Введение

В настоящее время получены убедительные доказательства негативного влияния татуажа, при этом в качестве этиологического фактора играют роль как травматизация кожных покровов при выполнении процедуры, так и используемые татуировочные пигменты [1, 2]. Ранее мы предложили классификацию посттатуажных осложнений, в основу которой легли не только обобщенные данные литературы, но и собственный банк данных клинических случаев [3]. Однако спектр заболеваний и патологических состояний, возникающих и/или спровоцированных проведением татуажа, постоянно расширяется. Доказательством этому служит представляемый клинический случай гранулематозного воспаления в зоне татуажа и провокации обострения средиземноморской лихорадки (периодической болезни) на фоне выполненной татуировки. Следует отметить, что средиземноморская лихорадка является самым распространенным моногенным аутоиммунным воспалительным заболеванием с аутосомно-рецессивным механизмом передачи и отчетливой этнической предрасположенностью. Заболевание характеризуется периодически возникающими приступами лихорадки, сопровождающимися острыми болями в животе и/или грудной клетке, а также другой симптоматикой с продолжительностью приступов от 12 до 72 ч [4, 5]. Однако в литературе отсутствуют данные о взаимосвязи манифестации семейной средиземноморской лихорадки с травматизацией кожных покровов, что и обусловливает актуальность данного исследования.

Цель исследования — продемонстрировать возможность манифестации средиземноморской лихорадки (периодической болезни) и развития гранулематозного воспаления на фоне выполненной татуировки.

Материал и методы

В октябре 2019 г. в Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии обратился пациент М. 30 лет с жалобами на неудовлетворительный вид татуировки, жжение и припухлость в области введения черного пигмента.

Anamnesis morbi. Пациент считает себя больным около 6 мес, когда через 1,5 мес после процедуры татуажа в области участков кожи с синим пигментом отметил появление отека, незначительного жжения. Лечился топическими стероидами, антигистаминными средствами без эффекта.

Anamnesis vitae. Раннее развитие без особенностей. Гемотрансфузии, оперативные вмешательства, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кожными заболеваниями ранее не болел, аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не выявлено. Эпидемиологический анамнез не отягощен.

Из хронических заболеваний пациент указывает на наличие семейной средиземноморской лихорадки (периодической болезни) — Familial Mediterranean Fever (FMF), последнее обострение которой произошло около 6 мес назад. При этом больной связывает манифестацию заболевания с процедурой выполнения татуировки, когда через 24 ч после татуажа отметил повышение температуры в аксиллярной области до 38°C продолжительностью 48 ч (4 эпизода с интервалом в 14 сут), сопровождавшееся выраженными болями в животе. Проявления атак купировал применением нестероидных противовоспалительных препаратов (метилпреднизолон 40 мг внутривенно). Колхицин, канакинумаб принимает только в период обострения.

Для гистологического исследования взят участок татуированной кожи с гранулематозным воспалением. Материал фиксировали в 10% формалине (экспозиция 24 ч), заливали в парафиновые блоки с последующей проводкой и изготовлением серийных срезов, окраской гематоксилином и эозином, окраской по Ван Гизону.

Результаты и обсуждение

При первичном объективном исследовании состояние удовлетворительное, изменений со стороны органов и систем не выявлено.

Status localis. В области участков кожи с черным пигментом и по периферии сухость кожных покровов, в очаге уплотнение кожи, выраженный отек (рис. 1).

Рис. 1. Зона резекции в области формирования гранулемы при татуаже плеча и предплечья у пациента М. 30 лет.

При гистологическом исследовании кожи при окраске гематоксилином и эозином выявлены множественные гранулемы как собственно в дерме, так и с распространением в гиподерму. Следует отметить, что зональность между сосочковым и сетчатым слоями была полностью утрачена, что обусловлено выраженностью гранулематозного воспаления. Часть гранулем сливалась между собой, образуя плотные воспалительные инфильтраты на границе эпидермально-дермального контакта (рис. 2, а).

Рис. 2. Гранулематозное воспаление в дерме вокруг накопления пигмента черного и зеленого цветов.

а — множественные гранулемы кожи с распространением на гиподерму, ув. 40; б — лимфоплазмоцитарная инфильтрация с наличием эпителиоидных клеток вокруг пигмента черного цвета, окраска гематоксилином и эозином, ув. 200; в — фиброз дермы из-за хронического воспаления с преобладанием коллагеновых волокон, ув. 40; г — хаотично расположенные утолщенные коллагеновые волокна среди множественных гранулем кожи, окраска по Ван Гизону, ув. 200.

Определялись также довольно крупные гранулемы непосредственно в гиподерме, расположенные среди клеток жировой ткани, что сопровождалось фиброзом с уплотнением ткани. Наибольшая выраженность гранулематозного воспаления выявлена в сосочковом слое дермы, вокруг пигмента черного цвета, который распределялся неравномерно как по периферии гранулем, так и диффузно. Следует отметить, что в глубоких слоях дермы в отдельных участках гранулематозного воспаления пигмент отсутствовал, что свидетельствует о прогрессировании патологического процесса с вовлечением подлежащих тканей относительно расположения пигмента. Диффузный воспалительный инфильтрат представлен лимфоцитами и плазматическими клетками. По клеточному составу гранулемы представлены лимфоцитами, плазмоцитами и обилием эпителиоидных клеток (см. рис. 2, б).

Кроме того, выявлены довольно крупные макрофаги, в цитоплазме которых наблюдали пылевидные гранулы пигмента черного или зеленого цветов. Интересно отметить, что макрофаги избирательно поглощали пигмент, где в цитоплазме отдельных клеток наблюдались гранулы черного или зеленого цветов. Наибольшее количество пигмента определено в гранулемах сосочкового слоя с преобладанием макрофагов, содержащих гранулы черного цвета. Также в гранулемах определялись сосуды микроциркуляторного русла, представленные артериолами и венулами, вокруг которых воспаление было наиболее выраженным при полной сохранности стенки сосудов. На фоне выраженного воспалительного процесса эпидермис имел типичное строение и был представлен клетками базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового слоев. Среди клеток базального слоя достаточно отчетливо просматривались меланоциты. При окраске по Ван Гизону на фоне хронического воспаления отмечен выраженный фиброз дермы с преобладанием коллагеновых волокон (см. рис. 2, в).

В сосочковом слое выявлено плотное расположение крупных коллагеновых волокон с относительной ориентацией по отношению к эпидермису. Так, вокруг крупных воспалительных инфильтратов коллагеновые волокна располагались плотно, параллельно базальной мембране и отграничивали зону эпидермально-дермального контакта, где определялись сосуды микроциркуляторного русла. Скопления пигмента, сопровождающиеся образованием гранулем, отделены досвольно большим количеством коллагеновых волокон (см. рис. 2, г).

В сетчатом слое дермы соединительнотканные волокна располагались неравномерно, хаотично и были представлены плотной, неоформленной соединительной тканью. Граница между сетчатым слоем и гиподермой не определялась из-за выраженного фиброза, где среди пучков коллагеновых волокон наблюдали единичные островки адипоцитов с фокусами кровоизлияний и некроза. Наряду с образованием соединительнотканных волокон отмечена умеренная диффузная лимфоцитарная инфильтрация с наличием плазматических клеток и макрофагов.

Таким образом, при полном заживлении и сохранности эпидермиса наблюдалось выраженное гранулематозное воспаление, преимущественно вокруг пигмента черного цвета.

Заключение

Представленный клинический случай является ярким примером посттатуировочных осложнений, сопровождающихся как системным проявлением (обострение семейной средиземноморской лихорадки), так и местным осложнением в виде развития гранулематозного воспаления вокруг инородного тела (пигмента).

Известно, что обострение семейной средиземноморской лихорадки может быть спровоцировано воздействием провоцирующего фактора, но может произойти и беспричинно [6]. Однако с учетом большого объема татуировки (более 9% тела) и выраженной причинно-следственной связи между выполнением процедуры татуажа и обострением основного заболевания необходимо признать, что в данном случае наблюдается системное посттатуажное осложнение.

Развитие гранулематозного воспаления вокруг черного татуировочного пигмента расценено нами как местное осложнение татуажа, которое, несмотря на полную эпителизацию, сопровождалось фиброзом всех слоев кожи с изменением ее гистоархитектоники и перераспределением сосудов микроциркуляторного русла.

Таким образом, спектр как местных, так и системных посттатуажных осложнений неуклонно расширяется, что ставит вопрос о целесообразности выполнения данной процедуры и необходимости консультации специалиста перед ее проведением.

Участие авторов:

Лечащий врач (подбор пациентов): О.Н. Карымов

Гистологическая часть: С.А. Калашникова, О.Н. Карымов

Написание текста: О.Н. Карымов, С.А. Калашникова, А.А. Воробьев

Редактирование: С.А. Калашникова, Н.Н. Потекаев, О.В. Жукова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Attending physician (selection of patients): O.N. Karymov

Histological part: S.A. Kalashnikova, O.N. Karymov

Drafting the manuscript: O.N. Karymov, S.A. Kalashnikova, A.A. Vorobyev

Revising the manuscript: S.A. Kalashnikova, N.N. Potekaev, O.V. Zhukova