемости с увеличением phosphoAkt1 в опухоли по сравнению с нормальной тканью не выявлено. Продемонстрирована также тенденция к увеличению общей 9-летней выживаемости в группе больных РМЖ, у которых уровень phosphoAkt1 в опухоли не превышает медианы.

Наиболее перспективными в настоящее время представляются комплексные исследования с использованием современных высокотехнологичных методов, позволяющих одновременно оценивать достаточно большой спектр взаимосвязанных и взаиморегулируемых показателей. Уже опубликованы результаты двух подобных исследований. Так, в работе [43] использован метод микрочипов для определения уровня экспрессии комплекса генов, регулируемых NF&kgr;B и транскрипционным фактором АР-1. Обследованы 4 группы больных РМЖ без метастазов в регионарных лимфатических узлах с РЭ+ опухолями (всего 262 пациентки), лечившихся в разных медицинских центрах и получавших адъювантно тамоксифен в различных режимах. Выявлено три NF&kgr;B/АР-1 активируемых гена - циклин D1, uPA и VEGF, с помощью которых можно разделить больных РЭ+ РМЖ без метастазов в регионарных лимфатических узлах на подгруппы с более ранним и более поздним прогрессированием на фоне тамоксифена, независимо от режима приема препарата. Наиболее значимыми были различия в группе молодых больных. Таким образом, оценка экспрессии этих генов, наряду с оценкой уровня активации самих транскрипционных факторов, может оказаться полезной для выявления группы больных РМЖ, резистентных к тамоксифену, несмотря на положительный статус опухоли по РЭ и РП.

Сравнивая активность NF&kgr;B-сигнального пути в отечно-инфильтративном и типичном РМЖ с помощью определения «генных подписей» опухолей методом количественной полимеразной цепной реакции, S. Van Laere и соавт. [44] изучали несколько «подписей»: набор генов, характеризующих активность РЭ, набор генов, характеризующих активность МАП-киназного сигнального пути, группу из 8 генов, активируемых NF&kgr;B, а также смешанную «подпись», объединяющую РЭ и NF&kgr;B-регулируемые гены. Оказалось, что экспрессия большинства РЭ-модулируемых генов значительно увеличена в опухолях с транскрипционно неактивированным NF&kgr;B. Более того, наблюдали отрицательную корреляцию между уровнями экспрессии РЭ-активируемых и NF&kgr;B-активируемых генов, что подтверждает обратное соотношение между активностью РЭ и NF&kgr;B-сигнальных путей. Отечно-инфильтративные РМЖ характеризовались низкой экспрессией РЭ-зависимых генов и высокой экспрессией NF&kgr;B-активируемых генов. В опухолях с таким фенотипом (как инфильтративных, так и неинфильтративных) выявлена также гиперэкспрессия РЭФР и/или HER2. Авторы полагают, что именно повышенная экспрессия этих рецепторных белков приводит к активации NF&kgr;B и подавлению активности РЭ.

Таким образом, результаты собственного исследования экспрессии и активности ключевых субъединиц ядерного транскрипционного фактора NF&kgr;B, его ингибитора I&kgr;Bα и вышележащей эффекторной протеинкиназы Akt1 в опухолях больных РМЖ, а также анализ современных публикаций, посвященных роли NF&kgr;B и связанных с ним сигнальных белков в формировании гормональной и лекарственной резистентности РМЖ, свидетельствуют о перспективности использования этих показателей для выявления гормонорезистентной подгруппы среди больных положительным по РЭ и РП РМЖ. Дальнейшего клинического изучения требует вопрос о роли этих показателей в оценке и преодолении химио- и радиорезистентности РМЖ, а также в определении показаний к клиническому применению модуляторов активности NF&kgr;B и общем прогнозе заболевания.

Возможные подходы к преодолению NF&kgr;B-опосредованной резистентности к противоопухолевой терапии суммированы в нескольких обзорах [45-48]. В настоящее время известно несколько десятков экзогенных и эндогенных агентов, способных подавить активность NF&kgr;B. Основным недостатком большинства из них является низкая специфичность. Некоторые из блокаторов NF&kgr;B-сигнального пути обозначены на схеме (см. рисунок), предложенной Y. Zhou и соавт. [48].

К числу наиболее перспективных и специфичных препаратов относятся ингибитор протеасом бортезомиб, который уже используется в лечении множественной миеломы [49], и ингибитор I&kgr;B-активирующей киназы партенолид [50, 51], обладающие значительной специфичностью по отношению к NF&kgr;B и подавляющие его активацию, предотвращая деградацию IαB (бортезомиб) или подавляя его активацию (партенолид).

Интересно, что среди всех возможных ингибиторов сигнальных белков первым в клиническую практику вошел препарат эверолимус, направленный против одного из компонентов PI3K/Akt сигнального пути - киназы mTOR (mammalian target of rapamycin - мишень рапамицина у млекопитающих). mTOR занимает одну из ключевых позиций в данном сигнальном пути, являясь одновременно и вышележащим и нижележащим эффектором Akt [52]. Эверолимус представляет собой низкомолекулярный гетероциклический ингибитор mTOR и рекомендован к использованию в качестве препарата второй или третьей линии при некоторых нейроэндокринных опухолях, распространенном почечно-клеточном раке, а также при распространенном РЭ+РП+HER2- РМЖ, резистентном к стандартным видам терапии, у женщин в постменопаузе [53, 54].

В целом, анализ экспрессии рецепторов факторов роста, их лигандов, а также активности нижележащих сигнальных путей становится в настоящее время неотъемлемой составляющей комплексного обследования онкологического больного, необходимого для разработки стратегии и тактики лечения и выбора наиболее эффективных схем лекарственной терапии. Все более значимое место в этом обследовании занимают молекулярно-генетические исследования. Однако, несмотря на огромные успехи последних лет, нерешенных вопросов в данной области все еще намного больше, чем достижений. Все это и определяет важность углубленного изучения механизмов передачи сигналов факторов роста и роли отдельных компонентов различных сигнальных каскадов для эффективного использования уже существующих и разработки новых молекулярно-направленных противоопухолевых препаратов.