Предадолесцентные акне

Современные эпидемиологические показатели демонстрируют не только широкое распространение акне в подростковой и взрослой популяциях по всему миру, но и появление данной патологии в младенческом, детском и предподростковом возрасте. В исследовании Дэвис и соавт. описано 55 млн посещений детей по поводу акне за 16 лет [1]. Неонатальные акне и акне среднего детского возраста составили 3,9% всех посещений, в то время как акне в предподростковом периоде были определены в 4,8% случаев от общего числа акне у пациентов в возрасте до 18 лет. В исследовании Наполитано и соавт. на примере 683 детей (средний возраст 11 лет) акне присутствовало у 34,3% пациентов, а его распространенность увеличивалась с возрастом: была наибольшей (36,3%) после 13 лет и наименьшей (6%) в 9 лет. Авторы отмечают, что у обследованных пациентов акне появилось до полового созревания (47,5% девочек и 73,6% мальчиков) [2]. Тайваньское исследование выявило, что распространенность акне детского возраста (7–9 лет) колеблется от 1,8 до 3,9% [3]. Корейские исследователи также наблюдают тенденцию к значительному омоложению проблемы акне [4]. Подмечено, что наличие большего количества комедонов или воспалительных поражений до полового созревания связано с последующим развитием тяжелых форм акне [5, 6]. Предподростковые акне коррелируют с активизацией деятельности надпочечников, которая обычно происходит в возрасте от 6 до 7 лет у девочек и от 7 до 8 лет у мальчиков. Связано это с повышением уровня дегидроэпиандростерона и реактивацией секреции сальных желез [6].

Результатом нелеченых и поздно пролеченных акне являются поствоспалительная гиперпигментация и рубцы, возникающие в результате заживления тяжелых форм акне. Длительная персистенция акне на кожных покровах, механическая экстракция и другие причины приводят к распространению инфекции вглубь, до дермы. Чем глубже распространяется воспалительный процесс, тем более выраженным будет постакне [7].

Большинство клинических исследований, касающихся методик лечения акне, проводятся среди пациентов в возрасте старше 12 лет. Поэтому в настоящее время не так много опубликованных данных о безопасности и эффективности многих лекарственных препаратов для лечения акне в педиатрической практике. Терапия акне зачастую требует назначения нескольких лекарственных препаратов одновременно с целью воздействия на разные формы поражения, различные патогенетические факторы, степень тяжести патологического процесса. Таким образом, потенциальное взаимодействие между лекарственными препаратами может стать препятствием к одновременному назначению нескольких лекарств у педиатрических пациентов из-за потенцирования риска побочных эффектов.

Публикуемые в последние годы данные о предрасполагающих причинах развития акне у взрослых и подростков показали различные факторы, включая генетические и экспосомные, которые могут объяснить неудачи в многократных курсах проводимой местной или системной терапии [8–10]. Однако значимых сведений о частоте и основных особенностях акне в препубертатном периоде все еще нет. Во французской работе 2021 г. опубликованы данные исследования, включившего более 600 пациентов с акне детского возраста, в числе которых препубертатные акне составили 3,5%, причем в основном заболевание поражало пациенток женского пола, в большинстве случаев было тяжелым и трудно поддавалось лечению [11].

В целом акне у детей подразделяют на 3 группы в зависимости от возраста появления, различий в клинических проявлениях, сопутствующих состояний и патогенетических факторов [5, 6]: младенческие акне (возникают в возрасте от 6 до 16 мес и сохраняются до 2 лет вследствие временного физиологического дисбаланса в выработке андрогенов); акне среднего детского возраста (появляются в возрасте 2–7 лет, как правило, вследствие повышенной выработки андрогенов из-за преждевременного адренархе); предподростковые акне на фоне раннего повышения уровня андрогенов надпочечников в период от 7 до 12 лет, что знаменует начало полового созревания [12].

Предподростковые акне характеризуются преобладанием комедонов в Т-зоне лица (лоб, нос, подбородок) с относительно небольшим количеством воспалительных поражений [11, 13] (рис. 1). По данным различных авторов, в клинической картине данной формы акне преобладают воспалительные изменения в виде папул и пустул (до 95,2% случаев), в 79,2% — комедональные акне и только в 29,2% — узловая форма акне. Считается, что ранний дебют комедональных акне в будущем реализуется в более тяжелой форме заболевания [5, 6, 11].

Рис. 1. Типичная локализация и клиническая картина предадолесцентных акне.

Пристальное внимание во время сбора анамнеза следует уделить возрасту дебюта заболевания, наследственной предрасположенности, сопутствующей патологии и приему ряда лекарственных препаратов (все формы глюкокортикостероидов, циклоспорин, препараты йода и брома, химиотерапевтические препараты, витамин B12). Всем пациентам с предподростковыми акне следует проводить обследование на преждевременное половое созревание для исключения гиперандрогении. С этой целью целесообразно проводить оценку по шкале Таннера с определением уровня вирилизации и половых признаков в соответствии с возрастом (см. таблицу).

Шкала уровня полового развития юношей и девушек (Д.М. Таннер, 1979)

В случае выявления несоответствия уровня вирилизации и размера половых органов возрастным параметрам, при наличии запаха, не соответствующего возрасту, необходимо направить ребенка на рентген кисти для определения костного возраста — тест, позволяющий оценить уровень развития организма ребенка точнее. В случае выявления возрастных и анатомических несоответствий ребенка необходимо обследовать у детского эндокринолога для исключения гиперандрогении и андроген-продуцирующих опухолей надпочечников.

В случае исключения вышеописанной патологии в зависимости от предшествующего анамнеза и определенной степени тяжести заболевания необходимо назначение адекватной терапии.

В настоящее время не опубликованы подробные, общепризнанные рекомендации по лечению акне у педиатрических пациентов, которые обладали бы внушительной доказательной базой и соответствовали принципам эффективность—безопасность. Однако необходимо понимание того, что начавшиеся в предподростковом возрасте акне при отсутствии адекватной терапии могут сохраняться на протяжении многих лет, значительно влиять на психоэмоциональный статус пациентов, определять уровень социальной дезадаптации, вести к формированию необратимых изменений на кожных покровах и увеличивать экономическую нагрузку на пациентов и их семьи.

Использовав многократные курсы лечения топическими средствами, системной антибиотикотерапией, зачастую приняв на себя большое количество побочных эффектов, но так и не получив желаемого эффекта, пациенты предподросткового возраста хотят получить рекомендации по дальнейшим действиям, направленным на устранение проблемы акне.

Современные рекомендации предполагают, что изотретиноин не следует использовать в качестве терапии первой линии и/или не следует применять в возрасте до 12 лет. Тем не менее во многих публикациях рекомендуется использование изотретиноина при тяжелых формах акне для предотвращения формирования рубцов и достижения стойкого эффекта с низкой вероятностью рецидивов [14–16], поэтому отсрочка применения этой эффективной терапии в ряде случаев может противоречить надлежащей и научно обоснованной практике. С увеличением клинического опыта во всем мире круг лиц, кому рекомендовано использование изотретиноина, расширился, теперь туда входят пациенты со среднетяжелыми поражениями, которые неудовлетворительно ответили на другие методы топической и системной терапии, включая долгосрочное применение антибиотиков и/или местное применение препаратов бензоилпероксида, адапалена, противомикробных средств, азелаиновой кислоты. Чрезвычайная эффективность изотретиноина объясняется тем, что препарат одновременно воздействует сразу на все 4 звена патогенеза акне в отличие от остальных препаратов, используемых для терапии данного заболевания.

Требования, предъявляемые к средствам, используемым в педиатрической практике для лечения акне, кроме того, предполагают выбор наименее агрессивного режима терапии, который, с одной стороны, является максимально эффективным, с другой — не ведет к формированию бактериальной резистентности, высокого риска рецидивов заболевания, а также не обладает большим спектром побочных эффектов.

Изотретиноин — аналог витамина A, который легко изомеризуется в третиноин, способствующий нормализации процессов кератинизации и себогенеза, реализуя при этом противовоспалительный и антибактериальный эффекты. Ряд исследований в настоящее время предлагают раннюю терапию акне изотретиноином у детей, но рекомендации пока имеют чисто информационный и скрининговый характер [11, 17]. Эффективность системной терапии ретиноидами при многих дерматологических заболеваниях хорошо известна, однако опасения по поводу потенциальных побочных эффектов ограничивают ее применение, особенно у детей. Поэтому изотретиноин противопоказан новорожденным, за исключением случаев, когда существует угроза жизни (плод Арлекина) [18].

Консенсус Американской академии дерматологии рекомендует использование изотретиноина при лечении акне у подростков, не исключая возможности применения данного препарата у более молодых пациентов с тяжелыми, рефрактерными и рубцовыми акне [19, 20]. В случае принятия такого решения необходимо получить подписанное родителями или опекунами информированное добровольное согласие, убедиться в отсутствии гиперандрогении, новообразований надпочечников, беременности и проинформировать представителей пациента по вопросам контрацепции в случае ведения пациентом половой жизни. Решение о назначении изотретиноина пациентам с предадолесцентными акне принимается коллегиально (комиссионно), с участием лечащего врача, заведующего отделением, представителей профильной кафедры и клинико-экспертной комиссии. Как и в случае с подростками и взрослыми пациентами, лечение изотретиноином при тяжелых формах предадолесцентных акне должно включать тщательный мониторинг, как клинический, так и лабораторный [21, 22]. Необходимо производить мониторинг липидного профиля, функций печени исходно и регулярно на протяжении всего периода применения препарата [23].

Следует отметить, что успешный опыт применения изотретиноина у пациентов с широким спектром дерматологических заболеваний в настоящее время становится чрезвычайно разнообразным, получаемые положительные результаты дают возможность расширения рамок применения данного препарата не только при разных нозологических формах заболеваний, но и в возрастных категориях [20, 24, 25].

Опыт применения изотретиноина для лечения пациентов с предадолесцентными акне описан в различных публикациях. Так, в популяционное исследование П. Бжезинского и соавт. были набраны 90 пациентов: 29 (32,2%) юношей и 61 (67,8%) девушек. Возрастной диапазон составил 9–18 лет (в среднем 13,5±3,02 года). Все пациенты получали изотретиноин перорально (дозу титровали в зависимости от тяжести поражений и корректировали в зависимости от массы тела). Средняя масса тела составила 23,50±16,26 кг. В группах A (30 человек, возраст 9–11 лет) и B (30 человек, возраст 12–13 лет) лечение прекратили через 2 мес после клинического улучшения (в среднем через 3 мес). В контрольной группе C (30 человек, возраст 14–18 лет) лечение осуществляли в средней кумулятивной дозе 135 мг/кг массы тела в сутки. Все пациенты явились на наблюдение через 1–8 лет. В группах A и B 13 человек прошли повторный курс лечения акне; в 3,33% случаев применяли пероральный изотретиноин, в 18,33% — местное лечение. В группе C 30 человек прошли второй курс лечения акне с применением в 20% случаев перорального изотретиноина, а в 80% — местного лечения. Постакне рубцы и гиперпигментация зарегистрированы у 73,33% пациентов в группе C. Наиболее частыми побочными эффектами были хейлит у 90 (100%) участников, ангулярный стоматит у 24 (40%), ретиноидный дерматит у 9 (15%) и ксероз у 7 (11,7%). Единственным лабораторным побочным эффектом было повышение уровня общего холестерина, наблюдавшееся у 3 (3,33%) участников. Авторы сделали выводы о том, что раннее, разумное и кратковременное применение изотретиноина может снизить частоту появления акне в будущем и уменьшить возникновение вторичных симптомов данного заболевания [12].

В США изотретиноин используют off label для лечения тяжелых узловых и не отвечающих на лечение системными антибиотиками форм акне у детей младше 12 лет [26, 27]. Стандартная доза для младенцев и детей составляет от 0,5 до 1 мг/кг/день (такая же, как и при акне у подростков). Кумулятивная дозировка при детских акне не установлена. Сообщаемая продолжительность лечения варьирует от 4 до 14 мес [28].

Для лечения предадолесцентных акне, на взгляд авторов, целесообразно выбирать изотретиноин в форме Lidose. Данная уникальная формула препарата выпускается в капсулах, при этом по биодоступности соответствует жидким формам лекарственных средств, что позволяет снизить и суточную, и курсовую дозу изотретиноина на 20%, а также существенно обезопасить пациентов от потенциальных нежелательных реакций во время лечения. Рекомендованный диапазон суточных доз для изотретиноина Lidose (Акнекутан)¹ составляет 0,4–0,8 мг/кг, курсовых доз — 100–120 мг/кг. Опыт успешного применения изотретиноина Lidose (Акнекутан) у 12-летнего пациента с тяжелой, конглобатной формой предадолесцентных акне представлен на рис. 2–4. Примечательно, что у данного пациента наследственный анамнез тяжелых, распространенных акне по отцовской линии, реализовавшихся с формированием грубых гипертрофических рубцов в результате многочисленных курсов системной антибиотикотерапии. Напротив, у сына, получавшего изотретиноин в форме Lidose, процесс завершился без каких-либо значимых постакне и серьезных побочных эффектов. Первоначально пациенту для нивелирования гнойного воспаления был назначен доксициклин 0,2 мг/сут в течение 10 дней. Далее последовательно — изотретиноин Lidose (Акнекутан) 0,6 мг/кг/сут. Курсовая доза составила 120 мг/кг (7 мес). Поддерживающая местная терапия по окончании курса системной терапии изотретиноином: азелаиновая кислота, пиритион цинк. На всем протяжении терапии пациент отмечал хорошую переносимость терапии, спустя 2 года после окончания лечения рецидива акне нет. Однако нельзя не отметить, что наследственный анамнез тяжелой формы акне, раннее и бурное начало патологического процесса в данном случае — неблагоприятные прогностические критерии для рецидива тяжелых форм акне в зрелом возрасте, о чем необходимо заранее предупредить пациента, чтобы была возможность вовремя обратиться и минимизировать в последующем риски нежелательных явлений и осложнений.

Рис. 2. Пациент, 12 лет, до лечения Акнекутаном.

Рис. 3. Распространенный процесс на коже.

Рис. 4. Результат терапии Акнекутаном.

Дебютировав в детском возрасте, акне могут сохраняться в течение многих лет, демонстрировать тяжелую клиническую картину, завершиться с формированием уродующих рубцовых изменений, привести к психосоциальной дезадаптации и в значительной степени повлиять на качество жизни пациентов. Ранний контроль над заболеванием может помочь свести к минимуму его влияние на пациентов.

Участие авторов:

Сбор материала: В.А. Лазвиашвили

Обработка материала: М.Б. Дрождина

Иллюстрации: М.Б. Дрождина, В.А. Лазвиашвили

Написание текста: М.Б. Дрождина

Редактирование: В.А. Лазвиашвили

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Collecting the data: V.A. Lazviashvili

Interpreting the data: M.B. Drozhdina

Illustrations: M.B. Drozhdina, V.A. Lazviashvili

Drafting the manuscript: M.B. Drozhdina

Revising the manuscript: V.A. Lazviashvili

¹ В Бельгии препарат зарегистрирован под торговым названием Isosupra Lidose и производится компанией «Laboratories SMB S.A.».