Особенности клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки полости ртау больных с нарушениями углеводного обмена

Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) — кожно-слизистое воспалительное заболевание, при котором могут поражаться кожа и ее производные, слизистая оболочка полости рта (СОПР), конъюнктивы, глотки, желудка, пищевода, половых органов [1].

В 30—70% случаев очаги поражения КПЛ наблюдаются только на СОПР [2]. Признаки первичной манифестации заболевания приходятся на возраст 30—60 лет. Частота встречаемости среди мужчин и женщин составляет 1:2 [3].

Несмотря на многочисленные исследования по изучению этиопатогенеза КПЛ СОПР, триггерный фактор остается неизвестным. Выделяют ряд предрасполагающих факторов: генетический, инфекционный, аутоиммунный, психологический, наличие сопутствующих заболеваний и др. [4—6].

КПЛ СОПР рассматривают как коморбидное заболевание, развивающееся у лиц, отягощенных заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологией, вторичным иммунодефицитом и болезнями сердечно-сосудистой системы [1, 7]. Известно, что нарушения углеводного и липидного обменов сопровождаются воспалительными изменениями в соединительной ткани, что может отягощать течение КПЛ СОПР. Зачастую пациенты с КПЛ СОПР имеют невыявленные нарушения метаболизма углеводов, что приводит к длительному, рецидивирующему течению дерматоза, плохо поддающемуся терапии [8].

Цель исследования — оценка особенностей течения КПЛ СОПР у пациентов с нарушениями углеводного обмена с метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом 2-го типа (СД2).

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 34 пациентов (31 женщина и 3 мужчины) в возрасте от 41 года до 86 лет (средний возраст 61,9± 11,4 года) с диагнозом КПЛ СОПР. Все больные были консультированы дерматологом и эндокринологом.

Пациентам назначали общий клинический, биохимический анализы крови с определением уровня глюкозы, инсулина, С-пептида, гликированного гемоглобина крови с расчетом индекса инсулинорезистентности HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance) по формуле:

HOMA-IR=инсулин натощак (мкЕд/мл)*глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5.

Изучение стоматологического статуса включало оценку индекса интенсивности кариеса (КПУ), индексов гигиены полости рта OHI-S (S. Green, J. Vermillion, 1964), зубного налета Silness-Loe (1962). Для выявления воспалительных процессов тканей пародонта проводили индекс гингивита РМА (Parma, 1960).

При детальном изучении данных лабораторных анализов пациенты с КПЛ СОПР были распределены в две группы: в 1-ю вошли 16 пациентов с КПЛ СОПР и с МС, во 2-ю — 18 пациентов с КПЛ СОПР и СД2. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 65 (59,5; 72,5) лет, 2-й — 57,5 (52; 63) года.

Распределение больных по полу в группах больных было примерно одинаковым (p>0,05). Достоверных различий распределения пациентов по возрасту в обследованных группах не было (p>0,05).

У пациентов с МС выявлены гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (у 10 пациентов), недостаточность кардии желудка (7), эрозивный гастрит (8), дуоденит, а также синдром избыточного бактериального роста (5), сопровождающийся дискинезией желчевыводящих путей, хроническим панкреатитом с синдромом мальабсорбции и мальдигестии, стеатогепатозом, запорами или диареей.

У пациентов с КПЛ СОПР и СД2 отмечали ожирение по абдоминально-висцеральному типу (у 17 пациентов), гипертоническую болезнь I, II степени (у 9), хроническую сердечную недостаточность (у 4), остеопороз (у 3), заболевания почек (у 3).

Для пациентов 1-й группы характерно нормальное содержание глюкозы крови или соответствие показателей верхней границы нормы. Уровень С-пептида также находится в пределах нормы. Концентрация инсулина крови значительно превышала показатели нормы. Кроме того, уровень гликированного гемоглобина превышал показатели верхней границы нормы (6—6,5%) среди данных пациентов. Расчет индекса HOMA-IR показал значительное превышение нормальных значений за счет увеличения концентрации в крови пациентов глюкозы и инсулина, что указывает на развитие инсулинорезистентности среди пациентов 2-й группы [9].

Уровень глюкозы и С-пептида крови у пациентов с СД2 был повышен. Концентрация инсулина крови во 2-й группе соответствовала нормальным значениям. Уровень гликированного гемоглобина также соответствовал норме. Индекс HOMA-IR в данной группе составил менее 3,4, что отражает отсутствие развития резистентности к инсулину среди пациентов.

Установлены статистически значимые различия между пациентами 1-й и 2-й групп по таким показателям, как инсулин крови, гликированный гемоглобин, индекс HOMA-IR и С-пептид (р<0,001). По уровню глюкозы крови пациенты с МС также достоверно отличались от больных СД2 (р<0,01) (табл. 1).

Нами была установлена частота встречаемости каждой формы КПЛ СОПР в обеих исследуемых группах (табл. 2).

В группу сравнения были включены клинически здоровые участники (n=41) в возрасте от 21 года до 45 лет (средний возраст 22—24 года) без видимой патологии СОПР и воспалительно-дегенеративных заболеваний пародонта, не имеющие хронических заболеваний внутренних органов в состоянии декомпенсации и субкомпенсации (табл. 3).

Результаты статистически обработаны с помощью пакета программ STATISTICA 10. Значения представлены в формате Me (Q1; Q3), где Me — медиана, Q1 и Q3 — первый и третий квартиль. Статистическую обработку результатов исследования и оценку существенных различий проводили с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни и критерия χ² Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p≤0,05.

Среди обследованных пациентов 1-й группы преобладали типичная (50%) и атипичная формы КПЛ СОПР (25%) (см. табл. 2). Зачастую указанные формы КПЛ СОПР протекают бессимптомно (62,5 и 50% соответственно). Однако часть пациентов предъявляли жалобы на дискомфорт, чувство стянутости, зуд, жжение в полости рта в 12,5 и 25% случаев и на наличие причудливого рисунка в полости рта в 25 и 25% случаев при типичной и атипичной формах соответственно.

При объективном осмотре при типичной форме были выявлены множественные папулы, которые, сливаясь, образовывали сетчатый рисунок в ретромолярной области, по линии смыкания щек, в области десны на альвеолярной части нижней челюсти. При атипичной форме характерный рисунок располагался на слизистой оболочке твердого неба, десны альвеолярных отростков верхних челюстей.

Экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, гиперкератотическая формы наблюдались в 12,5, 6,25 и 6,25% случаев соответственно. Основными жалобами при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах в 100% случаев отмечали болевой синдром и наличие папулезного рисунка на фоне воспаленной СОПР.

При гиперкератотической форме пациенты отмечались неприятные ощущения, дискомфорт в полости рта, шероховатость, сухость СОПР, обложенность языка.

При осмотре полости рта пациентов с МС отмечалось истончение, бледность, атрофия СОПР, очаговая неравномерная десквамация слизистой оболочки спинки языка. На СОПР определялись серовато-белые папулы, которые, сливаясь между собой, образуют рисунок в виде сетки, при пальпации безболезненные.

У пациентов 2-й группы преимущественно регистрировали эрозивно-язвенную форму КПЛ СОПР (66,67%). Пациенты с данной формой отмечали болезненность слизистой оболочки при приеме острой, кислой, горячей, соленой, пряной пищи в 83,3% случаев, что приводило к затруднению питания в период обострения. Пациенты замечали чувство дискомфорта, жжения и наличие папул в 44,4% случаев. При осмотре полости рта на фоне отечной, гиперемированной СОПР выявлены обширные эрозии, язвы, сочетающиеся с папулезным рисунком. При данной форме отмечались резистентность к проводимой терапии, склонность эрозий к рецидивированию и длительно незаживающему течению, т. е. к хронизации процесса. Характерной особенностью была генерализованная рецессия десен при незначительном воспалении сосочков десны.

У пациентов 2-й группы встречались экссудативно-гиперемическая и атипичная формы (11,1 и 11,1% случаев соответственно), тогда как типичная и гиперкератотическая формы наблюдались в 5,55 и 5,55% случаев соответственно. При экссудативно-гиперемической, атипичной, гиперкератотической формах пациенты предъявляли жалобы на неприятные ощущения в полости рта, шероховатость слизистой оболочки в 100% случаев, при типичной форме жалоб не выявляли.

Следует отметить, что ни у одного пациента в обеих группах не обнаружены кожные проявления КПЛ.

При клиническом обследовании пациентов оценен стоматологический статус болных КПЛ СОПР, страдающих МС и СД2. Показатель интенсивности кариеса в 1-й и во 2-й группах равен 20,0 (17,5; 21,0) и 22,0 (20,0; 24,8) соответственно, что характеризует высокий уровень индекса КПУ. Значение индекса в группе сравнения отражает среднюю интенсивность поражения кариесом и составляет 7 (4; 10), что значительно ниже, чем в исследуемых группах. Значение гигиенического индекса полости рта в группе сравнения соответствует удовлетворительному уровню гигиены, что подтверждается также индексом Silness—Loe, значение которого указывает на умеренное наличие зубного налета. Статистически значимые различия значений индекса КПУ отмечали между группой сравнения и 1-й группой, а также группой сравнения и 2-й группой (р<0,001). Достоверных отличий в 1-й и 2-й группах не наблюдали (р>0,05) (табл. 4).

Для большинства больных 1-й группы характерны значительные отложения зубного налета, что сопровождается неудовлетворительной гигиеной полости рта. Пациенты с СД2 имели выраженную толщину зубной бляшки. Среднее значение индекса OHI-S во 2-й группе соответствует верхней границе неудовлетворительного уровня гигиены полости рта.

Выявлены достоверные отличия между группой сравнения и 1-й группой при сравнении показателей индексов OHI-S и Silness—Loe (р=0,05 и р<0,001 соответственно). Кроме того, при изучении значений индекса Silness—Loe групп сравнения и 2-й группы также установлена статистическая разница (р<0,001).

При анализе показателей индекса РМА выявлены достоверные отличия между группой сравнения и изучаемыми группами (р<0,001). Статистические отличия между 1-й и 2-й группами определены на уровне р=0,05.

Оценивая состояние пародонта, определяли тяжесть гингивита на основании индекса РМА. В группе исследования у 17 (50%) пациентов с КПЛ СОПР обнаружен гингивит легкой степени тяжести, гингивит средней степени тяжести выявлен у 14 (41,2%) пациентов. Гингивит тяжелой степени диагностирован у 1 (2,95%) пациента; клинический интактный пародонт — у 2 (5,9%) с КПЛ СОПР.

КПЛ является хроническим воспалительно-дистрофическим заболеванием, поражающим кожу и слизистые оболочки [1, 10]. За счет наличия множественных форм КПЛ течение заболевания оценить зачастую сложно, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как нарушение углеводного обмена, который способствует хронизации воспалительных заболеваний СОПР [5].

Наиболее частой причиной обращения к врачу-стоматологу при эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической формах КПЛ СОПР является болевой синдром, сопровождающийся выраженным отеком и гиперемией слизистых оболочек, невозможностью приема пищи. Течение типичной и атипичной форм КПЛ СОПР является скрытым и может проявляться лишь дискомфортом в полости рта [4]. Учитывая наличие бессимптомных форм у пациентов с невыявленным КПЛ, повышается риск упущения диагностики нарушений углеводного обмена.

Изменения СОПР — одни из первых проявлений нарушений углеводного обмена, задолго до первичной симптоматики заболевания. На фоне метаболических нарушений у пациентов изменяется стоматологический статус, что в свою очередь также отягощает течение КПЛ СОПР [8].

Сведения о влиянии МС и СД2 на клиническое проявление КПЛ СОПР немногочисленны. Своевременное направление пациентов с КПЛ СОПР к врачу-эндокринологу для выявления нарушений углеводного обмена позволило в данном исследовании выявить лиц с МС и СД2.

МС характеризуется тканевой инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе, абдоминальным ожирением, первичной артериальной гипертензией, дислипидемией, гиперлипидемией, абдоминальным ожирением, микроальбуминурией, гиперурикемией. У 50% лиц, страдающих МС, развивается СД2, повышается риск сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, подагры и др. [11].

Нарушение чувствительности рецепторов поджелудочной железы к инсулину приводит к усилению выработки инсулина для обеспечения клеток глюкозой. Содержание инсулина крови при этом может быть нормальным или повышенным. Однако эффекты инсулина на клетки организма оказываются недостаточными, глюкоза крови не усваивается инсулин-зависимыми тканями, развивается гипергликемия.

При повышении уровня инсулина возрастает синтез жиров, увеличивается объем жировых клеток, повышается содержание триглицеридов в крови, снижается число инсулиновых рецепторов на поверхности клеток, формируются инсулинорезистентность и абдоминальный тип ожирения.

Нарушение всасывания углеводов — фактор развития синдрома мальабсорбции. В результате нарушаются трофические процессы в слизистых оболочках, что объясняет появление бледно-розовой, атрофичной СОПР, сглаженность сосочков и очаговую десквамацию слизистой оболочки спинки языка, заболеваний пародонта в данной группе пациентов.

Со временем происходит дисфункция β-клеток, которая сопровождается гиперинсулинемией, затем медленно прогрессирует падение секреции инсулина, что отмечается переходом МС в СД2.

Увеличение содержания глюкозы крови и разница концентраций глюкозы снаружи и внутри клеток ведут к повреждению клеточной оболочки, разрушению структуры и функции белков клеток и тканей, в том числе белков СОПР, что сопровождается наличием обширных рецидивирующих эрозий на СОПР, устойчивых к проводимой терапии, изменение микрофлоры полости рта и кишечника.

Одним из неблагоприятных прогностических признаков рецидивирующего течения эрозивно-язвенной формы КПЛ СОПР можно считать снижение уровня инсулина и повышение С-пептида у пациентов с СД2. Более того, при этом заболевании нарушается секреция слюны, что в свою очередь приводит к развитию кариеса и его осложнений, заболеваний тканей пародонта, заболеваний СОПР и функции слюнных желез, что наблюдалось в данной группе пациентов.

Выявленные особенности течения КПЛ СОПР необходимо учитывать в диагностике и прогнозе заболевания.

1. У пациентов с МС преобладала типичная форма КПЛ СОПР, сопровождающаяся минимальными субъективными ощущениями в полости рта. При СД2 — эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР, сопровождающаяся болевым синдромом, рецидивирующим течением.

2. Для пациентов с МС характерно воспаление десневых сосочков, при СД2 — воспаление папиллярной и маргинальной десны.

3. У пациентов с КПЛ СОПР обеих групп выявлены высокая интенсивность кариеса, неудовлетворительная гигиена полости рта, что предусматривает тесное взаимодействие эндокринолога и стоматолога.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Титаренко, В.А. Столярова, П.Г. Сысолятин, О.Д. Байдик

Сбор и обработка материала — М.А. Титаренко

Статистическая обработка данных — М.А. Титаренко

Написание текста — М.А.Титаренко

Редактирование — М.А. Титаренко, В.А. Столярова, П.Г. Сысолятин, О.Д. Байдик

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — M.A. Titarenko, V.A. Stolyarova, P.G. Sysolyatin, O.D. Baidik

Collecting and interpreting the data — M.A. Titarenko

Statistical analysis — M.A. Titarenko

Drafting the manuscript — M.A. Titarenko

Revising the manuscript — M.A. Titarenko, V.A. Stolyarova, P.G. Sysolyatin, O.D. Baidik

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

М.А. Титаренко — https://orcid.org/0000-0002-5899-3872

В.А. Столярова — https://orcid.org/0000-0001-6966-1323

П.Г. Сысолятин — https://orcid.org/0000-0002-4045-2664

О.Д. Байдик — https://orcid.org/0000-0002-4748-4175