Введение

Мелазма — это распространенное нарушение пигментации, от которого страдают миллионы людей во всем мире. Клинически она проявляется как симметричный сетчатый гипермеланоз и может быть выражена тремя преобладающими вариантами поражения кожи лица: центральным, скуловым и нижнечелюстным [1]. В ряде случаев происходит поражение кожи спины, плеч и предплечий [2].

Точный патогенез заболевания до конца неизвестен. Патогенез меланодермии предусматривает пять основных механизмов: активацию меланоцитов, агрегацию меланина и меланосом как в эпидермисе, так и в дермальном слое, увеличение количества тучных клеток, поражение базальной мембраны и повышенную васкуляризацию [3, 4]. Каждый из этих механизмов обладает целой системой цитофизиологических проявлений, сопровождающихся каскадом биохимических реакций, в которые вовлекаются генетически детерминированные механизмы, стероидные гормоны, регуляторные белки и пептиды, простагландины и многое другое [5, 6].

Понимание патогенетических путей чрезвычайно важно для эффективного лечения и профилактики этого заболевания, поскольку терапия является длительной и сложной, часто бывает резистентна к определенным методикам, сопровождается рецидивами и побочными эффектами [7].

Несмотря на существующие традиционные методы лечения, пациенты зачастую не удовлетворены результатами и длительностью терапии и ищут альтернативные методики, обеспечивающие быстрое улучшение. Аппаратные методы, такие как лазерная, световая и радиочастотная терапия, значительно ускоряют удаление меланина, но не блокируют непосредственно его синтез. Крайне важно объяснить пациентам, что эти методы могут лишь ускорить выведение меланина, но остаются только симптоматическим лечением этого заболевания. Оптимальным подходом является комбинированная терапия, при которой местное лечение будет подавлять выработку меланина и трансфер меланосом в кератиноциты, а лазерное или световое воздействие ускоряет удаление меланина [8]. В этой статье мы проанализируем различные варианты лечения мелазмы с помощью аппаратных методов и рассмотрим комбинированные методы терапии, направленные не только на разрушение избыточно вырабатываемого меланина, но и на блокирование механизмов патогенеза мелазмы.

Лазерная терапия

Короткоимпульсные (QS) лазеры являются одними из наиболее широко используемых лазеров для лечения меланодермии. Они создают воздействие лазерными лучами высокой интенсивности и очень короткой длительности импульса. Частота импульсов QS лазеров в миллион раз выше, чем у импульса IPL. Для воздействия на меланин применятся такие лазеры с различными длинами волн и источниками импульса, в частности, рубиновый (694 нм), александритовый (755 нм) и неодимовый (Nd:YAG; 532 нм или 1064 нм) лазеры. Стандартные параметры лечения, которые применялись ранее, сопровождались побочными эффектами, вызванными фототермолизом, такими как некроз, повреждение клеточных и ядерных мембран, высвобождение простагландинов и разрушение базальной мембраны. Кроме того, лечение осложнялось постпроцедурными изменением пигментации участков кожи, подвергнутых воздействию [9]. В настоящее время для лечения мелазмы в основном используются QS лазеры с низкой плотностью энергии [10]. Используется длина волны 1064 нм, которая обеспечивает более глубокое проникновение в дерму и оставляет эпидермис практически без повреждений. Так называемая техника лазерного тонирования включает многократную обработку участков кожи с низкой плотностью потока и большим размером пятна и связана с разрушением меланосом и меланина в кератиноцитах при сохранении целостности клеточной мембраны и ядра (субклеточный селективный фототермолиз), обеспечивая в результате длительный терапевтический эффект [11, 12]. Поскольку в этом случае практически полностью отсутствует гибель клеток, а нагрев кожи сведен к минимуму, риск обострения меланодермии при этой процедуре существенно снижен. Данный метод характеризуется самым низким риском развития рецидивов, особенно при использовании комбинированной терапии в сочетании с другими средствами, такими как местное применение гидрохинона [13], комбинации из гидрохинона, ретиноида и фторированного кортикостероида [14], азелаиновой кислоты [15], комбинация с процедурой химического пилинга раствором Джесснера [16], пилинг с гликолевой кислотой [17] и системное лечение транексамовой кислотой [18, 19], а также в сочетании с другими аппаратными процедурами, такими, как микронидлинг с аскорбиновой кислотой [20], радиочастотный микронидлинг [21], микрошлифовка [22], импульсный лазер на красителях [23] и IPL [24]. В каждом из этих случаев комбинированная терапия была эффективнее монотерапии [25]. Необходимо отметить, что в 2012 г. FDA одобрило двухимпульсный Nd:YAG лазер для лечения мелазмы, что сделало его первым и единственным до настоящего времени одобренным QS лазером для лечения пациентов с меланодермией. Тем не менее, несмотря на выраженный терапевтический эффект эта методика требует большого количества процедур и высокую частоту их проведения для достижения терапевтического эффекта, кроме того остается достаточно высокой частота рецидивов [26, 27].

Фракционные лазеры применяются в терапии мелазмы гораздо реже. Процедура, которая осуществляется с их помощью, — фракционная шлифовка — создает в коже множество фокусов термических микроповреждений, которые чередуются с неповрежденными зонами, что обеспечивает достаточно быстрое восстановление при минимальном количестве побочных эффектов. Фракционная шлифовка включает в себя неабляционные (эрбиевые) лазеры (NAFL) и абляционные (углекислотные) лазеры (AFL).

NAFL воздействуют на молекулы воды, содержащиеся в тканях. При этом в дерме образуются участки коагуляционного повреждения, а роговой слой остается интактным. NAFL с длинами волн 1440, 1540 и 1550 нм проникают от дермо-эпидермального соединения до середины ретикулярного слоя дермы (максимальная глубина около 1500 мк), что, помимо воздействия на меланин, стимулирует синтез коллагена. Тулиевый NAFL с длиной волны 1927 нм, который начал применяться позже, чем эрбиевые лазеры, проникает на глубину не более 200 мк, что соответствует глубине дермо-эпидермального соединения и поверхностных слоев дермы, а также расположению меланосом и меланофагов. В целом применение NAFL обеспечивает более устойчивый терапевтический эффект, чем у QS-лазеров, особенно когда в качестве сопутствующей процедуры применяется местная терапия ингибиторами тирозиназы [28, 29]. Тем не менее рецидивы мелазмы наблюдаются при использовании всех видов NAFL, но развиваются в более поздние сроки, чем при QS-лазерной терапии [27]. Основным преимуществом NAFL является возможность терапии мелазмы у пациентов с III—VI фототипами кожи по Фитцпатрику, что является преимуществом по сравнению с QS-лазерами, которые могут использоваться только у пациентов с I—III фототипами. Требуются дальнейшие исследования возможности сочетания NAFL с другими методами лечения мелазмы.

Абляционные лазеры применяются для терапии мелазмы крайне редко из-за профиля безопасности и частых рецидивов, которые развиваются вскоре после процедур [28].

Пикосекундные лазеры вызывают фрагментацию меланина, которая является фотоакустической, а не фототермической, что чрезвычайно эффективно удаляет пигмент, не вызывая термического повреждения окружающих тканей. В настоящее время используются пикосекундные лазеры с длинами волн 532, 755 и 1064 нм. Благодаря действию пикосекундных лазеров через фотоакустические механизмы они представляют собой принципиально новый аппаратный метод лечения мелазмы. Несмотря на ограниченное количество исследований по этому вопросу [29, 30], пикосекундные лазеры упоминаются R. Sarkar и соавт. в качестве одного из рекомендуемых аппаратных методов лечения [29].

Интенсивный импульсный свет (IPL). В основе IPL лежит излучение световых импульсов различной длины волны (от 515 до 1200 нм), что позволяет избирательно воздействовать на определенные хромофоры, в том числе меланин. Существенным преимуществом этого метода, по сравнению с лазерной терапией, является возможность использования такого спектра длин волн, который может проникать во все слои кожи. Импульс длится миллисекунды, что обеспечивает лучшую тепловую диффузию, а вероятность поствоспалительной гиперпигментации, вызванной перегревом ткани, сводится к минимуму [27]. Продолжительность воздействия следует определять с крайней осторожностью, так как чрезмерно высокая интенсивность стимулирует гиперактивность меланоцитов, что приводит к развитию поствоспалительной гиперпигментации [27]. Ряд исследований показывает, что комбинированная терапия 4% гидрохиноном в сочетании с IPL на 12% более эффективна по сравнению с монотерапией гидрохиноном [31, 32]. Многочисленные исследования доказывают высокую эффективность IPL в комбинации с лазерной терапией, локальным применением гидрохинона и тройного комбинированного крема [33, 34]. Недостатком метода является возможность применения только у пациентов с I—III фототипами кожи [27].

Радиочастотный (RF) микронидлинг. Механизм действия RF заключается в генерации радиочастотных импульсов, которые благодаря сопротивлению живых тканей трансформируются в тепловую энергию и стимулируют выработку коллагена. Методика получила большую популярность в последние годы благодаря результатам исследований, в которых, помимо уменьшения выраженности пигментации, установлено укрепление структуры и повышение упругости кожи вследствие стимуляции выработки коллагена. Благоприятный профиль безопасности и короткий постпроцедурный восстановительный период делают RF отличным дополнением к наружным и другим аппаратным методам лечения мелазмы [35, 36]. Огромным преимуществом методики является возможность безопасного применения у пациентов с любым фототипом кожи. Частота побочных эффектов крайне низка, за исключением редких случаев чрезмерного перегрева тканей [37]. Исследования показывают эффективность сочетания RF с местным применением ингибиторов тирозиназы [38].

В ряде работ с успехом применялась комбинация Nd:YAG-лазера и RF, обеспечивающая взаимное усиление терапевтического эффекта [21, 39]. Комплексная терапия, включающая в себя Nd:YAG-лазер, RF и местное применение аскорбиновой кислоты, а также сочетание этих двух аппаратных методов и наружной терапии гликоевой кислотой также показывают более высокую эффективность, чем применение этих методов по отдельности [38, 40].

Заключение

Традиционный подход в лечении пациентов с мелазмой включает устранение факторов риска, защиту от ультрафиолетового излучения и местное применение осветляющих средств. Наружная терапия лишь кратковременно улучшает состояние кожи. Принцип эффективной терапии мелазмы предусматривает комплексный подход, включающий ингибирование синтеза меланина и ускорение его выведения. Аппаратные методы позволяют добиться более выраженного эффекта, достигаемого быстрее, но самым большим их преимуществом является широкий диапазон терапевтического воздействия, а также возможность сочетания с другими методами, обеспечивающего максимальную эффективность лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.