Лечение себореи жирной и себорейного дерматита малыми дозами изотретиноина в сочетании с наружными средствами

Себорея представляет собой заболевание, проявляющееся нарушением салообразования, обусловленным изменением функции сальных желез, и изменением химического состава кожного сала. Заболевание это тесно связано с себорейным дерматитом (СД) и акне с характерной локализацией на участках кожи с повышенным содержанием сальных желез — на волосистой части головы, лице, верхней части туловища, складках. Частота СД среди населения составляет 1–5% [1–3]. Считается, что изменения кожи являются результатом воспалительной реакции на Malassezia. Авторы рассматривают применение при СД препарата, снижающего выделение кожного себума — питательной среды Malassezia. В современных зарубежных публикациях сообщается о применении изотретиноина при СД. Фармакологическое действие изотретиноина характеризуется восстановлением нормального процесса дифференцировки клеток сальных желез с выраженным уменьшением их размеров и подавлением активности, торможением образования роговой пробки в области воронки устья сально-волосяного фолликула¸ кроме того, препарат оказывает противовоспалительное действие.

Цель исследования — оценка эффективности применения при себорее жирной (СЖ), сочетающейся с СД либо акне, малых доз изотретиноина — 10–20 мг/сут (0,13–0,27 мг/кг/сут) в сочетании с наружными средствами. Отработка методики: дозировка препарата и продолжительность лечения.

Под наблюдением в амбулаторных условиях находились 30 пациентов с СЖ, у которых дополнительно определялись СД (n=10) и акне (n=20). Мужчин было 13, женщин 17. Возраст пациентов от 12 до 68 лет (в среднем 31,2±3,2 года). Среди наблюдавшихся лиц с СЖ и СД средний возраст составил 41,2±5,5 года, у пациентов с СЖ и акне — 26,9±3,6 года. Периодичность осмотров больных 1 раз в 3–4 нед.

Клинические проявления СЖ у всех в жидкой форме — кожа лоснится, из расширенных протоков в избытке выделяется кожное сало, волосы блестят, обилие желтоватых чешуек. Локализация проявлений СД и акне — характерные себорейные зоны (волосистая часть головы, лицо, области грудины, межлопаточная).

Начинали лечение изотретиноином с дозы в 10–20 мг/сут (0,13–0,27 мг/кг/сут), вечером после еды. В дополнение назначали солнцезащитные средства, женщинам детородного возраста — контроль беременности. Использовали крем, содержащий бетаметазон 0,5 мг, клотримазол 10 мг, гентамицин 1 мг, 1–2 раза в день не более 3 нед либо крем, содержащий кетаконазол 2%, 1–2 раза в день на очаги поражения до разрешения клинических проявлений, на кожу головы — шампунь нафталановый лостерин 2–3 раза в неделю в течение 2–3 мес. Лишь у 18% пациентов после 3-недельного лечения возникла необходимость повышения дозы в 1,5–2 раза, что давало хороший результат. Клинически оценивали выраженность эритемы, шелушения, элементов акне, частоту мытья головы. Результаты через 1, 2 и 3 мес сравнивали с показателями в первый день лечения этих же пациентов.

Оценивали результаты по степени выраженности регресса клинических проявлений в сравнении с первым днем лечения этих же пациентов. Через 1 мес лечения регресс кожных высыпаний (эритемы, шелушения, элементов акне) составил 46%, через 2 мес — 88%, через 3 мес и более — 92%. До лечения 73% пациентов частота мытья головы составила в среднем 5,4±0,3 раза в неделю, после месячного лечения — 2,7±0,006 раза в неделю (p<0,01). Через более продолжительный период лечения частота мытья головы соответствовала такому показателю здоровых — 2–3 раза в неделю. Лишь у одного пациента с СЖ и акне через 11 мес наблюдали рецидив кожных высыпаний (лечение не было регулярным).

При сочетании СЖ и СД (10 пациентов) регресс высыпаний за 1 мес лечения составил в среднем 60%, частота мытья головы до лечения — в среднем 5 раз в неделю, после 1 мес терапии показатель снизился до 2,5 раза в неделю.

Стимулом к выполнению нашей работы, т.е. к изучению эффективности малых доз изотретиноина при СЖ и СД, послужило наблюдение за пациентом К., 52 года, с диагнозом «себорея жирная жидкая», отмечавшим необходимость мытья головы ежедневно, лица — неоднократно в течение дня и постоянного использования салфеток для протирания кожи лица. Назначен изотретиноин в дозе 20 мг ежедневно (масса тела 74 кг) и шампунь, содержащий кетоконазол 2%. Уже через 1 мес лечения салоотделение на коже себорейных зон резко снизилось, и пациент сказал, что сделал бы совершенно иную служебную карьеру, если бы прежде было такое лечение, поскольку препятствием к служебному росту послужила необходимость, будучи на разного рода совещаниях, постоянно протирать лицо салфеткой.

Нам представляется наиболее обоснованным выделение себореи жирной, сухой и смешанной. Кроме того, при СЖ отмечают густую и жидкую формы.

Классификация СД выделяет СД грудных детей и СД взрослых. При этом СД взрослых включает СД волосистой части головы (сухой тип — простая перхоть, жирный тип — жирная перхоть, воспалительный — экссудативный), СД лица (в том числе блефарит и конъюнктивит), СД туловища (классический, питириазиформный, интертригинозный, экзематизированный, фолликулярный или акнеформный типы), СД генерализованный. Этиология заболевания не установлена. Развитие СД связано с повышением уровня экскреции кожного сала, аномальным составом сального секрета, с липофильным дрожжеподобным грибом Malassezia, повышенным уровнем андрогенов в крови [1–4].

Диагностика — на основании клинических проявлений заболевания.

Течение заболевания хроническое рецидивирующее. Обострения чаще в осенне-весенний период.

Мы не разделяем мнения G. Plewig и T. Jansen [3], считающих целесообразной дозу изотретиноина от 0,005 до 0,01 мг/кг/сут при торпидном к лечению СД и полагаем начинать лечение с 0,13–0,27 мг/кг/сут, повышая дозу, если это необходимо, обычно после 3–4 нед лечения.

Из средств общего лечения при СЖ рассматриваются антиандрогенные — противозачаточные (для женщин), витамины A, C, E, группы B. При СД лечением первого выбора расцениваются противогрибковые средства — итраконазол, флуконазол [4, 5]. Такая рекомендация обоснована признанием первостепенной значимости дрожжевого гриба Malassezia. Вместе с тем наиболее существенным фактором патогенеза при СД сегодня рассматриваются повышенный уровень экскреции кожного сала и его аномальный состав. Эффективность при СД системного применения итраконазола, кетоконазола, тербинафина с характерным для них побочным действием не доказывает причинную связь между Malassezia и СД, так как для этих препаратов характерно также действие противовоспалительное и ингибирующее на синтез липидов клеточной стенки [3]. Описано применение при СД мази такролимус 0,1% [6]. Среди средств лечения предложены также энтеросорбенты, 10% раствор глюконата кальция, кальция пантотената, антигистаминные, ферменты — креон, панзинорм, при тяжелых формах — преднизолон [7].

Из приведенных данных видно, что среди средств системной терапии при СЖ, СД препаратом первого выбора должно быть средство, активно влияющее на деятельность сальных желез, а не противогрибковое. G. Plewig и T. Jansen (2012) сообщают о системном использовании при СД изотретиноина (13-цис-ретиноевой кислоты). Назначали больным низкие дозы препарата ежедневно в течение нескольких месяцев и наблюдали во многих случаях ремиссию торпидного СД. Фармакологическое действие изотретиноина характеризуется восстановлением нормального процесса дифференцировки клеток сальных желез с выраженным уменьшением их размеров и подавлением активности, торможением образования роговой пробки в области воронки устья сально-волосяного фолликула, а также противовоспалительное [8].

Из опубликованных данных о патогенезе заболеваний и о механизме действия изотретиноина можно предположить, что первоочередно именно он, а не противогрибковые средства должен быть избран для лечения СЖ и СД. Мы стремились проверить такую гипотезу, отрабатывая целесообразную дозу и продолжительность лечения. В Федеральных клинических рекомендациях по дерматовенерологии изотретиноин не назван в качестве лечебного средства при себорейном дерматите [2]. В зарубежных источниках описаны исследования перорального приема низких доз изотретиноина при СД, например, 10 мг через день в течение 6 мес. Результаты исследования показали целесообразность рассмотрения изотретиноина как препарата выбора при умеренной и тяжелой себорее и СД [9]. Сообщается об улучшении состояния пациентов с тяжелым СД, локализованным на лице после лечения низкими дозами изотретиноина [10, 11]. Известны также исследования применения низких доз изотретиноин в течение 6 мес — 5, 2,5 или 2,5 мг 3 раза в неделю. По результатам лечения продукция кожного себума сократилась на 64%, произошел сдвиг фракций липидов: преобладали триглицериды, за ними следовали сквалены и свободные жирные кислоты. Биопсия показала уменьшение размера сальных желез на 51% после 6 мес лечения [12]. Изотретиноин все чаще назначают в качестве терапевтического средства при других кожных заболеваниях [13]. Изучение применения низких доз изотретиноина не ограничивается дерматологическими заболеваниями [14]. По мнению Бразильского общества дерматовенерологов, изотретиноин может рассматриваться как препарат выбора при СД [15].

Установлена высокая эффективность при СЖ, в том числе при ее сочетании с СД и акне, низких доз изотретиноина (0,13–0,27 мг/кг/сут — 10–20 мг/сут) в сочетании с наружными средствами: крем, содержащий бетаметазон 0,5 мг, клотримазол 10 мг, гентамицин 1 мг, 1–2 раза в день не более 3 нед либо крем, содержащий кетаконазол 2%, 1–2 раза в день на очаги поражения до разрешения клинических проявлений, на кожу головы шампунь нафталановый лостерин 2–3 раза в неделю в течение 2–3 мес. Регресс кожных проявлений (эритема, шелушение, элементы акне) через 1 мес лечения по сравнению с первым днем лечения этих же пациентов составил 46%, через 2 мес — 88%, через 3 мес и более — 92%. Частота мытья головы в неделю до лечения 5,4±0,3 раза, после лечения в течение 1 мес 2,7±0,006 раза (p<0,01), т. е. сократилась в 2 раза. По нашим наблюдениям, целесообразная продолжительность лечения СЖ и СД составляет 2–3 мес. Изотретиноин должен быть включен, по результатам наших исследований, в Клинические рекомендации по дерматовенерологии при СЖ и СД в качестве средства первого выбора.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Гребенников

Сбор и обработка материала — В.А. Гребенников

Статистический анализ данных — В.А. Гребенников

Написание текста — В.А. Гребенников, С.В. Гребенникова, Л.А. Анисимова

Редактирование — В.А. Гребенников, С.В. Гребенникова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — V.A. Grebennikov

Collecting and interpreting the data — V.A. Grebennikov

Statistical analysis — V.A. Grebennikov

Drafting the manuscript — V.A. Grebennikov, S.V. Grebennikova, L.A. Anisimova

Revising the manuscript — V.A. Grebennikov, S.V. Grebennikova