Резекция желудка с лимфодиссекцией до недавнего времени являлась единственным методом лечения рака желудка (РЖ) до появления эффективных режимов химиотерапии. Множество различных режимов лекарственного лечения, используемых при РЖ до 2000-х годов, не продемонстрировало значимых результатов в клинических исследованиях. Таким образом, злокачественная опухоль желудка много лет считалась рефрактерной к химиотерапии [1].

На сегодняшний день комбинированный подход к лечению местно-распространенного рака желудка является стандартом в западных странах вне зависимости от морфологического подтипа опухоли [2]. Несмотря на принятые международные стандарты лечения РЖ, в клинической практике встречаются случаи отсутствия эффекта или прогрессирования заболевания при использовании периоперационной химиотерапии. В исследовании FLOT4 [3] отмечено, что пациенты в группе FLOT в 38% (49/128) случаев не получили эффекта от предоперационной химиотерапии (TRG 3 по Bekker), а в 11% (1/9) случаев опухоль прогрессировала.

Важно отметить, что РЖ является гетерогенной опухолью с различными молекулярными изменениями. В последнее время с целью повышения эффективности терапии идет активный поиск молекулярных маркеров для определения эффективности лекарственного лечения и прогноза течения заболевания.

Современные методы молекулярно-генетической диагностики, такие как NGS (секвенирование нового поколения) и microarray-анализ, позволили выявлять широкий спектр генетических изменений при РЖ. В последние годы активно изучаются молекулярные характеристики и новые биомаркеры РЖ, что предоставляет более детализированную информацию о биологии опухоли, об эффективности лекарственного лечения и о прогнозе больных [4].

Первым изученным биомаркером, определяющим подход к лечению больных РЖ, является рецептор HER2, который относится к семейству рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR). HER2-положительный РЖ встречается в 19% случаев с одинаковой частотой как в Европе, так и в Азии [5]. Частота встречаемости HER2-положительного РЖ варьирует у пациентов с метастатическим и операбельным РЖ [6]. В исследовании ToGa [7] отмечено, что HER2-позитивный РЖ чаще диагностируется при кишечном подтипе в сравнении с диффузным (31,8% против 6,1%). В группе больных с гиперэкспрессией HER2 добавление трастузумаба к химиотерапии позволяет улучшить отдаленные результаты.

В 2014 г. группа TCGA [8] представила наиболее крупное исследование, в котором РЖ был разделен на 4 молекулярных подтипа: EBV-ассоциированные опухоли (8,8%), опухоли с микросателлитной нестабильностью (microsatellite instability, MSI) (21,7%), со стабильным геномом (GS) (49,8%), а также с хромосомной нестабильностью (CIN) (19,8%). Диффузный РЖ ассоциирован с геномно-стабильным подтипом (GS) в 73% случаев, мутациями в генах CDH1 (37%), RHOA (15%) и гибридным «слиянием» CLDN18-ARHGAP26 (15%), в то время как кишечный рак ассоциирован с MSI-, CIN- и EBV-подтипами. В настоящий момент наибольшее клиническое значение имеют несколько биомаркеров: HER2, MSI/dMMR, PD-L1 (CPS), EBV и Claudin 18.

В 2015 г. авторы исследования ARCG [9] изучили уровень мРНК в опухоли у 300 пациентов и разделили опухоли на 4 разные подгруппы, такие как MSI-H-ассоциированный тип (22,7% случаев), микросателлитно-стабильный тип с эпителиально-мезенхимальным переходом (MSS/EMT, 15,3% случаев), микросателлитно-стабильный/эпителиальный/TP53 активный тип (MSS/TP53+, 26,3% случаев) и микросателлитно-стабильный/эпителиальный/TP53 неактивный (MSS/TP53-, 35,7% случаев).

Микросателлитная нестабильность (MSI) при РЖ является независимым прогностическим фактором, наиболее часто вызывается мутациями в генах системы репарации ошибочно спаренных оснований (MMR) и генах опухолевых супрессоров. Частота выявления микросателлитной нестабильности при РЖ составляет, по разным источникам литературы [10], от 5,6 до 23,5%. В метаанализе K. Polom и соавт. [11] изучены клинико-морфологические характеристики РЖ с MSI-H статусом. MSI чаще встречается при кишечном типе рака в сравнении с диффузным (10,7 против 2,9%). Трякин А.А. и соавт. [12] указали, что в российской популяции больных MSI чаще встречается при локализованном раке, чем при метастатическом.

PD-L1 (лиганд программируемой клеточной гибели 1) — молекула, которая активно взаимодействует с PD-1 на T-клетках и блокирует их пролиферацию и клеточную активность, что дает определенные терапевтические преимущества в использовании ингибиторов сигнального пути PD-1 и/или PD-L1. Частота экспрессии PD-L1 у больных РЖ варьирует в пределах 25—65% и коррелирует с высокой плотностью инфильтрирующих опухоль лимфоцитов (TIL’s), с MSI-H статусом (в 45,3% случаев) и EBV-подтипом и благоприятным прогнозом [13, 14]. В исследовании CheckMate 649 [15], в котором изучен эффект применения ингибиторов контрольных точек в зависимости от уровня экспрессии PD-L1 (CPS) при метастатическом РЖ, отмечено, что PD-L1 (CPS >5) чаще встречается при кишечном подтипе в сравнении с диффузным (36,3 против 29,1%). В группе пациентов с MSI или PD-L1 (CPS>5) добавление ниволумаба позволяет достоверно улучшить показатели выживаемости.

В исследовании Михалевой Л.М. и соавт. [16], детально указаны необходимость определения PD-L1 и использование данного параметра для прогнозирования и лечения больных РЖ. В публикации [17] приведен клинический случай полного патоморфологического ответа опухоли у больной местно-распространенным РЖ с MSI-статусом после неоадъювантной химиоиммунотерапии при отсутствии экспрессии PD-L1 (CPS-0). Н.П. Беляк и соавт. [18] при обследовании 69 пациентов с местно-распространенным РЖ отметили частоту экспрессии Her2/neu (7,2%), MSI (8,7%), PD-L1 (21,7%) вне зависимости от гистологического подтипа опухоли.

Диффузный РЖ является агрессивной формой рака с неблагоприятными отдаленными результатами, морфологической особенностью которого является диффузное распространение опухолевых клеток в стенке желудка и отсутствие железистых структур. Диффузный подтип по P. Lauren по частоте встречаемости занимает 2-е место после кишечного подтипа (30 и 50% соответственно). Диффузный РЖ — в большей степени генетически детерминированное онкологическое заболевание, связанное с различными мутациями, например, гена CDH1[19—22].

Вышеуказанные данные подчеркивают актуальность изучения частоты встречаемости указанных клинически значимых биомаркеров при диффузном/дискогезивном РЖ в сравнении с другими подтипами по P. Lauren на крупном клиническом материале, что в дальнейшем позволит оптимизировать лечебную тактику, персонализировать подход к каждому пациенту и рассмотреть дополнительную специфическую терапию в зависимости от экспрессии тех или иных маркеров в опухоли.

Цель исследования — изучить частоту встречаемости HER2, MSI/dMMR и PD-L1 (CPS) у пациентов с операбельным РЖ в зависимости от типа опухоли по P. Lauren.

Материал и методы

В исследование было включено 600 больных РЖ, которым в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 2018 по 2023 г. выполнено радикальное хирургическое лечение. Пациенты с IV стадией, первично-множественными опухолями, опухолями нейроэндокринной природы были исключены из исследования.

HER2-статус определен у 452 пациентов. Положительный HER2-статус опухоли должен был быть подтвержден ИГХ-методом (3+), при ИГХ 2+ — наличием амплификации HER2, подтвержденным FISH-тестом (Hercep Test (DAKO) kit).

MS-статус определен у всех пациентов. Микросателлитная нестабильность (microsatellite instability, MSI) в основном определялась методом ПЦР в образцах ДНК, выделенных из срезов опухолевой ткани, с использованием панели из 5 мононуклеотидных маркеров (BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27), ассоциированных со структурно-функциональными нарушениями системы репарации неспаренных оснований ДНК, с последующим проведением фрагментного анализа на платформе Beckman Coulter GenomeLab. При отсутствии нестабильности по всем маркерам опухоль относилась к микросателлитно стабильному фенотипу (MSS); наличие нестабильности по двум и более из исследуемых маркеров оценивалось как высоко генетически нестабильный фенотип опухоли (MSI-H). У другой части пациентов после 2022 г. при определении статуса MSI использовался ИГХ-метод для определения экспрессии белков MMR, в частности, hMLH1, hPMS2, hMSH2 и hMSH6.

Определение экспрессии PD-L1 проводили у 91 пациента путем ИГХ-исследования. Анализ выполняли на парафиновых срезах из опухолевых блоков на иммуногистостейнере Dako EnVision Flex, оценку результатов исследования осуществляли в соответствии с рекомендациями производителя тест-системы с использованием клона антител–22С3 pharmDx (Dako). Положительной считалась оценка Combined Positive Score (CPS) не менее 1 в опухолевых и/или иммунных клетках.

Результаты

При гистологическом исследовании операционного материала тип опухоли по P. Lauren расценен как кишечный у 251 (44,9%) пациента, диффузный — у 120 (21,5%), смешанный — у 97 (17,5%), неклассифицируемый — у 90 (16,1%). У пациентов с полным патоморфологическим ответом на предоперационное лечение (42 человека) оценка типа опухоли по P. Lauren проводилась по заключениям биопсийного материала: кишечный у 24 (57,1%), диффузный у 12 (28,6%), смешанный у 6 (14,3%), неклассифицируемый ни у одного (0%).

Частота гиперэкспрессии HER2 составила 5,2% (5/96) случаев при диффузном раке, 20,4% (37/181) при кишечном раке, 10,1% (7/69) при смешанном раке (p=0,0029).

Частота встречаемости MSI была 3,3% (4/120) случаев при диффузном раке, 11,2% (28/251) при кишечном, 7,3% (7/97) при смешанном (p=0,0378).

Экспрессия PD-L1 (CPS>1) составила 42,3% (11/26) случаев при диффузном раке, 59,4% (35/59) при кишечном, 27,3% (9/33) при смешанном (p=0,006) (таблица).

Частота встречаемости маркеров в зависимости от типа опухоли по P.Lauren, n (%)

При анализе частоты встречаемости биомаркеров РЖ у пациентов с полным патоморфологическим ответом выявлено, что только у 1 с кишечным раком был MSI-H-статус (1/33). Во всех остальных случаях микросателлитной нестабильности не установлено. Гиперэкспрессия HER2 была выявлена у 4 пациентов с кишечным раком и у 1 со смешанным. Экспрессия PD-L1 (CPS >1) была у 5 пациентов: у 4 с кишечным раком и у 1 со смешанным. При диффузном раке не отмечено ни одного маркера РЖ.

Изучена частота встречаемости вышеуказанных клинически значимых опухолевых маркеров в группе дискогезивных/перстневидно-клеточных карцином по ВОЗ (2010 г.). Выявлено, что MSI встречалась в 2,5% (2/79) случаев, гиперэкспрессия HER2 определялась в 2,9% (2/68), PD-L1 (CPS>1) — в 42,1% (8/19) случаев.

Экспрессия изученных клинически значимых маркеров при дискогезивных карциномах представлена на рисунке.

Особенности экспрессии биомаркеров в дискогезивных карциномах желудка.

а — отсутствие мембранной экспрессии Her2 (4B5, Ventana) в биоптате перстневидно-клеточного рака. Отмечено неспецифическое окрашивание желез слизистой оболочки; б — ложнопозитивная диффузная мембранная экспрессия Her2 (4B5, Ventana) в биоптате перстневидно-клеточного рака. Неспецифично окрашены железы слизистой оболочки; в — диффузная ядерная экспрессия MSH6 (anti- MSH6, Ventana) в биоптате перстневидно-клеточного рака; г –диффузная ядерная экспрессия PMS2 (anti-PMS2, Ventana) в биоптате дискогезивного неперстневидно-клеточного рака; д — экспрессия PD-L1 (22C3, Dako) в биоптате дискогезивного неперстневидно-клеточного рака (CPS < 50); е — экспрессия PD-L1 (22C3, Dako) в биоптате дискогезивного неперстневидно-клеточного рака (CPS > 50). Иммунопероксидазная реакция; а—г — ×100; д, е — ×200.

Обсуждение

В настоящий момент наибольшее клиническое значение имеет несколько биомаркеров: HER2, MSI/dMMR, PD-L1 (CPS), EBV и Claudin 18.

Впервые в российской популяции больных на крупном клиническом материале проанализирована частота встречаемости клинически значимых опухолевых маркеров РЖ: HER2, MSI/dMMR и PD-L1 (CPS) в зависимости от типа опухоли по P. Lauren, а также у пациентов с дискогезивными/перстневидно-клеточными карциномами.

В исследовании экспрессия HER2 была выявлена в 10,2% случаев у больных операбельным РЖ. Частота гиперэкспрессии HER2 составила 5,2% при диффузном раке, 20,4% при кишечном и 10,1% при смешанном раке (p=0,0029), что совпадает с зарубежными данными литературы. В исследовании M. Qiu и соавт. [23] была изучена экспрессия HER2 на китайской популяции пациентов, которым была проведена радикальная операция по поводу первичного РЖ. Экспрессия HER2 в общей выборке составила 11,2%, встречалась достоверно реже при диффузном РЖ в сравнении с кишечным или смешанным (2,1 против 25,4 и 10,2% соответственно). Авторы указывают, что при метастатическом РЖ значительно чаще встречается гиперэкспрессия HER2 в сравнении с операбельным РЖ.

Частота встречаемости MSI-H при диффузном раке в сравнении с кишечным и смешанным составила 3,3% против 11,2 и 7,3% соответственно (p=0,0378). В исследовании D. Marrelli и соавт. [24] была выявлена схожая закономерность, согласно которой MSI-H чаще встречалась при кишечном раке в сравнении с диффузным/смешанным (26,3 против 18,3%; p=0,084). В исследовании M. Mathiak и соавт. [25] MSI при диффузном раке вовсе не встречалась, а при кишечном раке встречалась в 9,4% (22/233) случаев. Это связано с тем, что диффузный рак отличается стабильным генотипом, более низкой частотой соматических мутаций и нестабильностью хромосом в сравнении с кишечным раком [26]. В исследовании Кононова А.В. и соавт. [27] была определена частота MSI у пациентов с предраковыми изменениями, что позволило врачам-патологоанатомам проводить дифференциальный диагноз между опухолевыми и предопухолевыми изменениями.

Несмотря на малое количество выполненных исследований PD-L1 (CPS), удалось получить достоверные результаты, согласно которым гиперэкспрессия данного маркера реже встречается при диффузном раке в сравнении с кишечным (42,3 против 59,4%; p=0,006). В исследовании F. Amirmoezi и соавт. [28] также указано, что экспрессия PD-L1 достоверно реже определяется при диффузном раке в сравнении с кишечным (15,0 против 43,3%; p=0,035).

Также мы провели анализ частоты встречаемости вышеуказанных маркеров у пациентов с дискогезивными/перстневидно-клеточными карциномами как более частых представителей диффузного рака по P. Lauren. Выявлено, что MSI выявлялась в 2,5% (2/79) случаев, гиперэкспрессия HER2 установлена в 2,9% (2/68), PD-L1 (CPS>1) — в 42,1% (8/19) случаев.

Заключение

Исследование продемонстрировало, что при диффузном и дискогезивном/перстневидно-клеточном раке желудка частота встречаемости клинически значимых опухолевых маркеров (HER2, MSI, PD-L1 (CPS)) достоверно ниже в сравнении с кишечным/смешанным раком.

Это свидетельствует, что на сегодняшний день значительно реже удается использовать новые эффективные методы лекарственного лечения с применением таргетной/иммунотерапии у больных с диффузным/дискогезивным раком в сравнении с кишечным раком желудка. Дальнейший поиск маркеров при диффузном/дискогезивном раке необходим для оптимизации лечебной тактики у данной когорты больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —Неред С.Н., Торосян Р.О.

Сбор и обработка материала —Торосян Р.О., Сунь Хэнянь, Авдюхин И.Г.,

Статистическая обработка —Торосян Р.О.

Написание текста —Торосян Р.О.

Редактирование —Неред С.Н., Козлов Н.А., Кононец П.В., Стилиди И.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.