Введение

Изучение акне — одна из наиболее актуальных задач современной дерматокосметологии [1, 2]. В настоящее время акне выявляют у 70–80% подростков и лиц в возрасте 18–25 лет [3, 4]. В последние годы отмечается тенденция к более тяжелому течению акне с наличием глубоких болезненных узловато-кистозных образований. При длительном течении заболевания нередко возникают депрессия и социальная дезадаптация пациентов, существенно снижается их качество жизни [5]. Анализ данных российских и зарубежных авторов свидетельствует о том, что акне возникают вследствие гиперкератинизации фолликулярного канала и воспаления в перифолликулярных зонах, обусловленного интенсивной колонизацией разнообразной микрофлорой, включая Propionibacterium acnes (P. acnes). Показано большое значение генетической предрасположенности, различных нарушений гормонального статуса, дисбаланса иммунной системы (как врожденного, так и адаптивного иммунитета), приводящего к усиленной выработке провоспалительных интерлейкинов [6]. Нередко акне возникают на фоне себореи, характеризующейся нарушениями продукции кожного сала.

Целью лечебных мероприятий при таком дерматозе является уменьшение воспаления, колонизации P. acnes, образования кожного сала и влияния андрогенов на сальные железы [7]. Тактика лечения акне зависит от степени тяжести заболевания. При легкой степени акне назначают только наружную терапию, при средней степени наружные средства в ряде случаев сочетают с системной терапией, при тяжелой степени проводят системную терапию, включающую антибактериальные препараты (в основном тетрациклины) и ретиноиды [8, 9]. Доказана способность ретиноидов значительно уменьшать секрецию кожного сала (в том числе вследствие уменьшения размеров сальных желез) и уровень обсемененности кожи P. acnes [9]. Однако наличие противопоказаний к назначению системных ретиноидов, а также возможность развития серьезных побочных, в том числе тератогенных эффектов значительно сужают их практическое применение [10]. Данные литературы свидетельствуют об эффективности антибактериальной терапии акне. Вместе с тем в последние годы отмечается возрастающая антибиотикорезистентность P. acnes, приводящая к значительному снижению степени терапевтического ответа. Наружная терапия акне отличается значительным разнообразием [8]. Широко применяются средства, восстанавливающие слабокислотный pH кожи и снижающие обсемененность кожи и ее придатков микрофлорой [8]. В наружной терапии часто используют ретиноиды, обладающие комедонолитическим свойством, антибиотики (тетрациклины, эритромицин и клиндамицин) и себостатики [10].

Цель исследования — изучение клинической эффективности, безопасности применения и механизмов терапевтического действия холодной атмосферной плазмы при лечении больных акне.

Материал и методы

Работа проведена на базе филиала «Черемушкинский» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы. От всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения больных в исследование: мужской или женский пол, возраст от 16 до 25 лет, клинические проявления акне легкой или средней степени тяжести, длительность заболевания не менее 3 мес. Критерии исключения: тяжелые хронические заболевания, туберкулез, ВИЧ, сифилис, онкологические заболевания, терапия системными ретиноидами.

Всего под наблюдением находились 75 больных акне в возрасте от 16 до 25 лет (средний возраст 18,3±2,3 года), из них 35 (46,7%) юношей и 40 (53,3%) девушек. Длительность заболевания составляла в среднем 3,4±1,2 года. Методом рандомизации пациенты разделены на три группы по 25 человек. Больным 1-й группы проводили монотерапию холодной атмосферной плазмой с применением аппарата «Гелиос» производства «НПЦ «ПЛАЗМА» (Россия). При легкой степени тяжести акне назначали 15 ежедневных процедур лечения холодной атмосферной плазмой (с экспозицией по 20 с на 1 см² кожи), при средней степени тяжести проводили 20 аналогичных процедур. Во 2-й группе пациентов осуществляли лечение наружными средствами: гелями адапалена и бензоила пероксида или клиндамицина и бензоила пероксида, которые наносили на кожу, предварительно очищенную гелем для умывания, ежедневно в течение 8 нед. Больным 3-й группы назначали комплексную терапию, включавшую воздействия холодной атмосферной плазмой и нанесение на кожу гелей адапалена и бензоила пероксида или клиндамицина и бензоила пероксида в течение 8 нед.

У всех пациентов до и после лечения оценивали степень тяжести заболевания и качество жизни, которые определяли с помощью дерматологического индекса акне (ДИА) и опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ, Finlay, 1994).

Оценку эффективности терапии осуществляли по общепринятой градации: клиническое выздоровление — полный регресс патологического процесса, значительное улучшение — регресс патологических элементов более чем на 75%, улучшение — разрешение элементов не менее чем на 30%, отсутствие эффекта — разрешение элементов менее чем на 30%.

У больных 1-й группы, получавших монотерапию холодной атмосферной плазмой, до и после лечения изучены видовой и количественный состав микрофлоры кожи, интенсивность секреции кожного сала, состояние микроциркуляторного русла, а также степень гидратации и pH кожи. Верификацию видового состава микрофлоры осуществляли путем микроскопии исследуемого материала, взятого из высыпаний (окраска по Грамму). Степень микробной обсемененности определяли методом секторного посева на агаре Schalder с необходимыми для культивирования облигатно-анаэробных микроорганизмов добавками. Измерение секреции кожного сала выполняли с использованием себометра SM 810 (Германия). Состояние микроциркуляторного русла в пораженной коже исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии с использованием анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» НПП «ЛАЗМА» (Москва, Россия). Гидратацию и pH кожи определяли 1 раз в неделю на протяжении 4 нед с помощью корнеометра СМ825 (принцип измерения: емкостное сопротивление, единицы измерения: условные (корнеометрические) единицы, частота, на которой проводились измерения: 0,9–1,2 МГц) и pH-метра PH 98110 (КНР).

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики с помощью статистической программы IBM SPSS Statistics 24.0.0.0, Microsoft Excel для Office 365 MSO (16.0.12430.20112), 32-разрядная версия. Достоверность различий средних арифметических значений оценивали с применением критерия Уилкоксона—Манна—Уитни (Wilcoxon—Mann—Whitney test). При сравнении частотных показателей применяли критерий χ² или точный критерий Фишера. При оценке количественных показателей зависимых групп применяли регрессионный анализ по Фридману. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Изучение данных анамнеза больных и особенностей клинического течения акне показало, что заболевание обычно начиналось с появления на коже на фоне повышенного салоотделения многочисленных открытых и закрытых комедонов, которые трансформировалась в папулы, а затем вследствие воспалительной деструкции фолликулов возникали пустулы. У большинства пациентов наблюдался полиморфизм высыпаний — на коже имелись комедоны, папулы и пустулы. Патологический процесс локализовался преимущественно на коже лица (лоб, нос, верхняя часть подбородка), у 8 пациентов со средней степенью тяжести заболевания высыпания отмечены на верхней части груди и спины. У 38% наблюдавшихся пациентов установлена легкая степень тяжести акне (4,9±0,18 балла), у 62% пациентов — средняя (8,7±0,6 балла).

Среднее значение ДИКЖ составило 5,9±1,2 балла, что позволило сделать вывод об умеренной степени негативного влияния акне на качество жизни пациентов. Степень тяжести патологического процесса, длительность заболевания и возраст больных существенно не влияли на величину ДИКЖ. В то же время у лиц женского пола среднее значение ДИКЖ (6,7±1,4 балла) было выше, чем у юношей (4,4±0,9 балла).

Положительные сдвиги в течение заболевания у большинства пациентов всех групп выявлялись уже в первые дни проводимой терапии. На фоне уменьшения клинических проявлений жирной себореи значительно снижалось количество открытых и закрытых комедонов, а также папул и пустул. В последующем прослеживалась устойчивая положительная динамика в течении патологического процесса, характеризовавшаяся регрессом высыпаний. Наиболее быстро клинические проявления заболевания купировались при комплексном применении холодной атмосферной плазмы и средств наружной терапии (3-я группа больных). Так, в ряде случаев полный регресс высыпаний наблюдался уже на 8–10-й день терапии.

Оценка результатов лечения показала, что в 1-й группе у 8 (32%) пациентов достигнуто клиническое выздоровление, у 8 (32%) — значительное улучшение, у 7 (28%) — улучшение, у 2 (8%) клинический эффект отсутствовал. Во 2-й группе у 9 (36%) пациентов наступило клиническое выздоровление, у 9 (36%) — значительное улучшение, у 5 (20%) — улучшение, у 2 (8%) клинический эффект отсутствовал. В 3-й группе у 15 (60%) пациентов наблюдалось клиническое выздоровление, у 9 (36%) — значительное улучшение, у 1 (4%) эффект отсутствовал.

Каких-либо серьезных побочных эффектов или осложнений в процессе проводимой терапии не отмечено. Лишь у 2 больных 2-й группы и 2 пациентов 3-й группы возникло кратковременное чувство стягивания и сухости кожи лица.

В результате проведенных терапевтических мероприятий у пациентов всех групп отмечено снижение величины ДИКЖ. Так, у больных 1-й группы среднее значение ДИКЖ снизилось до 2,4±0,5 балла, у пациентов 2-й группы — до 2,3±0,5 балла, у больных 3-й группы — до 2,0±0,5 балла.

При оценке до лечения видового и количественного состава микрофлоры кожи у 65 (86,7%) пациентов выделены Propionibacterium acnes, у 11 (14,7%) — Staphylococcus aureus, у 19 (25,4%) — Staphylococcus epidermidis, у 4 (5,3%) — зеленящий стрептококк, у 4 (5,3%) — коринобактерии, у 3 (4%) — неферментирующие грамотрицательные палочки, у 6 (8%) — дрожжеподобные грибы. Таким образом, у наблюдаемых больных определена широкая палитра различных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов, среди которых наибольший удельный вес приходился на Propionibacterium acnes. После курса монотерапии холодной атмосферной плазмой наблюдалось исчезновение с кожи таких условно-патогенных возбудителей, как коринобактерии, зеленящий стрептококк, неферментирующие грамотрицательные палочки и дрожжеподобные грибы. Колонизация P. acnes уменьшилась более чем в 3 раза (с 6,9±0,2 до 1,5±0,09 lgKOE/г). Количество Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis снизилось более чем в 2 раза (соответственно с 5,9±0,18 до 2,2±0,1 lgKOE/г и с 4,5±0,17 до 2,0±0,1 lgKOE/г).

После курса лечения холодной атмосферной плазмой у больных выявлялось значительное снижение выработки кожного сала: на коже лба справа с 256,20±1,52 до 189,48±4,8 мкг/см² (p<0,05), на коже лба слева с 238,88±5,63 до 201,54±2,27 мкг/см² (p<0,05), в области правой щеки с 225,85±2,61 до 148,35±15,10 мкг/см², в области левой щеки с 215,55±3,12 до 149,81±18,23 мкг/см², на коже подбородка с 270,1±2,91 до 152,15±3,52 мкг/см² (p<0,001).

При изучении капиллярного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии до лечения у больных выявлено повышение показателя микроциркуляции (ПМ), достигавшего 10,9±0,9 перфузионных единиц (у здоровых доноров 7,4±0,5 перфузионных единиц). Показатель амплитуды ALF/СКО*100% также был повышен и составлял 159,3±3,12% (у здоровых добровольцев 130,2±3,57%; p<0,05), что свидетельствовало о значительном увеличении тонуса в артериолах микроциркуляторного русла. Величина амплитуды AHF/СКО*100%, отражающей высокочастотные колебания, возникающие вследствие изменения давления в венозном отделе микроциркуляторного русла под влиянием дыхательных экскурсий, у больных составляла 92,1±3,5%, у здоровых добровольцев — 64,6±3,2% (p<0,05), что свидетельствовало о застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды ACF/СКО*100% у больных составил 53,4±2,5%, у здоровых лиц — 34,7±1,8% (p<0,05), что характеризовало снижение базального кровотока в пораженной коже и застоя на уровне капилляров. Применение атмосферной холодной плазмы способствовало нормализации пассивного кровотока. Так, ПМ снизился с 10,9±0,9 до 8,1±0,9 перфузионных единиц, ALF/СКО*100% — с 159,3±3,12 до 135,1±3,6%, AHF/СКО*100% с 92,1±3,5 до 67,5±3,3%, ACF/СКО*100% с 53,4±2,5 до 35,1±1,8%.

Перед лечением уровень pH кожи у больных составил в среднем 7,5±1,1. После курса лечения атмосферной холодной плазмой уровень pH кожи снизился до 5,0±0,6. Вместе с тем существенной динамики степени увлажненности кожи после воздействий холодной атмосферной плазмой мы не обнаружили (у здоровых добровольцев 82±10,5 у.е., у больных акне до и после лечения соответственно 78,4±9,1 и 75,6±9,5 у.е.).

Заключение

Проведенные исследования позволили сделать вывод о том, что применение холодной атмосферной плазмы в лечении больных акне легкой и средней степени тяжести способствует разрешению патологического процесса и не уступает по выраженности терапевтического действия терапии наружными средствами. В то же время включение воздействий холодной атмосферной плазмой в комплексную терапию значительно повышает эффективность лечения акне. Полученные нами данные показали, что клинический эффект лечения холодной атмосферной плазмой обусловлен ее способностью элиминировать патогенную и условно-патогенную флору с кожи и ее придатков, значительно снижать продукцию кожного сала, нормализовать пассивный кровоток и восстанавливать слабокислый pH кожи. Нормализация pH кожи способствует предотвращению проникновения в кожу различных микроорганизмов и грибов.

Результаты проведенных клинико-лабораторных исследований свидетельствуют о том, что комплексная терапия акне легкой и средней степени тяжести, включающая применение холодной атмосферной плазмы и наружных средств — адапалена и бензоила пероксида или клиндамицина и бензоила пероксида — обладает значительной клинической эффективностью и высоким уровнем безопасности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ю. Уджуху, А.А. Кубылинский

Сбор и обработка материала: В.Ю. Уджуху, В.Н. Короткий, А.А. Карамова

Статистическая обработка данных: В.Н. Короткий, А.А. Карамова

Написание текста: В.Ю. Уджуху

Редактирование: А.А. Кубылинский

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.