Рецидивирующий генитальный герпес у мужчин с метаболическими нарушениями: нерешенные вопросы терапии

Особенности современного образа жизни привели к тому, что в экономически развитых странах 30% населения имеют избыточную массу тела [1].

За последние 15—20 лет произошло кардинальное изменение представлений о физиологической роли жировой ткани. Если раньше ее рассматривали в качестве исключительно энергетического депо, аккумулирующего жирные кислоты, то в настоящее время жировую ткань представляют как эндокринный орган [2]. Результаты исследований [3] показали, что жировая ткань продуцирует широкий спектр адипокинов, которые оказывают влияние на метаболические процессы, иммунный статус, состояние сосудистого эндотелия и многие другие показатели гомеостаза посредством аутокринных, паракринных и эндокринных механизмов. У пациентов с избытком жировой ткани установлено преобладание в периферической крови провоспалительных цитокинов, а анализ особенностей клинико-лабораторных показателей у пациентов с избыточной массой тела и ожирением позволяет считать ожирение хроническим субклиническим воспалительным процессом [4]. Доказано, что у пациентов с избыточной массой тела чаще встречаются воспалительные заболевания различной этиологии, а их течение более тяжелое и длительное по сравнению с таковым у пациентов с нормальной массой тела [5]. Изменения иммунного статуса при ожирении связаны с повышением экспрессии в гипертрофированной жировой ткани провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и многих других), дисбалансом адипокинов (повышение уровня лептина и снижение концентрации адипонектина, обладающих про- и противовоспалительными свойствами соответственно), с активацией макрофагов, в том числе аккумулирующихся в жировой ткани [6]. Кроме того, метаболические нарушения, ассоциированные с ожирением (дислипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия и инсулинорезистентность, гиперурикемия), способствуют дисфункции врожденного и адаптивного иммунитета, что проявляется большей частотой инфекционных поражений, их атипичным течением, снижением противоинфекционной, в том числе противовирусной защиты.

Генитальный герпес (ГГ) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. По данным WHO и CDC, на январь 2015 г. вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) инфицированы около 400 млн человек во всем мире [7]. Показатель заболеваемости ГГ в РФ в 2014 г. составил 14,2 случая на 100 тыс. населения [8]. Часто рецидивирующее течение герпетической инфекции приводит к развитию иммуносупрессивных состояний [9]. Механизмы иммуносупрессии при длительном инфекционном процессе до конца не определены. Выделены три механизма иммуногенеза герпесвирусной инфекции (ГВИ): иммунодефицит с преобладанием клеточного ответа, иммунодефицит с преобладанием гуморального ответа и выраженный иммунодефицит недифференцированного типа [10].

По мнению А.Г. Кутихина и соавт. [11], длительная персистенция ВПГ может рассматриваться как дополнительный фактор риска формирования дислипидемии. Возможно, что коррекция иммунных и метаболических нарушений позволит более эффективно контролировать рецидивы ГГ.

Безусловно, «золотым стандартом» лечения ГВИ является применение ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ. К вспомогательным методам относят неспецифическую иммунотерапию, которая включает использование иммуноглобулинов, интерферонов и их индукторов, корригирующих гуморальный и клеточный иммунитет. Одним из средств неспецифической иммунотерапии является препарат Панавир, который представляет собой очищенный экстракт из побегов растения Solanum tuberosum. Основным действующим веществом препарата является высокомолекулярный полисахарид, относящийся к классу гексозных гликозидов и состоящий из ксилозы, рамнозы, арабинозы, глюкозы, галактозы, маннозы, а также уроновых кислот. Препарат эффективен в отношении ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Панавир обладает иммуномоделирующим эффектом, повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям, в том числе к вирусу герпеса, способствует синтезу интерферона и обладает ранозаживляющими свойствами [12].

Показанием для применения препарата являются ГВИ различной локализации (в том числе ГГ) и вторичные иммунодефицитные состояния на фоне инфекционных заболеваний.

Несомненным достоинством препарата является низкая токсичность, отсутствие мутагенных, пирогенных, эмбриотоксических, тератогенных свойств, что обусловлено уникальным химическим составом. В Регистре лекарственных средств России указана противовоспалительная активность Панавира, что позволяет предположить его эффективность в комплексной терапии рецидивирующего ГГ у пациентов с иммунными и метаболическими нарушениями.

Цель исследования — оценка клинико-иммунологической эффективности и обоснованности применения препарата Панавир в комплексной терапии рецидивирующего ГГ у мужчин с метаболическими нарушениями.

В исследование были включены 48 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,96±0,9 года) с диагнозом рецидивирующая герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта, имеющих избыточную массу тела (ИМТ 27,59±0,34 кг/м²) и дислипидемию (1-я группа). Критериями включения в исследование были: рецидивирующий ГГ (количество рецидивов генитального герпеса 5—6 эпизодов в год), ИМТ, дислипидемия, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: сахарный диабет, наличие тяжелой соматической патологии, вирусный гепатит, отказ от участия в исследовании.

Группу контроля (2-я группа) 20 мужчин (средний возраст 30,16±1,48 года) сопоставимые по возрасту без герпетической инфекции и дислипидемии с ИМТ 22,34±0,42 кг/м².

Пациенты 1-й группы были распределены в две подгруппы: в подгруппу 1А вошли 25 мужчин с рецидивирующим ГГ и дислипидемией, получавших этиотропную терапию (валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) и препарат Панавир (по 5 мл внутривенно в 1, 3, 5, 8 и 11-й день терапии, всего 5 инъекций на курс); в подгруппу 1Б были включены 23 мужчины с рецидивирующим ГГ и дислипидемией, которые получали только этиотропную терапию (валацикловир в указанной выше дозе). Эффективность назначенной терапии у пациентов подгрупп 1А и 1Б оценена по динамике разрешения клинических симптомов и снижению частоты рецидивов. Группы были стратифицированы между собой по всем признакам, характеризующим течение заболевания (жалобы, клинические проявления, лабораторные показатели).

У пациентов в крови натощак определяли концентрацию общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов; был рассчитан индекс атерогенности. Из периферической крови выделяли нейтрофилы и определяли показатели их функциональной активности — способность к фагоцитозу латексных частиц (рассчитывали активность фагоцитоза, интенсивность фагоцитоза, фагоцитарное число), выполняли НСТ-тест в спонтанном и индуцированном варианте (рассчитывали индекс НСТ-теста). В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа определяли концентрацию иммуноглобулинов А, М, G, а также компонентов комплемента С3 и С5.

Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.) и было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Исследование было простым проспективным рандомизированным открытым.

Статистическую обработку результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistiсa 19. Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q25%—Q75%). Для выявления статистической значимости различий показателей между группами использовался непараметрический критерий Манна—Уитни. Статистически достоверными считали значения p<0,05.

Пациенты 1-й группы при обращении к дерматовенерологу предъявляли жалобы на зуд, жжение, болезненность эрозий. В клинической картине преобладало появление в области внутреннего листка препуциального мешка, на головке и корпусе полового члена сгруппированных мелких пузырьков с серозным содержимым. После вскрытия пузырьков образовывались мокнущие болезненные эрозии с фестончатыми краями. До назначения терапии интенсивность клинических симптомов нарастала в течение 1—3 дней, а восстановление поврежденных покровов происходило через 5—7 дней.

При анализе липидного профиля выявлены значимые отклонения в показателях общего холестерина (5,9 ммоль/л), триглицеридов (2,07 ммоль/л) и индекса атерогенности (3,18) по сравнению с группой контроля. Исследование функционального состояния нейтрофилов у мужчин с рецидивирующим ГГ на фоне избыточной массы тела в межрецидивный период выявило снижение активности фагоцитоза нейтрофилов при увеличении интенсивности данного процесса и увеличении фагоцитарного числа по сравнению с группой контроля.

У 18 (72%) мужчин подгруппы 1А на 2-е сутки после начала терапии отмечено уменьшение выраженности зуда и жжения в местах высыпаний. Полный регресс высыпаний отмечался на 4-е сутки. Пациенты подгруппы 1Б, получавшие только этиотропную терапию, не отметили изменений в выраженности симптомов, частоте рецидивов и продолжительности эпизодов герпетической инфекции. Через 6 мес после проведенного курса этиотропной терапии с применением Панавира большинство пациентов (17 мужчин, или 68%) отметили отсутствие клинических симптомов Г.Г. Динамическое наблюдение в течение года позволило оценить частоту рецидивов в исследуемой группе: 9 (36%) мужчин отметили только один эпизод клинических проявлений ГГ, у 3 (12%) человек клиника в указанный период отсутствовала, остальные пациенты подтвердили снижение частоты рецидивов. Побочных эффектов во время и после проведенного лечения у пациентов, включенных в исследование, нами зарегистрировано не было.

У больных, получавших комплексную терапию с использованием Панавира, через 6 мес было отмечено значимое снижение уровней общего холестерина, триглицеридов, индекса атерогенности по сравнению с группой пациентов, получавших только этиотропную терапию. В липидограмме у мужчин подгруппы 1Б не было отмечено выраженной положительной динамики по сравнению с исходным уровнем, а по ряду показателей (общий холестерин, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП) выявлено ухудшение результатов. Возможно, это связано с усугублением диспротеинемии, вызванной активацией ГВИ (табл. 1).

Результаты иммунологического исследования, проведенного через 6 мес после комбинированной терапии у пациентов основной группы, выявили изменение активности фагоцитоза нейтрофилов, индекса спонтанного НСТ-теста по сравнению с группой контроля. Кроме того, отмечено значимое изменение индекса индуцированного НСТ-теста по сравнению с исходным уровнем. Гиперреактивность клеток фагоцитарной системы, вероятно, является реакцией на рецидивирующую ГВИ, что приводит к подавлению развития специфических иммунных реакций в результате срыва адаптивных возможностей иммунитета (табл. 2).

Результаты исследования показателей гуморального иммунитета у пациентов с рецидивирующим ГГ и избыточной массой тела в межрецидивный период не выявило отличий по сравнению с мужчинами группы контроля и между подгруппами 1А и 1Б (табл. 3).

Таким образом, использование препарата Панавир в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса у мужчин с метаболическими нарушениями способствует сокращению длительности рецидива и нормализации показателей липидного обмена (общий холестерин, триглицериды, индекс атерогенности).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dolnmoa74@mail.ru