Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое воспалительное заболевание кожи, слизистых оболочек и придатков кожи [1], его популяционная частота оценивается в 0,4—1,9% [2, 3], в последние годы она повысилась более чем в 2 раза [4]. Поскольку в 50% случаев при КПЛ развивается сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки полости рта, наблюдение таких больных осуществляют дерматовенерологи и стоматологи [4], при этом наличие у ряда клинических форм атипичного КПЛ полости рта злокачественного потенциала требует от них соблюдения онкологической настороженности [4, 5].

Высыпания при типичном (сетчатом) КПЛ полости рта и красной каймы губ бессимптомны и представлены сетью белых кружевных пятен или линий, напоминающей сетку Уикхема [6]. Атипичный КПЛ полости рта и красной каймы губ, частота встречаемости которого сравнима с частотой типичного КПЛ полости рта, чаще представлен следующими клиническими формами: экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, буллезной, инфильтративной и атрофической, их доля составляет соответственно 25%, 23%, 3%, 1–2% и 5–44% [7—9].

Экссудативно-гиперемическая форма КПЛ полости рта на слизистой оболочке проявляется белесоватыми пятнами в виде полос, дуг, колец на отечном, гиперемированном фоне и сопровождается болезненностью при приеме острой, грубой, горячей пищи, а на красной кайме — узелками беловато-перламутрового цвета, расположенными на ярко гиперемированном, отечном основании [7, 8].

Буллезная форма КПЛ полости рта характеризуется появлением пузырьков и пузырей диаметром от 2 мм до 1,5 см с плотной покрышкой и серозным содержимым, вскрывающихся с образованием болезненных эрозий и эпителизирующихся в сроки до 10—12 дней [10].

Эрозивно-язвенная — самая тяжелая форма КПЛ полости рта. Она может развиваться как осложнение типичной, экссудативно-гиперемической или буллезной форм, возникает в результате травмы и характеризуется появлением на поверхности очагов поражения единичных или множественных эрозий или болезненных язв неправильной формы, покрытых геморрагическими или серозными корками [11]. Сочетание эрозивного КПЛ полости рта с гипертонической болезнью и сахарным диабетом характерно для синдрома Гриншпана—Потекаева [12].

Атрофическая форма КПЛ полости рта представлена белыми сетевидными участками атрофии на эритематозном фоне слизистой оболочки [9, 13].

Инфильтративная форма КПЛ полости рта характеризуется диффузной инфильтрацией синюшно-красного цвета всей слизистой оболочки твердого и частично мягкого нёба [7].

Все атипичные формы КПЛ полости рта часто протекают на фоне подавления клеточного звена иммунитета, могут переходить одна в другую [7, 13], приобретать с годами клиническую картину лейкоплакии [14] и с частотой от 0,5 до 5% трансформируются в плоскоклеточный рак [13—17]. Наиболее часто плоскоклеточный рак развивается на фоне эрозивно-язвенной и атрофической форм [18, 19].

Диагноз КПЛ устанавливают главным образом клинически [20]. В сомнительных случаях используют данные гистологического и иммуногистохимического исследования [21, 22].

Дифференциальный диагноз КПЛ полости рта проводят с лихеноидными реакциями на лекарственные препараты, стоматитом, реактивным кератозом, лейкоплакией и другими предраковыми поражениями этой локализации, а также с плоскоклеточным раком, факторами риска развития которого помимо курения являются длительное течение заболевания, хроническая инсоляция, иммуносупрессия, контакт с мышьяком [23–25]. Основными клиническими признаками трансформации КПЛ полости рта в рак являются длительно незаживающие язвы с валикообразным краем, боль и кровоточивость. Два последних симптома являются важными клиническими признаками эндофитной (язвенной) формы плоскоклеточного рака и позволяют дифференцировать его от предраковых поражений, в том числе от лейкоплакии и реактивного кератоза [26].

Своевременная диагностика трансформации КПЛ полости рта в предрак и плоскоклеточный рак в условиях нарастания частоты последнего является актуальной медицинской проблемой.

Приводим случай злокачественной трансформации эрозивно-язвенного КПЛ красной каймы нижней губы в плоскоклеточный рак.

Больной И., 75 лет, поступил в отделение дерматовенерологии в сентябре 2019 г. с жалобами на длительно незаживающую, болезненную и кровоточащую язву на красной кайме нижней губы. Заболел 5 лет назад, когда впервые на красной кайме нижней губы заметил плотный болезненный узелок величиной с зерно чечевицы. Развитию заболевания предшествовало протезирование передних зубов нижней челюсти и употребление острой пищи (горчица и др.). К врачу не обращался, ничем не лечился. Примерно через полгода узелок изъязвился и покрылся желто-коричневой коркой диаметром около 0,5 см, при попытке удаления которой возникала боль и появлялись капли крови. Первоначально пациент наблюдался у стоматолога с диагнозом «хейлит и лейкоплакия», применял без эффекта мазь солкосерил. В связи с безуспешностью лечения обратился к дерматовенерологу, который по результатам гистологического исследования диагностировал эрозивно-язвенную форму КПЛ красной каймы нижней губы. С 2014 по 2019 г. пациент получал повторные курсы кортикостероидной терапии (4—6 таблеток преднизолона в сутки) продолжительностью от одной до нескольких недель, после которых наблюдалось частичное, нестойкое улучшение. Со временем дискомфорт при приеме пищи и боль в очаге поражения усилились, в связи с чем больной госпитализирован в отделение дерматовенерологии МОНИКИ.

При осмотре на красной кайме нижней губы отмечен синюшный инфильтрированный и испещренный сеткой белесоватых линий участок, покрытый коричневой серозно-геморрагической коркой диаметром 1,5 см. Удаление корки сопровождалось болью и появлением капель крови. Под коркой находилась язва неправильной формы размером 1,6×1,2 см с четкиеми границами, неровным, бугристым дном и прерывистой периферической валикообразной зоной шириной до 2—3 мм и высотой до 2 мм (рис. 1). На слизистой оболочке щек видны множественные белесоватые сетчатые пятна неправильной формы диаметром от 0,2 до 2,5 см (сетка Уикхема) (рис. 2).

Рис. 1. Больной И., плоскоклеточный ороговевающий рак красной каймы губы (язва неправильной формы с прерывистой валикообразной периферической зоной (указано стрелкой)).

Рис. 2. Белесоватые сетчатые высыпания на слизистой оболочке щеки.

При лабораторном обследовании антитела к вирусам гепатита В, С, ВИЧ и бледной трепонеме не обнаружены. В клиническом анализе крови, общем анализе мочи, биохимическом анализе крови, коагулограмме, а также при флюорографическом исследовании патологии не выявлено.

На основании клинической картины заболевания выдвинуто предположение о трансформации КПЛ красной каймы нижней губы в плоскоклеточный рак, в связи с чем рекомендована консультация онколога. На основании цитологического исследования (в соскобе обнаружены атипичные клетки шиповатого слоя эпидермиса) онкологом установлен диагноз плоскоклеточного рака красной каймы нижней губы T1N0M0, очаг поражения удален хирургическим способом с устранением операционного дефекта местными тканями.

При гистологическом исследовании тотально удаленной опухоли обнаружен высокодифференцированный инвазивный ороговевающий плоскоклеточный рак красной каймы нижней губы с инвазией в подэпителиальную соединительную ткань и поверхностные отделы круговой мышцы рта (рис. 3), рТ1R0 (диаметр опухоли — 1 см, глубина инвазии — 4 мм), хирургический клиренс по боковому краю резекции — 3 мм, по глубокому краю резекции — 4 мм.

Рис. 3. Инвазивный ороговевающий высокодифференцированный плоскоклеточный рак.

Погружные эпителиальные разрастания с участками ороговения. Окраска гематоксилином и эозином, ув. ×40.

Обсуждение

Эрозивно-язвенная форма КПЛ полости рта считается наиболее тяжелой формой заболевания, характеризующейся выраженной болью, артикулярным дискомфортом и резистентностью к лечению, в том числе пероральными кортикостероидами, ароматическими ретиноидами, иммуносупрессивными средствами, а также склонностью к трансформации в плоскоклеточный рак [16]. В представленном случае развитию плоскоклеточного ороговевающего рака предшествовала гистологически подтвержденная длительно персистирующая эрозивно-язвенная форма КПЛ красной каймы нижней губы.

Клиническим признаком, позволившим заподозрить плоскоклеточный рак красной каймы нижней губы при поступлении пациента в стационар, было наличие вокруг язвы прерывистой валикообразной зоны. В связи с этим важно отметить, что такой же валик возникает и при реактивном кератозе, который характеризуется псевдоканцероматозной гиперплазией эпидермиса. Последняя развивается на фоне длительно существующего КПЛ и характеризуется погружением в дерму разросшихся акантотических тяжей, их отшнуровкой в глубоких отделах дермы, наличием псевдожемчужин паракератозного характера, дискомплексацией и клеточной анаплазией [27]. Однако данные гистологического исследования очага поражения пациента убедительно свидетельствовали о развитии плоскоклеточного рака, поскольку в гистологическом препарате определялись погружные эпителиальные разрастания, достигающие подслизистого и мышечного слоев, что не встречается при псевдоканцероматозной гиперплазии. Разрастания состояли из атипичных эпителиальных клеток с выраженным плеоморфизмом ядер, гиперхроматозом, наличием патологических митозов. Неравномерность формы и размера ядер (плеоморфизм) в сочетании с изменением количества и распределения хроматина считаются основными микроскопическими критериями рака. Кроме того, в препарате отмечено типичное для ороговевающего рака формирование концентрических структур с фокусами ороговения, а также ороговение отдельных клеток. На наличие у больного плоскоклеточного рака в отличие от реактивного кератоза указывали также такие клинические признаки, как боль и кровоточивость при удалении покрывающей язву корки, тогда как при реактивном кератозе роговые массы удаляются без кровоточивости, обнажая расположенную под ними псевдоязву, дно которой не выходит за пределы базальной мембраны эпидермиса.

Заключение

Эрозивно-язвенная форма КПЛ красной каймы губы относится к предраковым поражениям кожи, а наличие на красной кайме длительно незаживающей болезненной и кровоточащей язвы с валикообразной периферической зоной служит важным признаком трансформации КПЛ в плоскоклеточный рак и требует онкологической настороженности дерматовенеролога и стоматолога.

Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

The study was done without sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.