Буллезная форма склеродермии: опыт комбинированной терапии

Склеродермия — полисистемное заболевание с широкой вариабельностью поражения кожи и внутренних органов с отягощенным семейным анамнезом и выраженными клиническими симптомами [1].

Этиология заболевания изучена недостаточно, однако считается, что в ее патогенезе играет роль сочетание генетических и экзогенных факторов [2]. Манифестацию заболевания могут вызывать инфекции, травмы, инсоляция, лекарственные препараты [3].

В основе заболевания лежит развитие нарушений в метаболизме фибронектина и коллагена I, III и XVIII, ведущих как к усилению его синтеза, так и к изменению их химического состава, особенно у больных буллезной склеродермией [4]. У пациентов со склеродермией также отмечается нарушение микроциркуляции, связанное с поражением мелких артерий в результате синтеза аутоантител или активации T-хелперов [5]. Особое место занимает иммунная теория, которая на данный момент является основной. Показана роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, -2, -4, -6, -8, -10, в развитии данного заболевания. Считается, что ИЛ-10 регулирует не только иммуноциты, но и коллаген и экспрессию гена коллагеназы в фибробластах [1, 6]. Помимо этого, расшифрованы генетические механизмы предрасположенности к склеродермии и установлена связь очаговой склеродермии с антигенами системы гистосовместимости HLA (A1, A9, B8, B18, B27, B40) [7].

На современном этапе выделяют 2 формы склеродермии: ограниченную, или локализованную (с преимущественным поражением кожи), и системную, при которой, помимо кожного покрова, поражаются внутренние органы, суставно-мышечный аппарат и сосуды. В свою очередь ограниченная склеродермия включает в себя бляшечную, линейную форму, склероатрофический лихен, идиопатическую атрофодермию Пазини—Пьерини и акросклероподобную форму [9]. Бляшечная форма подразделяется на индуративно-атрофическую (Вильсона), поверхностную «сиреневую» (Гужеро), келоидоподобную, узловатую (глубокую), буллезную, генерализованную и распространенную.

По данным исследований, частота встречаемости локализованной склеродермии составляет 0,4–2,7 случая на 100 тыс. населения, распространенность — 2 случая на 1000 населения. В Российской Федерации распространенность локализованной склеродермии в 2020 г. составила 15,1 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость — 3,4 случая на 100 тыс. населения [3]. Заболевание распространено среди людей всех возрастов, однако средний возраст дебюта составляет примерно 32 года. При этом женщины страдают склеродермией чаще, чем мужчины (соотношение полов 3,6:1). Бляшечная склеродермия чаще всего встречается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет [8].

Буллезная склеродермия — редкая разновидность ограниченной склеродермии, чаще встречается у женщин в период менопаузы. При данной форме у больных в области очагов индурации и склероза кожи появляются пузыри с прозрачным содержимым. Буллезные высыпания могут появляться самопроизвольно или в результате травмы [10]. В связи с довольно редкой встречаемостью патогенез данного заболевания до конца не изучен. Возникновение пузырей связывают с лимфатической обструкцией, вызванной фиброзом кожи или выделением основного белка из эозинофилов. На данный момент описано около 67 случаев буллезной склеродермии [11].

Пациентка А., 63 лет. Жалобы на высыпания на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей, стянутость кожи, умеренный зуд в местах высыпаний, скованность и боль в области голеностопных суставов.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с осени 2021 г., когда впервые появились высыпания на коже правой верхней конечности и бедра, жжение кожи. В связи с увеличением и распространением высыпаний обратилась к дерматологу по месту жительства, установлен диагноз «склеродермия» и проведено исследование ANA-Screen11 — отрицательно.

В сентябре 2022 г. для уточнения диагноза и назначения терапии больная госпитализирована в филиал Клиника им. В.Г. Короленко с предварительным диагнозом «генерализованная склеродермия кожи? Склередема Бушке в стадии рассасывания?». Во время стационарного лечения на фоне проводимой терапии метотрексатом в дозе 15 мг/сут на коже правой голеностопной области появились буллезные элементы. Принято решение о проведении процедуры плазмафереза.

Локальный статус. Патологический процесс на коже носит распространенный хронический воспалительный характер. Локализуется на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен высыпаниями в виде округлых пятен и бляшек от светло-коричневого до розовато-кофейного цвета с нечеткими границами и очертаниями, сливающимися в обширные очаги с гладкой блестящей поверхностью, местами занимающие всю анатомическую область, в пределах очагов отмечаются участки атрофии, а также обильное мелкопластинчатое шелушение серебристо-белого цвета (рис. 1). По периферии отдельных очагов визуализируется сиреневатый венчик роста. Кожа в местах высыпаний с трудом собирается в складку. На внутренней поверхности правой голеностопной области расположены единичные буллезные элементы с вялой покрышкой диаметром до 2 см с серозным содержимым (рис. 2). Дермографизм смешанный. Слизистые оболочки, ногтевые пластины кистей рук и стоп интактны. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, специфических высыпаний на половых органах нет, перианальная область свободна от высыпаний.

Рис. 1. Распространенный кожный процесс при локализованной склеродермии.

Рис. 2. Буллезные элементы на внутренней поверхности правой голеностопной области.

Результаты специальных исследований: клинический анализ крови и мочи без патологии; РМП отрицательная, ИФА сум. отрицательная, антитела к ВИЧ, HBS-антиген не обнаружены.

Рентгенография голеностопного сустава: субхондральный склероз и умеренные костные разрастания в области медиальной и латеральной лодыжек. Костно-деструктивных и видимых периартикулярных изменений не выявлено.

Биопсия с очага на голени: фрагмент кожи без подкожной жировой клетчатки. Эпидермис с атрофией, его слои дифференцированы, рыхлый кератоз, гиперпигментация кератиноцитов базального слоя. Вокруг сосудов дермы обнаруживаются очаговые инфильтраты преимущественно из лимфоцитов с примесью единичных плазматических клеток, местами клетки инфильтрата распространяются интерстициально. Коллагеновые волокна сосочкового и сетчатого слоя дермы уплотнены, гиалинизированы. Придатковые структуры атрофичны. Местами в дерме присутствуют «клубки» сосудов с гиалинизированной стенкой.

Диагноз: ограниченная склеродермия, буллезная форма.

В лечении применяли раствор метотрексата 15 мг внутримышечно, на курс 2 инъекции, бовгиалуронидаза азоксимер 3000 МЕ внутримышечно в течение 5 дней. Кроме того, в течение 13 дней пациентка получала пентоксифиллин 20 мг/мл внутривенно капельно, депротеинизированный гемодериват крови телят 40 мг/мл внутривенно капельно, токоферола ацетат 100 мг 1 раз в день, лоратадин 10 мг 1 раз в день, глицин 100 мг 3 раза в день, нимесулид 100 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг 2 раза в день, алюминия фосфат 16 г 1 раз в день, аскорбиновую кислоту 50 мг + рутозид 50 мг внутрь 3 раза в день. Дополнительно проведены 3 процедуры плазмафереза на аппарате ГЕМОС-ПФ 20.

Наружно на очаги поражения 1 раз в день наносили бетаметазон 0,05%, диоксометилтетрагидропиримидин 10% и гидрокортизон 1% в течение 13 дней. Чрескожное лазерное облучение кожи проводили на аппарате Лазмик 80 Гц — 5 мВт 7–10 мин ежедневно, на курс 8 процедур.

На фоне терапии отмечена положительная динамика, клиническая симптоматика разрешилась к 11-му дню от начала заболевания.

Клинический случай интересен появлением буллезных элементов на фоне проведения цитостатической терапии и регрессом последних в результате добавления к комплексному лечению экстракорпоральных методов сорбции. В последнее время российские и зарубежные рекомендации по лечению склеродермии включают в себя комбинирование цитостатических препаратов с физиотерапией, однако известно успешное применение экстракорпоральных методов сорбции в сочетании с глюкокортикостероидами [12]. Описанная тактика ведения пациентки может быть использована в практической деятельности дерматовенерологами, столкнувшимися с данной формой локализованной склеродермии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.