Микробиоценоз - единая экологическая система, представляющая собой различные органы и полости человека (кожа, слизистая желудочно-кишечного тракта, влагалище и др.) с присущей им микрофлорой, образовавшейся в результате контакта этих органов и тканей с окружающей средой и находящейся в состоянии постоянного динамического равновесия с изменяющимися условиями внешней среды. Это, в свою очередь, и весьма чувствительная индикаторная система, способная реагировать различными качественными и количественными изменениями микроорганизмов, входящих в ее состав, в ответ на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и тем самым препятствовать инвазии патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в органы и ткани.

Слизистая влагалища женщин репродуктивного возраста с присущей ей микрофлорой образует единую экосистему женского организма - биотоп влагалища. Внутри этой экосистемы вагинальная среда контролирует состояние микрофлоры, а микрофлора в свою очередь оказывает воздействие на вагинальную среду [1-3].

Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста подразделяется на облигатную (резидентная, индигенная), факультативную и транзиторную.

К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста (непатогенные - комменсалы, сапрофиты и условно-патогенные). Представители факультативной микрофлоры достаточно часто, но не всегда присутствуют во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста. К транзиторной микрофлоре относятся случайно занесенные в генитальный тракт женщины из окружающей среды непатогенные, условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. Участвуя в метаболизме организма хозяина, нормальная микрофлора препятствует не только проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий, но и бесконтрольному росту и развитию условно-патогенных бактерий. При нормальном состоянии микроэкологии влагалища патогенные микроорганизмы не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают развития патологического процесса.

В случае нарушения микроэкологии генитального тракта, которое может происходить при воздействии на организм женщины разнообразных неблагоприятных внешних (экзогенных) или внутренних (эндогенных) факторов, таких как стрессовые ситуации, снижение иммунного статуса, гормональные нарушения, лечебные мероприятия и т.д., создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. В результате этого может произойти внедрение транзиторной патогенной микрофлоры или дополнительное внедрение условно-патогенных микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного возраста, в слизистую оболочку его стенки с последующей транслокацией в мочевыводящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани [4-7].

Антибактериальная терапия, с успехом используемая для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в то же время может привести к нарушению как микроэкологии влагалища, так, собственно, и любого биотопа макроорганизма, например толстой кишки, или способствовать усилению степени уже существующих нарушений микроэкологии.

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена тем, что эти заболевания затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, а следовательно, могут оказывать непосредственное влияние на репродуктивную функцию.

В настоящее время не вызывает сомнения и тот факт, что бактериальный вагиноз (БВ) может стать не только причиной неприятных выделений из влагалища, но и фактором риска, а зачастую и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов, а также осложнений беременности и родов. Исследования многих авторов показали, что БВ может привести: в гинекологической практике - к эндометриту, сальпингоофориту; воспалительным послеоперационным осложнениям, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки; бесплодию; увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень рН), а в акушерской практике - к хориоамниониту, послеродовому эндометриту, преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, среди инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов все большее значение приобретают воспалительные процессы, этиологическим агентом которых выступают условно-патогенные бактерии и грибы (U. urealyticum, Bacteroides spp., Corynebacterium spp., Candida spp. и др.), являющиеся составной частью нормальной микрофлоры влагалища. Отсутствие специальной картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняют диагностику этих заболеваний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений [8-12]. Обнаружение отдельных видов этих микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микробиоценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии. Только исследование морфологических, биологических и биохимических свойств микроорганизмов, а также количественные исследования, определяющие соотношение этих микроорганизмов, в полной мере позволяют оценить состояние микробиоценоза влагалищного биотопа.

Современные представления о составе микрофлоры влагалища, ее качественные и количественные характеристики основаны в первую очередь на данных микробиологического исследования секрета влагалища и смывов с его слизистой оболочки. Совершенствование способов культивирования различных видов микроорганизмов на искусственных питательных средах, методов выделения чистой культуры и ее идентификации привело к изменению мнения о составе микрофлоры влагалища и критериях нормы.

Было установлено, что наряду с лактобактериями в составе нормальной микрофлоры влагалища могут присутствовать и условно-патогенные микроорганизмы. Появление в клинической микробиологической практике в начале 70-х годов ХХ века техники анаэробного культивирования привнесло существенные изменения в понятие «нормоценоза» влагалищного биотопа. Совершенствования анаэробной, а чуть позже и микроаэрофильной техник культивирования бактерий с их последующей идентификацией позволило заметно расширить спектр микроорганизмов, выявляемых при изучении микрофлоры влагалища.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки эпителия влагалища и возможности их конкуренции между собой за места обитания и продукты питания. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста строго индивидуальна и может даже в состоянии нормы подвергаться изменениям в зависимости от фазы менструального цикла. Кроме того, понятие «нормы» может быть различным для разных возрастных, этнических групп и даже географических зон [13-17].

Микроэкология влагалища во многом обусловлена эмбриональным происхождением и гистоморфологическим строением. Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который не содержит желез. Делящиеся клетки базального слоя эпителия созревают в процессе их продвижения к просвету влагалища. Процессы физиологического созревания эпителиоцитов, их слущивания и толщина поверхностного слоя подвержены циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов.

Эпителий влагалища, выполняя защитную функцию, обеспечивает в первую очередь его устойчивость к воздействию патогенных факторов, таких как бактерии, вирусы и грибы. Важным показателем устойчивости вагинального эпителия к воздействию экзо- и эндогенных факторов является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных эпителиальных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются цитолизу, гликоген высвобождается, обеспечивая питательный субстрат для нормальной микрофлоры влагалища. Гликоген также способствует регенерации тканей, является важным углеводным компонентом организма, принимает участие в выработке иммунных тел. Количество гликогена в клетках вагинального эпителия колеблется у одной и той же женщины не только в различные фазы менструального цикла, но и на протяжении всей ее жизни (пубертат, менопауза, беременность). Установлена взаимосвязь между содержанием гликогена в верхних слоях эпителия, транссудате влагалища и гормональной функцией яичников. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции [13].

Таким образом, возможные гормональные изменения на протяжении менструального цикла и жизни женщины (пубертат, менопауза, беременность) определяют интенсивность ферментативных процессов во влагалище и оказывают влияние на состояние его микрофлоры.

Следует отметить, что помимо эндокринной системы и взаимодействий на уровне бактерий - представителей нормальной микрофлоры влагалищного биотопа (определенные виды микроорганизмов способны доминировать над другими и продукты их метаболизма могут служить факторами ограничения общей популяции бактерий, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища), на микробиоценоз влагалища оказывают воздействие нервная и иммунная системы, которые действуют как единое целое. Нарушение в одном из этих звеньев неизменно приводит к определенным сдвигам в слаженной функции всего комплекса, в результате чего происходит нарушение микроэкологии влагалища, которое может в дальнейшем привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта.

В норме влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. К концу первых суток после рождения происходит его колонизация аэробными и факультативно-аэробными микроорганизмами. Через несколько дней в вагинальном эпителии происходит накопление гликогена, который является идеальным субстратом роста лактобактерий, и в вагинальной микрофлоре у новорожденных девочек начинают преобладать лактобактерии. Гормоны яичников, стимулируя рецепторную активность вагинального эпителия, также способствуют активной адгезии лактобактерий на его поверхности. Лактобактерии, в свою очередь, расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты. Это приводит к сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону (до 3,8-4,5) и ограничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде.

Через 3 нед после рождения у девочек происходит полное метаболизирование материнских эстрогенов. Эпителий становится тонким. Содержание гликогена в нем уменьшается. Это приводит к снижению количества микрофлоры, прежде всего лактобактерий, а также к снижению уровня органических кислот, которые продуцируются этими бактериями. В результате снижения уровня органических кислот происходит повышение рН вагинальной среды с 3,8-4,5 до 7,0. В микрофлоре начинают доминировать строго анаэробные бактерии.

Начиная со 2-го месяца жизни и весь пубертатный период вплоть до активации овариальной функции происходит снижение общего количества микроорганизмов во влагалище у девочек по сравнению с периодом новорожденности [18].

В пубертатном периоде, с момента активации овариальной функции, в организме у девушек появляются «собственные» эндогенные эстрогены, под влиянием которых в клетках эпителия влагалища накапливается гликоген и происходит формирование так называемого эстраген-стимулированного эпителия. На поверхности эпителиоцитов влагалища увеличивается число рецепторных участков, предназначенных для адгезии лактобактерий. Увеличивается и толщина эпителиального слоя.

С этого момента лактобактерии вновь становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8-4,5 [19]. В вагинальной среде повышается окислительно-восстановительный потенциал, и это создает неблагоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов.

У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на эпителий влагалища в фолликулярную, лютеиновую и секреторную фазы. В связи с этим частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры влагалища выше в пролиферативной фазе, чем в секреторной. Поэтому наибольшую информацию о количественном и качественном составе микрофлоры можно получить на 2-14-й день менструального цикла [20]. Наименьшее количество микроорганизмов во влагалище определяется в период менструации [17]. Уровень лактофлоры при этом остается постоянным.

Физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что микрофлора влагалища становится более однородной. В течение беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий, количество которых во влагалище беременных женщин значительно выше, чем небеременных [21-23]. В то же время происходит снижение количества бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов [24], а также аэробных бактерий [16]. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности [25], что в последующем снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути матери [26].

Во время родов происходит первичная контаминация плода, в норме стерильного до рождения, микрофлорой влагалища матери. Состав микрофлоры влагалища роженицы в последующем определяет состав микрофлоры конъюнктивы, желудочного аспирата, кожных покровов новорожденного, которая идентична микрофлоре родового канала матери, а риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод [26, 27].

Состояние микрофлоры влагалища матери оказывает существенное влияние на формирование микробиоценоза кишечника ребенка и на характер течения периода новорожденности.

После родов в микрофлоре влагалища роженицы происходят существенные изменения - как качественные, так и количественные. Эти изменения могут быть связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, особенно в III триместре беременности, возможностью травматизации влагалища и его контаминацией кишечной микрофлорой во время родов. В послеродовом периоде во влагалище существенно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов - Bacteroides spp. и грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий - E. coli, а также происходит снижение уровней лакто- и бифидобактерий. Нарушения нормальной микрофлоры влагалища в послеродовом периоде могут способствовать развитию инфекционных осложнений в матке и ее придатках. Изменения микрофлоры влагалища у рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода микрофлора влагалища восстанавливается до нормы.

При наступлении менопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Снижаются количества лакто- и бифидобактерий. В этот период у женщин рН вагинальной среды приобретет нейтральные значения. Качественный состав микрофлоры становится скудным. Понижается общий уровень бактерий. В микрофлоре влагалища женщины в состоянии менопаузы начинают преобладать облигатно-анаэробные бактерии [27, 28].

Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроорганизмов - факультативных и облигатных анаэробов, микроаэрофилов (табл. 1).

Чаще всего выявляют микроаэрофильные, продуцирующие Н₂О₂ (71-100%), реже анаэробные (5-30%) грамположительные палочки - представители рода Lactobacillus [19].

Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30-90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus, включающую в себя всех членов рода, ранее известных как Peptococcus (за исключением P. niger) и все грамположительные анаэробные кокки, ранее идентифицированные как Gaffkya anaerobia.

Грамположительные палочки, строгие анаэробы - Bifidobacterium spp. выявляются у здоровых женщин с частотой равной 12%, Clostridium spp. - в 10-25% случаев. В редких случаях (0-5%) обнаруживают представителей рода Mobiluncus [20, 25, 29, 30]. Типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста являются Propionibacterium spp. (P. acnes), которые могут быть выделены с частотой до 25%. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии, такие как Bacteroides spp.

(B. urealyticum, B. frsgillis, B. ovatus, B. distasonis, B. unuformis, B. coccae, B. multiacidus), выявляются у 9-13% женщин, Fusobacterium spp. - у 14-40%, Porphyromonas spp. - у 31%, Prevotella spp. присутствуют во влагалище у женщин репродуктивного возраста в 60% случаев. Значительное место отводится Pr. bivia и Pr. disiens - уникальным микроорганизмам женского генитального тракта, роль которых приравнивается к роли B. fragillis в кишечнике [3, 20, 31, 32]. B. fragillis выделяют из половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, в 5-12% случаев [14, 25, 33].

Микроаэрофилы во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста помимо лактобактерий представлены G. vaginalis. По данным разных авторов, G. vaginalis встречается в 6-60% случаев [14, 16, 25].

Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные S. epidermidis и новобиоцинрезистентные S. saprophyticus (62%), Streptococcus spp. (стрептококки группы viridans - «зеленящие, альфа или гамма, гемолитические, стрептококки серологической группы В (Str. agalactie) и стрептококки серологической группы D - энтерококки), непатогенные коринебактерии (C. minutissum, C. equi - новое название Rodococcus equi, C. aquaticum, C. xerosis) присутствуют у 30-40%. E.coli, по разным данным, выделяют у 5-30% женщин [15, 26, 32]. Прочие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин репродуктивного возраста. Для нормоценоза характерно присутствие M. gominis и U. urealyticum, которые встречаются у 2-15% сексуально активных женщин, в то время как M. fermentas определяются достаточно редко [22].

Дрожжеподобные грибы рода Сandida: C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее Сandida glabrata) выявляются во влагалище здоровых женщин репродуктивного возраста в 15-20% случаев. C. albicans - наиболее характерный вид, определяемый у 80-90% женщин, влагалище которых колонизировано грибами рода Сandida.

Определяемое влагалища в норме содержит 10⁸-10¹² КОЕ/мл микроорганизмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 10³-10⁵ КОЕ/мл, анаэробные 10⁵-10⁹ КОЕ/мл [5, 18, 22] (табл. 2).

Таким образом, определяющим фактором состояния вагинального микробиоценоза является лактофлора, ее концентрация и совокупность свойств [24, 36, 37].

Бифидобактерии, входя в состав микробиоценоза влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus, относятся к флоре Додерлейн. У здоровых женщин репродуктивного возраста они выявляются с меньшей частотой в концентрациях 10³-10⁷ КОЕ/мл. Как и лактобактерии, они относятся кислотопродуцирующим микроорганизмам и участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН. Бифидобактерии адгезируются на поверхности эпителиальных клеток влагалища, способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает им участие в создании и поддержании колонизационной резистентности во влагалище по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом хозяина в его метаболизме.

Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейн. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 10³-10⁴ КОЕ/мл несмотря на то что пептострептококки являются частью нормальной микрофлоры влагалища, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при БВ.

Пропионобактерии - комменсалы человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизационной резистентности влагалища. Обладают иммуностимулирующими свойствами. Выделяются в количествах, не превышающих в норме 10⁴ КОЕ/мл [26, 38].

В норме количественный уровень порфиромоносов, вейлонелл и фузобактерий не превышает 10³ КОЕ/мл, а бактероидов и превотелл 10⁴ КОЕ/мл [39].

Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментативными свойствами. Так, у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулинпротеазы, гепариназа и сиалидаза.

B. fragilis обладают и другими факторами патогенности, например капсульным полисахаридом. Кроме того, бактероиды группы «fragilis» способны к продукции каталазы, что позволяет им противостоять действию Н₂О₂, вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибринолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella. Fusobacterium necrophorum обладают способностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации тромбоцитов.

У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стрептококков и гарднерелл была выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2, которая, в свою очередь, способна активировать продукцию простагландинов путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. У беременных женщин бактериальные протеазы и липазы могут воздействовать на хорионамниотическую оболочку, приводя ее к разрыву. Нарушение целостности хорионамниотической оболочки в совокупности с увеличением концентрации простагландинов в амниотической жидкости способно инициировать преждевременные роды [40, 41].

Органические кислоты, продуцируемые грамотрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают малое количество последних или их полное отсутствие в выделениях из влагалища при БВ.

Количество G. vaginalis нередко достигает 10⁶ КОЕ/мл в вагинальном отделяемом. G. vaginalis обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности эпителиоцитов влагалища. Кроме того, G. vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся также лейкотоксическим фактором.

Во влагалище здоровых женщин коринебактерии обнаруживаются в количестве 10⁴-10⁵ КОЕ/мл.

Генитальные микоплазмы и стафилококки встречаются в количестве не более 10⁴ КОЕ/мл [42, 43].

Количество стрептококков в вагинальном отделяемом значительно варьирует и, по разным данным, составляет 10⁴-10⁵ КОЕ/ мл.

Инфицирование новорожденных S. agalactiae может произойти во время родов при прохождении через родовые пути матери в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих сложные роды. Инфицирование новорожденных стрептококками этого вида может также происходить позднее при контаминации госпитальными штаммами. Стрептококки этого вида способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, нередко приводящие к летальному исходу [16, 25]. Зеленящие стрептококки могут быть причиной постоперационных воспалительных осложнений. Энтерококки часто обнаруживаются при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы.

Энтеробактерии - E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также P. aerugenosa встречаются в количестве 10³-10⁴ КОЕ/мл и могут быть этиологическим агентом урогенитальных инфекционных заболеваний [28, 44, 45].

Грибы рода Candida определяются в количестве до 10⁴ КОЕ/мл, не вызывая патологических процессов. Количество дрожжеподобных грибов может повышаться при беременности. Это связывают с тем, что при физиологической супрессии клеточного иммунитета, происходящей у беременных женщин и направленной на исключение возможности отторжения развивающегося плода, создаются благоприятные условия для роста и размножения дрожжеподобных грибов. Кроме того, C. albicans обладают способностью прикрепляться к эпителиоцитам влагалища при помощи специальных поверхностных структур, а также вырабатывать глиотоксин, который способен нарушать жизнеспособность и функцию человеческих лейкоцитов. С другой стороны, было обнаружено что C. albicans могут вырабатывать, так называемый, антинейссериа-фактор, который способен подавлять размножение и колонизацию влагалища N. gonorrhoeae [45].

Таким образом, нормальная микрофлора влагалища является динамичной популяцией различных микроорганизмов с преобладанием в ней молочно-кислых бактерий, формирующей колонизационную резистентность влагалищного биотопа, выполняющей защитную, ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую функции.

Ряд представителей нормальной микрофлоры влагалища принадлежат к группе условно-патогенных микроорганизмов, в генотипе и фенотипе которых заложена потенция возбудителей инфекционных заболеваний. Условно-патогенные микроорганизмы - представители нормальной микрофлоры влагалища, тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия, также создают и поддерживают высокую колонизационную резистентность влагалищного биотопа, но иногда могут стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Ввиду того что микрофлора влагалища помимо защитной функции выполняет и ряд других важных функций, перечисленных выше, ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища [14, 23, 43, 46].

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, этиологическим агентом которых являются патогенные бактерии, вирусы, грибы, передаваемые половым путем, и условно-патогенная микрофлора влагалища представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [47-50].

До определенного времени любой воспалительный процесс во влагалище, при котором не определялся этиологический агент воспаления, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. H. Gardner и C. Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так называемым неспецифическим бактериальным вагинитом, при котором наблюдались снижение количества молочно-кислых бактерий и колонизация слизистой влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 г. этот микроорганизм был переименован в Corinebacterium vaginitis, а в 1980 г. ему присвоили имя Gardnerella vaginalis в честь H. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии. Это привело к появлению термина «гарднереллез», подразумевая, что этиологическим агентом такого состояния является G. vaginalis. Однако позднее было установлено, что G. vaginalis выявляется не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у приблизительно 40% здоровых женщин репродуктивного возраста и что G.vaginalis не единственный возбудитель гарднереллеза [40, 51-53].

В 1984 г. на 1-м Международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) после сопоставления и анализа всех клинических, микроскопических и микробиологических данных, накопленных за последнее десятилетие, было сформулировано современное название гарднереллеза - БВ. Это, в свою очередь, и определило дальнейшее интенсивное изучение различных аспектов эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, а также подходов к диагностике, лечению и профилактике БВ.

Номенклатура БВ:

1892 г. - неспецифический вагинит

1955 г. - вагинит, вызванный Haemophilus vaginalis

1963 г. - вагинит, вызванный Corynebacterium vaginitis

1980 г. - вагинит, вызванный Gardnerella vaginalis

1984 г. - БВ

БВ - комплекс клинико-лабораторных признаков, характеризующих состояние нижних отделов половой системы женщин репродуктивного возраста, при котором наблюдается количественный и качественный дисбаланс микрофлоры в составе микробиоценоза влагалища с чрезмерным преобладанием облигатных анаэробных, факультативно-анаэробных и микроаэрофильных условно-патогенных бактерий, уменьшением или полным отсутствием лактобактерий, сопровождающийся в ряде случаев появлением выделений из влагалища с неприятным запахом на фоне отсутствия воспалительной реакции во влагалище, как клинической, так и морфологической [51, 54].

Поскольку при БВ во влагалищном отделяемом выявляют в большом количестве смешанную полиморфную микрофлору (гарднереллы, пептококки, пептострептококки, бактероиды, мобилюнкусы, микоплазмы и т.д.) и небольшое количество вагинального эпителия, что, как правило, связано с резким снижением или зачастую полным отсутствием лактобактерий, доминирующих в норме в вагинальной экосистеме, можно предположить, что в данном случае ни один из известных видов бактерий не ответственен за возникновение БВ. В связи с этим в научной литературе все еще дискутируется вопрос: «Бактериальный вагиноз - это состояние или все-таки заболевание?» [40, 55].

Эпидемиология БВ в настоящее время во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют следующие факты: высокая частота обнаружения G. vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали и пероральные контрацептивы, а также высокая частота обнаружения G. vaginalis и развитие клинических симптомов БВ у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопазуальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма [9, 56]. С другой стороны, в пользу полового пути передачи БВ свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров, высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно, достоверные случаи выявления БВ у женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G. vaginalis [57, 58].

Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микроорганизмов недостаточно для того, чтобы вызвать БВ. Скорее всего, для его развития необходимо наличие в том числе и предрасполагающих факторов, таких как: использование антибактериальных препаратов, длительное использование внутриматочных или пероральных контрацептивов, перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта, нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи, изменение состояния местного иммунитета, воздействие малых доз ионизирующего излучения, стрессовые воздействия на организм и т.д.

В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследованных женщин. Она составляет 17-19% в клиниках планирования семьи, 24-37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15-37% - у беременных женщин и 61-87% среди пациенток с патологическими белями. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, БВ встречается в 62% случаев [54, 59-61].

Этиология БВ тесно связана с микроорганизмами - представителями микробиоценоза влагалищного биотопа.

В настоящее время достаточно хорошо изучен характер микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в его развитии (табл. 3).

Так, при БВ происходит резкое снижение количества или полное отсутствие лактобактерий, продуцирующих Н₂О₂, увеличение количества G. vaginalis и анаэробных бактерий (Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также увеличение количества капнофилов, таких как M. hominis, U. urealyticum. Кроме того, при БВ увеличивается количество не продуцирующих Н₂О₂ анаэробных лактобактерий, что в свою очередь приводит к возникновению определенных симптомов БВ. Снижение концентрации факультативных лактобактерий способствует уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов.

Обнаружение при БВ небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении бактериальной флоры, которая ?