Опыт применения секукинумаба у пациента с распространенным вульгарным псориазом тяжелого течения и псориатическим артритом

Псориаз — хроническое воспалительное иммунозависимое заболевание, которым страдают около 125 млн человек по всему миру [1]. В России заболеваемость псориазом составляет 65,8 на 100 тыс. населения, причем в структуре заболеваемости псориазом отмечается большой удельный вес тяжелых и среднетяжелых форм [2].

В последние годы заболевание рассматривается как системный процесс, который вследствие развития ангиопатий поражает не только кожу, но и другие ткани (суставы, ногти), внутренние органы. С возрастом увеличивается частота коморбидных заболеваний, наиболее важные среди которых сердечно-сосудистые и их факторы риска — ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет 2-го типа. Точный механизм ассоциации псориаза с заболеваниями сердечно-сосудистой системы остается неясным, но этот механизм может включать гуморальные и клеточные воспалительные медиаторы, которые также участвуют в развитии атеросклероза. Атеросклероз имеет много общего с псориазом и другими хроническими воспалительными заболеваниями в отношении иммунного процесса, профиля гуморальных медиаторов и иммунных клеток, участвующих в патогенезе (дисбаланс IL, TNF-α и C-реактивный белок) [3].

Современные методы терапии, особенно среднетяжелого и тяжелого псориаза (метотрексат, циклоспорин А, ароматические ретиноиды, фототерапия), не всегда позволяют контролировать течение как самого дерматоза, так и ассоциированных с ним коморбидных состояний, оказывающих неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов. Прорывом в лечении псориаза и псориатического артрита стали генно-инженерные биологические препараты. В настоящее время к препаратам данной группы предъявляют следующие требования: они должны оказывать таргетное действие в организме, а также демонстрировать устойчивость терапии при длительном применении, обладать высокой клинической эффективностью в долгосрочной перспективе, приемлемой безопасностью, низкой иммуногенностью.

В России для лечения больных данным дерматозом успешно применяют ряд биологических агентов, относящихся к ингибиторам TNF-α (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт), ингибиторам IL-12/23 (устекинумаб) и сравнительно недавно зарегистрированный препарат, относящийся к группе ингибитора IL-17 А, — секукинумаб [4].

Секукинумаб («Novartis Pharma AG», Базель, Швейцария), одобренный в России в 2016 г. препарат для лечения псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у взрослых пациентов, которым показана системная терапия или фототерапия, представляет собой полностью человеческое моноклональное антитело к человеческому иммуноглобулину G1κ (IgG1κ) и обладает селективным действием в отношении IL-17А.

Результаты исследований показали, что IL-17А является ключевым цитокином, определяющим патогенез псориаза, и действует непосредственно на кератиноциты, стимулируя секрецию провоспалительных медиаторов [5, 6]. Также известно, что IL-17А синтезируется не только Th17 (CD4+), но и другими клетками врожденного и приобретенного иммунитета (нейтрофилы, тучные клетки, макрофаги, CD8+); воздействует на макрофаги, нейтрофилы, эндотелиальные клетки, фибробласты, остеобласты, остеокласты и хондроциты, инициируя развитие воспаления, активацию сосудов, развитие энтезитов, деструкцию матрикса, костных эрозий и пролифераций, повреждение хрящевой ткани [7, 8].

Известно, что энтезит как воспалительная реакция реализуется в основном за счет IL-17, продуцируемого клетками энтезиса, в то время как экспрессия IL-22 активируется STAT3-зависимыми остеобластами, что приводит к опосредованному ремоделированию костной ткани. Показано, что иммунологический Th17-опосредованный механизм, в котором участвуют цитокины IL-23 и IL-17, является важнейшим звеном патогенеза псориаза, псориатического артрита и других спондилоартритов, включая анкилозирующий спондилит [9].

Об участии IL-17A в патогенезе псориатической болезни свидетельствует повышение числа клеток, продуцирующих этот цитокин в крови, суставах и в псориатических бляшках. Показано, что число таких клеток коррелирует с активностью заболевания и патологическими структурными изменениями пораженных тканей [8].

Подтверждает тот факт, что IL-17A является ключевым цитокином в патофизиологии псориаза, обнаружение повышенного уровня IL-17A в пораженных псориазом тканях в сравнении с неповрежденными [9].

К настоящему времени опубликованы результаты 11 масштабных прямых сравнительных клинических исследований (4 — II фаза, 7 — III фаза), в которых приняли участие более 4500 пациентов. Наиболее крупными из них были FIXTURE (n=1306), SCULPTURE (n=965), ERASURE (n=738) и CLEAR (n=669). Все исследования были посвящены изучению безопасности, эффективности терапии секукинумабом, ее влиянию на качество жизни пациента с псориазом (в том числе устойчивого к стандартным методам лечения, проблемной локализации — ладонно-подошвенный псориаз, псориаз волосистой части головы, псориатическая ониходистрофия) и псориатическим артритом. Следует отметить, что результаты исследований показали очень высокую скорость регресса кожных проявлений, что является несомненным преимуществом [10]. Кроме того, в клинических исследованиях получены неоспоримые доказательства эффективности секукинумаба и при псориатическом артрите.

По результатам двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых сравнивали эффективность секукинумаба с этанерцептом и устекинумабом, секукинумаб показал доказанно лучшие результаты по эффективности, улучшению качества жизни как в кратковременной, так и длительной перспективе, а также благоприятный сопоставимый профиль безопасности [11, 12]. По уровню достижения показателя PASI 90 результаты секукинумаба на 20% превышали данные эффективности устекинумаба [13].

В статье приведено клиническое наблюдение терапии секукинумабом. Мы оценили клиническую эффективность, переносимость и возможные побочные явления терапии препаратом секукинумаб (Козэнтикс) в лечении псориаза тяжелой степени.

Пациент Е., 1980 г. Диагноз распространенный вульгарный псориаз, тяжелое течение, псориатическая ониходистрофия кистей и стоп, псориатический артрит, двусторонний сакроилеит. Сопутствующие заболевания: эссенциальная (первичная) гипертензия 1-я стадия, бронхит курильщика. Нерегулярно принимает бисопролол в дозировке 2,5 мг/сут.

Болен псориазом в течение 15 лет, заболевание носит хронический, непрерывно-рецидивирующий характер. В возрасте 30 лет присоединилось поражение суставов. Ранее получал лечение в виде стандартной наружной противовоспалительной терапии, курсы фототерапии, в 2016 г. принимал метотрексат по стандартной схеме в течение 7 мес с временным положительным эффектом, препарат был отменен в связи с отрицательной динамикой со стороны лабораторных показателей (повышение печеночных ферментов) и плохой переносимостью лечения. После отмены системной терапии отмечалась отрицательная динамика по кожному и суставному процессу.

Учитывая тяжелое рецидивирующее течение псориаза, наличие суставного синдрома и тотального поражения ногтевых пластин, пациенту была назначена генно-инженерная биологическая терапия препаратом секукинумаб.

Состояние пациента до начала терапии. Status localis (рис. 1).

При обследовании исключены туберкулез и другие инфекционные заболевания, данные за онкологические процессы не выявлены. До начала лечения в клиническом анализе крови отклонений от нормы не выявлено, в биохимическом анализе крови АЛТ 63,0 U/l, общий холестерин 6,0 ммоль/л, триглицериды 2,0 ммоль/л, глюкоза 6,4 ммоль/л, остальные показатели в пределах нормы, СРБ 2 мг/л (норма), в клиническом анализе крови отмечалось повышение относительной плотности мочи до 1025.

Препарат секукинумаб назначен в дозе 300 мг согласно инструкции по применению препарата в виде подкожных инъекций. Инициирующий курс составил 4 еженедельные инъекции секукинумаба. В дальнейшем терапия продолжена в виде ежемесячных инъекций.

Результаты. На фоне терапии уже в течение 7 дней после первой инъекции секукинумаба была отмечена положительная динамика как по кожному, так и по суставному процессам. Пациент отметил купирование болей в суставах и значительное уменьшение зуда. На рис. 2 представлены

После инициирующего курса (4-недельного) терапии был отмечен практически полный регресс высыпаний. На коже туловища и конечностей сохранялись послевоспалительная гиперпигментация и застойная послевоспалительная гиперемия бледно-розового цвета, минимальное шелушение на высыпаниях на коже нижних конечностей. На коже волосистой части головы высыпания разрешились полностью, бесследно. Отмечался рост здоровых ногтевых пластин. На рис. 3 представлена

До лечения значение индекса PASI составляло 41,6 балла, после первой инъекции — 30, после второй инъекции — 24,9, после третьей — 16,6, после четвертой (спустя 1 мес после 4 нед терапии) — 0,8 балла.

До лечения значение индекса DLQI составляло 12 баллов, что отражает очень сильное влияние кожного заболевания на качество жизни пациента, после первой инъекции также 12 баллов, после второй инъекции — 11, после третьей — 10, после четвертой — 0. Заболевание перестало негативно воздействовать на повседневную жизнь пациента и ограничивать ее.

Курс лечения препаратом секукинумаб был продолжен. После первой инъекции заболевание перешло в стационарную стадию, после инициирующего курса отмечена стабильная медикаментозная ремиссия. Терапия препаратом секукинумаб хорошо переносилась больными, нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем не отмечалось. Целевые значения АД, ЧСС — без отрицательной динамики.

Лабораторный контроль в течение 1-го месяца терапии проводился 1 раз в 7 дней, далее 1 раз в месяц. В клиническом анализе крови отклонений не было выявлено. В биохимическом анализе крови и клиническом анализе мочи — без отрицательной динамики, показатели стабильны.

Представленное наблюдение демонстрирует высокую клиническую эффективность препарата Козэнтикс (секукинумаб) в терапии пациента с тяжелым течением псориаза и псориатическим артритом. Достигнут быстрый и стабильный результат — индекс PASI снизился на 98%. Лечение переносилось хорошо, нежелательных явлений в течение 8 нед терапии не выявлено. Можно сделать вывод, что препарат поможет контролировать заболевание и улучшить качество жизни у пациентов с тяжелым течением псориаза и псориатическим артритом.

Сегодня вполне оправданно говорить о возможности недопущения развития таких инвалидизирующих форм псориаза, как псориатический артрит, тяжелокурабельных форм псориаза (головы, ногтей, ладонно-подошвенный) при более раннем начале генно-инженерной биологической терапии. Такой подход минимизирует затраты на содержание и лечение пациентов с псориазом, особенно его тяжелых и среднетяжелых форм, значительно улучшает качество жизни этих пациентов, дает им возможность жить полноценной жизнью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: elene-elene@bk.ru