Кардиоваскулярный сифилис у пациентки с пороком аортального клапана

Сифилис является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем общества. Несмотря на уменьшение количества случаев первичного и вторичного сифилиса, серьезную задачу для дерматовенерологов и врачей других специальностей представляют нейросифилис, поздний, врожденный и кардиоваскулярный сифилис [1, 2]. В Российской Федерации сифилис по-прежнему остается на третьем месте в структуре инфекций, передаваемых половым путем, после трихомонадной и хламидийной инфекций [3]. В Северной Америке и Западной Европе за последнее десятилетие отмечен значительный рост заболеваемости сифилисом среди мужчин-гомосексуалистов, в особенности ВИЧ-инфицированных. Лечение пациентов с непереносимостью пенициллина и при отсутствии серологического ответа на пенициллинотерапию представляет серьезную проблему [4].

В клинической практике может наблюдаться развитие кардиоваскулярного сифилиса, возникшего после проведенного лечения по поводу манифестных форм заболевания. Так, представлены 5 случаев нейро- и кардиоваскулярного сифилиса, развившегося в различные сроки после лечения по поводу первичного сифилиса. В описанных случаях ни одна из примененных методик лечения не дала эффекта. Было показано, что негативация нетрепонемного теста после лечения является лишь относительным критерием его успешности [5]. Описано специфическое кардиоваскулярное поражение при вторичном сифилисе. Анафилаксия, возникшая вследствие терапии пенициллином, и сопутствующие психические изменения предопределили мультидисциплинарный подход к ведению пациентки с привлечением различных специалистов [6].

В настоящее время активно обсуждается эффективность терапии, назначаемой по поводу ранних форм сифилиса, в том числе в плане предотвращения развития кардиоваскулярного сифилиса [7].

Наибольшая частота выявления поздних форм пришлась на сроки от 5 до 15 лет после первоначального лечения. Показана необходимость пересмотра действующих стандартов клинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом в сторону существенного удлинения и качественного улучшения (введение в схемы контроля эхокардиографии и ликворологического обследования как обязательных компонентов). Целесообразно также значительное удлинение срока хранения медицинской документации на больных сифилисом. Результаты публикуемого исследования могут служить ориентиром в совершенствовании процесса клинико-серологического контроля [8].

Обращаем внимание на слабую осведомленность врачей-кардиологов, неврологов и психиатров о поздних поражениях внутренних органов и нервной системы сифилитической инфекцией. В качестве иллюстрации приведен клинический случай посмертной диагностики подобной сочетанной патологии, когда прижизненно диагноз не был поставлен, несмотря на положительные скрининговые тесты на сифилис [9].

В последние годы были описаны разнообразные проявления кардиоваскулярного сифилиса, преимущественно представленные сифилитическим аортитом и его осложнениями [10—15]. Описаны случаи, когда специфические кардиоваскулярные изменения приводили к инфаркту миокарда, инфаркту почки [16—19].

Кардиоваскулярный сифилис может сочетаться со специфическим поражением позвонков [20, 21].

Развитие кардиоваскулярного сифилиса требует разработки особых методов ведения ВИЧ-инфицированных пациентов, учитывающих особенности их иммунной системы [22, 23].

Мы представляем собственное наблюдение кардиоваскулярного сифилиса.

Пациентка Ш., 58 лет, была направлена для специфического лечения в МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко» из ГКБ им. С.П. Боткина, где она находилась на стационарном лечении с диагнозом «дегенеративный порок сердца, тяжелая аортальная недостаточность. Открытое овальное окно. Врожденный порок аортального клапана, двухстворчатый аортальный клапан с неразделенной комиссурой».

Из анамнеза известно, что в мае 2016 г. в связи с приступом тахикардии пациентка была экстренно госпитализирована в ГКБ № 52, где при обследовании выявлена тяжелая недостаточность аортального клапана, выполнена чреспищеводная ЭхоКГ, согласно которой у пациентки выявлены ЭХО-признаки перенесенного инфекционного эндокардита нативного аортального клапана с формированием тяжелой недостаточности. Перенесенный эндокардит больная отрицала, ранее у кардиолога не наблюдалась, жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляла. За время госпитализации пациентка консультирована кардиохирургом, который рекомендовал плановую коронароангиографию, в связи с чем пациентке было показано дообследование в амбулаторных условиях по месту жительства. В июне 2016 г. пациентка отметила резкое ухудшение самочувствия: резкое повышение АД до 200/70 мм рт.ст., появление интенсивных загрудинных болей, сопровождавшихся одышкой, в связи с чем пациентка скорой помощью была экстренно госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 52 с диагнозом «инфаркт миокарда 2-го типа», откуда была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии, наблюдению и дообследованию у кардиохирурга с целью дальнейшего оперативного вмешательства.

В ходе обследования у пациентки были обнаружены положительные серологические реакции: реакция микропреципитации 4+ 1:16, реакция пассивной гемагглютинации 4+, иммуноферментный анализ: суммарные антитела — обнаружены, коэффициент позитивности более 15,0; реакция иммунофлюоресценции 4+/4+, реакция иммобилизации бледных трепонем 78%. Сифилис в анамнезе отрицает, специфического лечения не получала. По данным лабораторного и инструментального обследования пациентке поставлен диагноз «сифилис сердечно-сосудистой системы (А 52.0): дегенеративный аортальный порок: аортальная недостаточность тяжелой степени (I39.1)» С 30.07.16 по 05.08.16 пациентка находилась на стационарном лечении в ГКБ им. С.П. Боткина, где было начато специфическое лечение препаратом резерва с учетом тяжести сердечно-сосудистой патологии — цефтриаксоном в возрастающей дозировке: с 0,25 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней, 0,5 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней, до 1 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 3 дней. Для дальнейшего специфического лечения пациентка была направлена в стационар филиала «Клиника им. В.Г. Короленко», где в дальнейшем получила 2 курса лечения раствором цефтриаксона. Пациентка остается под наблюдением.

Интерес данного случая заключается в том, что процесс усугублялся наличием в анамнезе врожденного порока аортального клапана, который, возможно, стал активирующим фактором в развитии кардиоваскулярного сифилиса. Представленное нами наблюдение подтверждает возможность длительного бессимптомного течения кардиоваскулярного сифилиса.

Сведения об авторах

И.В. Хамаганова — д.м.н., проф. кафедры кожных болезней и косметологии ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»; http://orcid.org/0000- 0003-2942- 8812

Е.Н. Маляренко — к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части филиала МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко». https://orcid.org/0000-0002-2241-8999

М.В. Новосельцев — заведующий дерматовенерологическим отделением филиала МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко»; https://orcid.org/0000-0002-2053-3096

Ю.М. Голубева — врач-ординатор дерматовенерологического отделения филиала МНПЦДК ДЗМ «Клиника им. В.Г. Короленко»; https://orcid.org/ 0000-0003-2047-7925

Автор, ответственный за переписку: Хамаганова Ирина Владимировна — ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия.
e-mail: clinderm11@gmail.com. Тел. +7 495 7700950