Одна из ведущих задач современной косметологии — совершенствование способов коррекции эстетических недостатков кожи, в том числе связанных с процессами ее старения. В настоящее время красота чрезвычайно востребована и воспринимается как залог и символ успешности во всех сферах человеческой жизни [1]. За последнее десятилетие косметические процедуры, осуществляемые в области лица, претерпели ряд изменений: инвазивность процедур снизилась до минимума. Сейчас наиболее распространенной методикой является ботулинотерапия; в США инъекции ботулотоксина — самая востребованная процедура антивозрастной коррекции [2].

Ботулинический токсин считается самым сильным биологическим ядом. Он продуцируется облигатными анаэробными спорообразующими бактериями Clostridium botulinum, широко распространенными в окружающей среде. Такое открытие сделано бельгийским микробиологом Emile Pierrevan Ermengem в 1897 г. Впервые подробно описал клиническую картину ботулизма — смертельного пищевого отравления, вызываемого этими бактериями, доктор из Вюртемберга J. Kerner в 1817 г. [3]. Представленный J. Kerner случай из практики был связан с употреблением в пищу испорченной кровяной колбасы (botulus — кровяная колбаса). Обычно заболевание возникает при использовании продуктов, хранившихся в анаэробных условиях — чаще грибных и домашних консервов (до 47% случаев), или при инфицировании ран. В связи с этим болезнь нередко регистрируют в быту и прогноз у нее серьезный. Согласно данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека с 2007 г. ежегодно в России выявляют до 200 случаев ботулизма. Отмечается увеличение количества летальных исходов с 15 в 2007 г. до 26 в 2010 г. Одним из главных признаков заболевания является поражение нервной системы в виде развития мышечной слабости, парезов, параличей мышц глотки и глазодвигательной мускулатуры. Именно на эти особенности действия ботулотоксина обратили внимание A.B. Scott и E.J. Schantz, предложившие использовать его как средство лечения болезненных состояний, связанных с непроизвольными мышечными сокращениями.

Впервые в медицинской практике специально приготовленный ботулотоксин успешно применен офтальмологом из Сан-Франциско Alan B. Scott в 1979 г. для лечения косоглазия [4]. Удачный опыт A.B. Scott послужил толчком к использованию препарата в других областях медицины, и в первую очередь в неврологии при заболеваниях, характеризуемых повышенной мышечной активностью. В 1989 г. FDA выдало официальное разрешение на терапию ботулотоксином блефароспазма и косоглазия. Впоследствии у ботулотоксина был отмечен положительный сопутствующий эффект в виде разглаживания морщин в области введения препарата [5]. На этот факт обратили внимание косметологи, которые стали развивать применение ботулотоксина для коррекции морщин на лице и асимметрии бровей, а также для лечения ладонного и аксиллярного гипергидроза. Первый опыт успешного использования ботулотоксина в косметологии опубликован в 1992 г. В России препараты ботулотоксина для косметических целей стали применять, начиная с середины 1990-х гг.

В настоящее время спектр применения ботулинического токсина довольно широкий. В неврологии показаниями к его назначению являются спастическая кривошея, тремор, тики, мышечная спастичность, детский церебральный паралич, мигрень, в офтальмологии — косоглазие, блефароспазм, нистагм, паралич глазодвигательного нерва, в отоларингологии — ларингеальная дистония, спастическая дисфония, в гинекологии — вагинизм, в хирургии — ахалазия пищевода, геморрой, трещины анального кольца, в дерматовенерологии и эстетической медицине — морщины лица, локальный гипергидроз, омоложение лица [6]. Одним из показаний является также применение ботулотоксина непосредственно во время или после хирургических операций на лице. Оказалось, что при оперативных вмешательствах можно достичь уменьшения эстетического дефекта, если при заживлении раневой поверхности исключить сокращение мышц в зоне проведенной операции. Иммобилизация мышц в области свежих швов препятствует минимальным движениям краев раны и способствует формированию ровного и малозаметного рубца [7].

Ботулотоксин подходит для временного устранения любых проявлений мышечной активности, но чаще используется для лечения и коррекции проблем, возникающих в области лица и головы. В соответствии с этим клинические показания к его применению делят на несколько групп: 1) дермато-косметические — гиперфункциональные мимические морщины, дефекты овала лица, асимметрия овала лица вследствие нейропатии лицевого нерва, улучшение приживления кожно-мышечных лоскутов и выращивания кожных лоскутов; 2) двигательные (мышечные) нарушения в области лица; 3) вегетативные нарушения функции эккринных желез; 4) хронические болевые синдромы.

В промышленных масштабах ботулотоксин получают путем культивирования Clostridium botulinum в анаэробной среде с последующей биологической ферментацией. Благодаря лизису бактерий происходит высвобождение токсина в культуру. Токсин выделяют, очищают, кристаллизуют с сульфатом аммония, растворяют и подвергают высушиванию путем замораживания. Выделенный из бактериальной культуры токсин связан с несколькими нетоксичными белками типа гемагглютинина и вспомогательными белками иной природы. Эти белки, и в первую очередь гемагглютинин, с одной стороны, усиливают токсичность ботулотоксина, с другой стороны, могут предохранять его от действия протеолитических ферментов желудочно-кишечного тракта, тем самым обеспечивая его устойчивость и стабилизируя структуру [8].

Механизм действия ботулотоксина заключается в блокаде нервно-мышечной передачи, что приводит к ингибированию высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель и к развитию вялого паралича. Помимо этого высказывается предположение о способности ботулотоксина влиять на интрафузальный нейромышечный аппарат, что ведет к дополнительному снижению тонуса мышц [9].

Известно несколько серотипов ботулотоксина: A, B, C, D, E, F, G. Ботулинический токсин типа A представляет собой полипептидную структуру молекулярной массой около 150 кДа. Его активация происходит под действием трипсина или другого фермента и связана с расщеплением на тяжелую цепочку, содержащую 848 аминокислот с молекулярной массой 100 кДа, и легкую цепочку, состоящую из 448 аминокислот с молекулярной массой 50 кДа. У остальных серотипов ботулотоксина иные количество и последовательность аминокислот преимущественно в легкой цепи [10]. После расщепления тяжелая цепочка ботулотоксина типа A (БТА) связывается с особыми NMJ-рецепторами, расположенными на пресинаптическом нейроне, а легкая цепочка действует как цинкзависимая протеаза (эндопептидаза). Протеолитической активностью обладает N-терминаль легкой цепочки. В результате этого селективного воздействия разрушаются белки, которые необходимы для экзоцитоза, взаимодействия пресинаптических везикул с пресинаптической мембраной.

Легкие цепочки ботулотоксинов типов A и E воздействуют на SNAP-25- белок (synaptosoma associated protein), который необходим для взаимодействия везикул с пресинаптической мембраной. При этом происходит эндоцитоз токсина внутрь пресинаптического окончания и образование везикул, содержащих токсин, что препятствует выделению ацетилхолина из пресинаптических терминалей нервных клеток.

Легкие цепочки ботулотоксинов типов B, D и F предотвращают высвобождение ацетилхолина, блокируя синаптобревин-2 или VAMP (vesicle associated membrane protein) — белок, ассоциированный с мембраной пузырька. Для типа C характерно воздействие как на белок SNAP-25, так и на еще один связанный с мембраной белок — синтаксин. Клиническим проявлением данного процесса являются снижение мышечного тонуса и миорелаксация [11].

От момента проникновения ботулотоксина в пресинаптическое окончание до начала его действия в среднем проходит от 1 до 3 сут, поэтому эффект развивается не сразу, а в течение нескольких дней после введения препарата. Сначала реагируют мелкие мышцы, крупные мышцы денервируются медленнее. Восстановление мышечной иннервации и сократимости зависит от особенностей спраутинга (англ. sprouting — разрастание) — процесса образования дополнительных отростков аксонов, которые впоследствии формируют новые действующие нейромышечные связи [12]. Данный процесс развивается в течение нескольких месяцев, что и обусловливает время действия ботулотоксина.

В работе A.J. Cochilla изучена способность нервно-мышечных синапсов накапливать флуоресцентный растворимый краситель FM1-43 in vivo после инъекций ботулотоксина. Через несколько дней после процедуры окрашивания материнской нервной терминали не наблюдали. В дальнейшем происходил синтез спраутов, и именно они накапливали краситель FM1-43, в то время как материнская терминаль оставалась интактной. Через 2–3 мес после инъекций ботулотоксина материнская терминаль начинала накапливать краситель, а спрауты постепенно регрессировали [13]. Эти данные свидетельствуют о том, что начальный этап реиннервации полностью зависит от образования спраутов как единственного источника синтеза ацетилхолина.

Клинический эффект после введения стандартно используемых доз БТА обычно сохраняется от 2–3 до 6 мес. Однако электромиографические изменения можно наблюдать даже через 1 год и более после проведения ботулинотерапии [14]. К факторам, определяющим длительность действия ботулотоксина, относятся доза введенного препарата, количество инъекций и особенности имеющегося заболевания. Эффект быстрее развивается в мелких мышцах. Кроме того, продолжительность эффекта может зависеть от индивидуальной чувствительности пациента и от способа введения ботулинического токсина [15]. Например, при лечении гипергидроза, когда препарат вводится подкожно, терапевтический эффект сохраняется до 8 мес. Одним из объяснений этого факта может быть то, что симпатические нервы не способны к регенерации за счет разрастания новых терминалей, как это происходит в соматических двигательных нервах, или же темпы их развития значительно ниже [16].

Первым препаратом ботулотоксина, получившим статус лекарственного средства, был oculinum (Oculinum Inc., США). В декабре 1989 г. oculinum был официально одобрен для лечения косоглазия, блефароспазма и гемифациального спазма у больных старше 12 лет. В 1991 г. американская компания Allergan купила компанию Oculinum и переименовала препарат в botox [17].

В настоящее время в мировой практике на основе БТА применяются следующие препараты:

— онаботулотоксин A — ботокс («Ботокс косметик» (Allergan Inc., г. Ирвин, штат Калифорния)) на территории США и Латинской Америки, вистабель на территории Европы и вистабекс на территории Италии;

— абоботулотоксин A — диспорт (Ipsen Ltd, графство Беркшир, Великобритания) на территории США, Европы и Латинской Америки, азалур и релоксин (Ipsen Pharma, Франция) на территории Европы;

— инкоботулотоксин A — ксеомин (Merz Pharma, Франкфурт) на территории США, Канады, Германии и Латинской Америки, бокутюр на территории Европы и Латинской Америки;

— релатокс (ФГУП НПО «Микроген» Минздрава России) на территории России;

— БТХА лантокс (Институт биологической продукции, г. Ланчжоу, Китай) на территории Азии и Латинской Америки;

— БТА нейронокс (medytoxin) (Medytox Inc., Южная Корея).

В Российской Федерации зарегистрированы 5 лекарственных препаратов БТА: ботокс, диспорт, лантокс, ксеомин, релатокс.

По информации издания Newsweek в США в 2001 г. инъекции ботокса сделали более чем 850 тыс. человек, а компания Allergan заработала более 310 млн долл. (для сравнения: продажи виагры в том же году составили 1,5 млрд долл.). Популярность применения ботокса обусловлена высокой эффективностью препарата, сопоставимой с результатами пластических операций [18]. В 2002 г. на основании клинических испытаний у 537 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет ботокс одобрен FDA к применению для коррекции морщин. Ботокс представляет собой лиофилизат для внутримышечного введения, содержит 100 ЕД гемагглютининового комплекса БТА, 0,5 мл сывороточного человеческого альбумина и 0,9 мл хлорида натрия.

В апреле 2009 г. FDA одобрила применение диспорта для временного уменьшения глубины умеренно и сильно выраженных межбровных морщин. Диспорт — комплекс БТА, который включает в себя помимо ботулотоксина гемагглютинин 500 ЕД, альбумин 125 мг и 2,5 мг лактозы. Он может применяться для терапии мимических морщин различных зон лица. Кроме того, лечение данным препаратом является методом выбора при коррекции лишней мимической экспрессии в области орбиты. Получены хорошие результаты лечения диспортом блефароспазма и гемифациального спазма (соответственно у 79 и 90% пациентов) при использовании его в небольших дозах. При содружественном косоглазии временное расслабление одной из глазодвигательных мышц может оказаться достаточным для формирования нормального механизма бинокулярного зрения, которое будет сохраняться и после прекращения действия препарата. При лечении цервикальной дистонии в дозе 200–400 ЕД диспорт оказался эффективным в 80% случаев [19].

Диспорт абсолютно безопасен и высокоэффективен при правильном отборе пациентов, отсутствии противопоказаний, использовании индивидуальных схем лечения с учетом архитектоники лица и массы тела пациента, выборе адекватных доз в случаях предсказуемости радиуса диффузии препарата и желаемого лечебного эффекта. При применении диспорта максимальный эффект, как правило, развивается на 30-й день, а затем постепенно снижается и к 120-му дню сохраняется только у 25% пациентов, поэтому при лечении диспортом повторные инъекции приходится осуществлять через 3–4 мес [20].

Еще один препарат — лантокс (латинское название BTXA) уже в течение 12 лет используется в клиниках более 30 стран мира. Лантокс был третьим препаратом БТА после ботокса и диспорта, зарегистрированным в России (регистрационное удостоверение №ЛСР—001587/08 от 14.03.2008). В нашей стране он имеет расширенные показания к клиническому применению:

— фокальные дистонии и гиперкинезы мышц лица;

— спастичность мышц у взрослых;

— гипертонус мышц-сфинктеров;

— гиперфункция экзокринных желез;

— хронические болевые синдромы;

— гиперфункциональные мимические морщины;

— косоглазие, создание защитного птоза;

— двигательные (мышечные) расстройства в области лица — блефароспазм и гемифациальный спазм.

Ксеомин — новый препарат очищенного нейротоксина, выпускавшийся ранее под названием НТ-201, также оказывает выраженное миорелаксирующее действие и обладает небольшим количеством побочных эффектов, однако о проведении контролируемых клинических испытаний пока не сообщалось. Ксеомин в отличие от ботокса и диспорта не содержит сложных комплексообразующих белков, в связи с чем риск образования нейтрализующих антител при его применении значительно меньше. Использование препарата позволяет ограничить степень диффузии и увеличить длительность действия ботулотоксина. Таким образом, ксеомин представляет собой препарат будущего поколения с выраженным и продолжительным эффектом, не оказывающий нежелательное действие на соседние мышцы [21].

В 2012 г. в России зарегистрирован разработанный ФГУП НПО «Микроген» Минздрава России препарат релатокс (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения 100 ЕД). При его синтезе используется штамм Clostridium botulinum 501 серотипа A, ранее применявшийся для производства противоботулинической вакцины тетраанатоксин. В состав релатокса входит ботулинический токсин типа A в комплексе с гемагглютинином, а также 6 мг желатина и 12 мг мальтозы. Примечательно, что он не содержит сахарозы, что позволяет использовать его у пациентов с сахарным диабетом. В процессе производства препарат проходит сложную, трехступенчатую очистку с использованием гельпроникающей и ионной хроматографии. Релатокс имеет слабую реактогенность и характеризуется хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности [22].

В контролируемых клинических исследованиях релатокс показал высокую терапевтическую эффективность, сопоставимую с действием ботокса. Миорелаксирующий эффект релатокса начинается практически сразу после его введения и достигает максимума к 30-му дню. Продолжительность действия препарата составляет в среднем 6 мес [23].

Показаниями к применению релатокса являются гиперфункциональные мимические морщины, локальный гипергидроз у взрослых, нарушение функции мышц конечностей после инсульта, спазм мышц верхних и нижних конечностей при детском церебральном параличе, блефароспазм. Получены хорошие результаты при лечении препаратом бруксизма, особенно в отношении болевого и тонического компонента [24]. Ведется активная исследовательская работа для расширения показаний к его применению.

Разные препараты ботулотоксинов не взаимозаменяемы, и рекомендации по подбору доз не могут основываться на каком-то единственном перерасчетном коэффициенте. Схемы введения и дозировки одного препарата не применимы к другим препаратам. Лечение необходимо подбирать с учетом индивидуальных особенностей пациента [25].

Так, диспорт и ботокс различаются технологией производства и имеют различную биологическую и химическую активность. Диспорт вызывает более выраженную нейромышечную блокаду, что особенно важно при коррекции гипертрофированных мышц, однако при его использовании более высокая вероятность побочных эффектов [26]. Это обстоятельство следует учитывать при подборе доз ботулотоксина. Изучение препаратов показало, что применение диспорта в соотношении с ботоксом 4:1 по ЕД приводило к более выраженному и длительному клиническому эффекту, а также к более частому развитию нежелательных явлений (опущение бровей, отечность век, появление чувства тяжести и напряжения в области лба, формирование маскообразного лица). В других исследованиях сравнительной эффективности препаратов по ЕД оптимальное соотношение диспорта и ботокса составило 3:1. При дальнейшем изучении ботулотоксинов установлен хороший стойкий эффект с развитием минимального количества нежелательных явлений при соотношении по ЕД диспорт/ботокс 2,5:1 и 2:1. S. Karsat и соавт. изучили продолжительность действия указанных препаратов у 20 испытуемых с наличием сильно выраженных лобных морщин при введении им в симметричные зоны лба диспорта и ботокса в соотношении 2,5:1,0 (в общей сложности 25 ЕД ботокса и диспорта) [27]. Наличие клинического эффекта оценивали в течение 210 дней по 4-балльной шкале оценки состояния лобной области и новому объективному стандарту измерения мышечной активности. При соотношении диспорт/ботокс по ЕД 2,5:1,0 диспорт отличался значительно большей продолжительностью действия: длительность полного эффекта составила соответственно 119 и 77 дней, длительность частичного эффекта — 160 и 145 дней. В других исследованиях установлено, что при введении ботокса удовлетворенность пациентов оставалась высокой на протяжении 4 мес, при введении диспорта — в течение 3,3 мес [28].

Важно учитывать перечисленные особенности при смене препаратов, чтобы, с одной стороны, был достаточным эффект, с другой стороны, — не возникало передозировки ботулотоксина и дозозависимых побочных явлений.

Установлено, что при использовании лантокса релаксирующий эффект проявляется на 3–5-й день и сохраняется в течение 3–6 мес. Затем введение препарата можно повторить. Определение степени паралича мышц по генерации мышечной силы показало, что препараты ксеомин и ботокс обладали одинаковой эффективностью, однако длительность действия ксеомина превышала таковую у ботокса на 58–100% [29].

Большинство врачей предпочитают применение средних доз препаратов БТА, являющихся более безопасными. На конечный результат могут повлиять такие факторы, как доза, разведение и объем вводимого препарата, техника выполнения процедур, пол пациента и архитектоника лица, наличие противопоказаний и др. [30].

Практически у всех препаратов БТА отмечается хорошая переносимость пациентами. Абсолютным противопоказанием к использованию ботокса является установленная гиперчувствительность к компонентам препарата; к относительным противопоказаниям относятся наличие в анамнезе неврологических заболеваний, общие заболевания в стадии обострения, склонность к образованию келоидов и гипертрофических рубцов. Не рекомендуется назначать ботокс лицам, принимающим некоторые антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, линкомицин, полимиксин) и курареподобные миорелаксанты из-за их влияния на нервно-мышечную проводимость (сходное действие с ботулотоксином и усиление его эффекта) [31], а также при беременности и лактации. Описаны 9 случаев применения ботулотоксина в ранние сроки беременности, в 8 из которых беременность протекала благополучно, а один случай завершился преждевременными родами предположительно по иным, не связанным с лечением ботулотоксином причинам [32]. Крайне нежелательно сочетать инъекции ботулотоксина с одновременным введением имплантов (гелей, коллагена) в одни и те же анатомические зоны.

Побочные эффекты при введении ботулотоксинов возникают редко, условно их можно разделить на общие и местные. К общим (системным) эффектам относятся повышение температуры, недомогание, слабость, гриппоподобное состояние, головная боль. Редко отмечаются аллергические реакции на введение ботулотоксина [33]. После инъекций диспорта возможно развитие незначительных вегетативных дисфункий.

Местные побочные эффекты зависят от дозы введенного ботулотоксина, техники инъекций и характера диффузии препарата в окружающие ткани. К ним относят гематомы, болезненность кожи в месте инъекций, опущение верхних век и латеральных участков бровей, нарушение аккомодации, слезотечение, онемение верхней и нижней губы, асимметрию углов рта. В основном эти явления незначительны и самостоятельно исчезают в течение нескольких дней [34].

В косметологии осложнения при использовании ботулотоксина развиваются реже (0,3–3% случаев), чем в неврологии (до 15% случаев), что объясняется применением более низких доз ботулотоксина и техникой инъекций.

Отдаленные эффекты применения ботулотоксинов детально не изучены. Имеются данные об отсутствии нарушений в функции круговой мышцы глаза после 15-летнего лечения блефароспазма, а также о незначительных изменениях иннервации, когда одно мышечное волокно может регулироваться несколькими аксонами, что не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Тем не менее опубликованы отдельные сообщения о возможности развития отсроченных осложнений после инъекций ботулотоксина в виде миофациального некроза [35]. Другими авторами показано, что ботулотоксин в зоне введения не оказывал существенного влияния на трофические процессы, а механизмы образования и транспортировки ацетилхолина не нарушались [36]. A.E. Agaba наблюдал 38 женщин после многократных процедур ботулинотерапии верхней трети лица. Всем пациенткам проводились стандартная игольчатая электромиография и исследование проводимости волокон лицевого нерва. Результаты исследования показали, что после лечения ботулотоксином необратимых изменений в нейромышечном аппарате не возникало [37].

Большинство исследователей придерживаются следующих рекомендаций по профилактике побочных эффектов ботулинотерапии: 1) вводить небольшие объемы ботулотоксина; 2) препарат вводить медленно; 3) после инъекций исключить проведение физиотерапевтических процедур; 4) во избежание офтальмологических осложнений инъекции выполнять не ближе 1 см от края глазницы.

Одним из нежелательных явлений ботулинотерапии является выраженная релаксация мышц, меняющая мимику. Американские косметологи назвали такое явление «маска ботокса» — лицо при этом становится неподвижным из-за практически полного отсутствия способности мышц к сокращению. В связи с этим одним из главных принципов проведения процедур омоложения является сохранение естественного расслабленного вида лица (так называемого живого лица), что достигается путем применения низких доз ботокса при лечении некоторых зон (в частности, зоны лба).

Обсуждая основные аспекты применения ботулинического токсина в эстетической коррекции лица, необходимо помнить о возможности развития у пациентов «ботулинофилии» — особой психологической зависимости от омолаживающих инъекций препаратов БТА. В таких случаях, как только пациенты замечают минимальные признаки восстановления движения мышц, когда о возврате морщин еще нет и речи, они требуют проведения повторных инъекций. Бессистемность при введении препаратов ботулотоксинов, несоблюдение определенных сроков проведения инъекций может привести к формированию плохого ответа на лечение и отсутствию релаксации мышц [38].

В некоторых случаях продолжительность действия препаратов значительно уменьшается. В этом контексте в практику были введены понятия первичной и вторичной резистентности к применению БТА. Первичная резистентность наблюдается у 0,1% пациентов после впервые проведенной инъекции и устанавливается в тех случаях, когда в течение 2 мес эффект отсутствует. Вторичная резистентность развивается вследствие образования антител к ботулотоксину после повторных инъекций, который, являясь анатоксином, обладает иммуногенной активностью. Она может быть полной или частичной, объективно определяемой или субъективной, постоянной или временной. На эффективность терапии большее влияние оказывают антитела к диспорту, а не к ботоксу. Возможно, что они имеют большее сродство к активным цепям токсина [39].

Отсутствие эффекта или недостаточная эффективность ботулинотерапии, обусловленная образованием антител, встречаются менее чем в 10% случаев всех неудач в применении БТА и в основном наблюдаются при проведении процедур с интервалом менее 2 мес и введении ботулотоксина в суммарной курсовой дозе более 300 ЕД. Гораздо чаще причиной неудовлетворительного результата являются некорректные дозы ботулотоксина или неправильный выбор мышц-мишеней [40].

Положительный эффект может наблюдаться при использовании других серотипов ботулотоксина, в частности серотипов F, B и C. При этом длительность релаксирующего эффекта у ботулотоксинов типов B и F меньше, чем у БТА, а у ботулотоксинов типов C и A она одинаковая. В настоящее время в мировой практике применяется только один препарат ботулотоксина типа B (римаботулотоксин B), выпускаемый под торговым названием миоблок Solstice Neurosciences Inc. (Eisai Co., Ltd) на территории США и под названием нейроблок на территории Европы. Мишенью для него является не SNAP-25, а VAMP. По сравнению с БТА он действует слабее, в связи с чем для достижения клинического эффекта необходимо введение большего количества препарата. Например, его дозы для лечения спастической кривошеи составляют от 2500 до 10 000 ЕД. Препарат миоблок выпускают в виде раствора; в настоящее время это единственный ботулотоксин типа B, одобренный FDA.

При развитии резистентности к БТА и отсутствии эффекта может применяться ботулотоксин типа F. Так, G. Sheean и соавт. опубликовали данные по использованию небольших доз ботулотоксина типа F (220–520 ЕД) для лечения больных с вторичной резистентностью, у которых есть антитела к БТА, а также пациентов с первичной резистентностью. Авторы показали эффективность применения препарата при лечении пациентов с вторичной резистентностью, однако длительность его действия оказалась меньше (около 5 нед), чем длительность действия БТА [41].

Кроме истинных ботулотоксинов в последние годы для коррекции мимических морщин предлагается использовать наружные косметические средства, имитирующие эффект ботокса. Так, например, косметическое средство гексапептид (Argireline, Испания, компания Lipotec), представляющее собой небольшой фрагмент белка SNAP-25(6 аминокислот), воспроизводит действие ботулотоксина вследствие образования дефектного белкового комплекса. Эффективность гексапептида менее выражена, чем эффективность ботулотоксина, но при этом он не оказывает побочного действия. При нанесении его на кожу миорелаксирующее действие наступает через 10 дней. Аналогичным образом действует другой пептид — октапептид (состоит из 8 аминокислот) с торговым названием octamioxyl [42]. Имеются средства, оказывающие миорелаксирующее действие за счет влияния на ионы калия. Кроме того, расслаблять мимическую мускулатуру способны также косметические препараты, содержащие экстракт кава-кава, в которых миорелаксирующим действием обладают α-пироны (кавалактоны) [43].

Таким образом, ботулинотерапия является эффективным и безопасным методом нехирургической коррекции косметических недостатков лица, однако для достижения оптимального результата и минимизации риска побочных эффектов следует тщательно рассчитывать дозу препаратов, аккуратно подбирать пациентов и учитывать их психологический портрет [44].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.