Особенности микозов кожи и ее придатков у пациентов с ВИЧ-инфекцией: эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления

По данным ВОЗ [1], в 2010 г. в мире насчитывалось примерно 34 млн людей с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ является одной из основных инфекционных причин смертности в мире: за три последних десятилетия умерли 25 млн ВИЧ-серопозитивных больных. Основной причиной госпитализации и летальности ВИЧ-инфицированных остаются оппортунистические заболевания. Эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России в настоящее время можно рассматривать как стабильно ухудшающуюся [2-9]. По данным Федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 2010 г. в России выявлено 58 633 новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией [3].

Самые быстрые темпы роста заболеваемости ВИЧ/СПИДом в мире отмечаются в регионах Восточной Европы и Средней Азии, где количество ВИЧ-инфицированных лиц за последнее десятилетие возросло более чем на 250% (с 410 тыс. человек в 2001 г. до 1,5 млн человек в 2010 г.). Число случаев смерти, связанной со СПИДом, в указанных регионах также продолжает неуклонно расти: в 2010 г. умерли 83 тыс. ВИЧ-инфицированных больных, то есть в 11 раз больше, чем в 2001 г., когда умерли 7,8 тыс. ВИЧ-инфицированных больных.

В Российской Федерации увеличивается количество больных, у которых ВИЧ-инфекция регистрируется впервые при развитии тяжелых вторичных заболеваний - в таких случаях лечение зачастую бывает запоздалым. В субъектах Российской Федерации имеет место низкий охват диспансерным наблюдением и лечением, у 43,2% пациентов антиретровирусная терапия назначается при числе CD4-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл [10].

Поражения кожи и слизистых оболочек у большинства ВИЧ-инфицированных являются одним из первых признаков болезни [11-14]. Дерматологические изменения имеют важное диагностическое и прогностическое значение, так как позволяют впервые заподозрить и провести своевременное лечение ВИЧ-инфекции, тем самым существенно замедлив прогрессирование инфекционного процесса, и сохранить качество жизни больного.

Кожные заболевания у ВИЧ-серопозитивных больных весьма разнообразны [15, 16]. В отечественной литературе (А.Н. Родионов, 1996) ВИЧ-ассоциированные дерматозы разделяют на три основные группы: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и прочие дерматозы с неясным патогенезом [16]. Развитие первой и второй групп поражений кожи связывают с иммуносупрессией; формирование третьей группы дерматозов объясняют непосредственным воздействием ВИЧ-инфекции на кожу. В структуре клинических проявлений ВИЧ-инфекции наряду с другими инфекционными осложнениями микозы составляют, по данным разных авторов [18, 19], от 23 до 70%.

Цель настоящей работы - изучение этиопатогенетических и клинических особенностей микозов кожи и ее придатков у ВИЧ-инфицированных больных.

Под наблюдением находились 83 [39 (47%) женщин и 44 (53%) мужчины ВИЧ-инфицированных лиц в возрасте от 19 до 62 лет. Половой путь инфицирования ВИЧ отмечали у 48 (57,8%) человек; 35 (42,2 %) - заразились ВИЧ при употреблении инъекционных наркотиков. У всех ВИЧ-серопо­зитивных лиц определяли количество CD4-лимфоцитов методом проточной цитофлюорометрии с помощью моноклональных антител и уровень вирусной нагрузки методом количественной полимеразной цепной реакции. У 31 больного количество CD4-лимфоцитов превышало 500 кл/мкл; у 32 человек их число находилось в пределах 200-500 кл/мкл; у 20 составляло менее 200 кл/мкл. Уровень вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных больных отмечался следующий: у 24 больных в пределах 50-1000 копий/мл; у 11 - 1001-10 000 копий/мл; у 19 - 10 001-30 000 копий/мл; у 29 - более 30 000 копий/мл. С целью выявления у ВИЧ-серо­позитивных лиц микозов кожи и ее придатков проводилось клиническое обследование больных и микологическое исследование, включающее микроскопию и культуральную диагностику. Микроскопию чешуек кожи, волос и ногтей осуществляли после предварительной обработки раствором KOH. Для первичной изоляции дерматомицетов проводили посев на стандартную среду Сабуро с 2-4% раствором глюкозы, посев ингибировали при температуре 28-30 °С. Материалом одной пробы засевали не менее 2-3 пробирок (волосы) или 4-5 пробирок (кожные и ногтевые чешуйки). При появлении роста в первичном посеве в течение 7-30 дней производили отсев для получения чистой культуры и идентификации выделенного дерматомицета. При отсутствии роста в течение 30 дней результаты культивирования считались отрицательными. Для идентификации грибов рода Candida исследуемый материал микроскопировали в нативных препаратах. Для получения культуры материал помещали в пробирку с 2 мл жидкой среды сусло и проводили посев на сусло-агар или агар Сабуро, инкубировали при температуре 37 °С. Через 48 ч оценивали количество дрожжеподобных клеток в 1 мл. Морфологическими признаки патогенности дрожжеподобных грибов рода Candida считали выявление псевдомицелия, образование бластомицет, увеличение количества колоний на единице площади.

В результате проведенного исследования у 55 (66,3%) ВИЧ-инфицированных выявлены микозы кожи и ее придатков. Среди микозов у пациентов преобладали орофарингеальный кандидоз, микоз стоп, онихомикоз стоп, себорейный дерматит; реже выявлялись онихомикоз кистей; вульвовагинальный кандидоз, микоз паховых складок, кандидоз кожи, микоз кистей, отрубевидный лишай (табл. 1).

По результатам исследования основным возбудителем кандидоза кожи и слизистых оболочек являлась Candida albicans. Данный возбудитель выделен в 86% культур, полученных со слизистой полости рта; в 50% - с вульвовагинальной слизистой и в 66,7% - с поверхности кожи. Не-Candida albicans виды преобладали при вульвовагинальном кандидозе (50%), в меньших степенях выделялись при кандидозе кожи (33,3%) и орофарингеальном кандидозе (14%) (рис. 1, 2).

При кандидозе кожи не-Candida albicans виды представлены Candida tropicalis; при вульвовагинальном кандидозе - C. glabrata, C. tropicalis и Torulopsis glabrata; при орофарингеальном канди­дозе - C. glabrata; C. tropicalis; C. parapsilosis; C. kefyr. Частота не-Candida albicans видов увеличивалась среди ВИЧ-инфицированных больных, имеющих в анамнезе недавний прием противогрибковых препаратов. Более одного вида Candida идентифицированно в 13,2% культур, полученных со слизистой полости рта и 14,3% - со слизистой влагалища.

При проведении культуральной диагностики онихомикозов у ВИЧ-инфицированных больных в 10 культурах обнаружены дерматомицеты; в 11 культурах - недерматомицеты (дрожжи; нитчатые недерматомицеты) и в трех культурах - ассоциации Trichophyton rubrum + Aspergillus spp.; Candida spp. + Fusarium spp.; Trichophyton rubrum+ Candida spp. Среди дерматомицетов преобладал Trichophyton rubrum, он выделен в семи культурах; Trichophyton menta­grophytes идентифицирован - в трех культурах. Среди недерматомицетов преобладала Candida spp. - в семи культурах, в меньших степенях выделены Aspergillus spp., Penicillium spp., Fusarium spp. и Cladosporium spp. - в одной культуре.

Основным возбудителем микоза стоп и кистей оказался T. rubrum (76,7%), в меньшей степени - T. mentagrophytes (20%), E. floccosum (3,3%).

Установлено, что возбудителями микоза паховых складок являлись T. rubrum (75%) и E. floccosum (25%).

При анализе уровня СD4-лимфоцитов у исследуемой группы больных наблюдалась обратная корреляционная зависимость данного показателя с частотой возникновения микозов кожи и ее придатков, вызванных недерматомицетами (дрожжи, нитчатые недерматомицеты) (табл. 2).

Исключение составили вульвовагинальный кандидоз и кандидоносительство. Корреляция между уровнем вирусной нагрузки и частотой возникновения поверхностных микозов наблюдалась только при кандидоносительстве и кандидозе орофарингеальной и вульвовагинальной локализациях. С ростом уровня вирусной нагрузки увеличивалась частота возникновения кандидоза на слизистых оболочках и кандидоносительства.

Установленная взаимосвязь частоты возникновения вульвовагинального кандидоза, кандидоносительства с уровнем вирусной нагрузки и отсутствие таковой c числом CD4-лимфоцитов подтверждают гипотезу, предложенную P. Fidel [20] о различии в патогенезе кандидоза вульвовагинальной и орофарингеальной локализаций. Слизистая оболочка влагалища рассматривается как обособленная структура, полностью или частично изолированная от системного клеточного иммунитета, с уникальными врожденными механизмами защиты и субпопуляцией лимфоцитов. Местный иммунитет влагалища может работать независимо от состояния системного клеточного иммунитета [20-22]. Возможно, высокий уровень распространенности вируса ВИЧ способен подавлять местные иммунные механизмы слизистой влагалища независимо от системного клеточного иммунитета, позволяя тем самым увеличить колонизацию видов Candida, поэтому очень важно контролировать репликацию вируса ВИЧ у инфицированных больных.

Корреляция между количеством CD4-лимфо­цитов, уровнем вирусной нагрузки и частотой возникновения микозов, вызванных дерматомицетами, не установлена.

Текущее исследование продемонстрировало наличие у ВИЧ-инфицированных больных трех клинических форм орофарингеального кандидоза: псевдомембранозной (57,9%), эритематозной (42,1%) и ангулярного хейлита (13,2%). Ангулярный хейлит всегда сочетался с псевдомембранозными или эритематозными формами орофарингеального кандидоза и характеризовался образованием на фоне эритемы эрозий или трещин в одном или обоих углах рта. У ВИЧ-инфицированных больных при орофарингеальном кандидозе в патологический процесс вовлекались различные участки слизистой оболочки с преимущественным поражением мягкого и твердого неба, щек и языка. Псевдомембранозная форма развивалась на фоне ярко-красной, отечной и блестящей слизистой, с появлением точечных налетов белого или желтоватого цвета, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием сплошной желтовато-белой пленки. После удаления налета наблюдалась красная, слегка кровоточащая поверхность слизистой. Эритематозная форма характеризовалась наличием гиперемированной рыхлой слизистой оболочки полости рта и глотки. Вероятно, эритематозная форма предшествовала развитию псевдомембранозной формы кандидоза, которая выявлялась при более низком количестве СD4-лимфоцитов (у 20 человек - <200 кл/мкл и у 2 - в пределах 200-500 кл/мкл) по сравнению с эритематозной формой кандидоза слизистой полости рта (у 14 человек - 200-500 кл/мкл; у 2 - >500 кл/мкл).

В большинстве случаев орофарингеальный кандидоз протекал бессимптомно, но порой больные предъявляли жалобы на сухость и гиперестезию слизистой полости рта, непереносимость острой пищи, снижение вкусовой чувствительности, боли при глотании. Орофарингеальный кандидоз с рецидивирующим течением наблюдался у 20 ВИЧ-инфицированных лиц. Кандидоз слизистой полости рта развивался преимущественно среди курильщиков: их доля составляла 63,2% от всех пациентов с орофарингеальным кандидозом.

Течение кандидозного вульвовагинита характеризовалось присутствием умеренного воспаления слизистой оболочки урогенитального тракта с наличием скудных белых налетов на фоне отсутствия субъективных ощущений.

Кандидоз кожи всегда сочетался с орофарингеальным кандидозом. Кандидоз паховых складок отмечался у 2 пациентов; кандидоз межъягодичной складки - у 1. Отличительной чертой кандидоза кожи у ВИЧ-инфицированных больных по сравнению с обычной популяцией стало наличие огромного количества мелких пустул (пустул-сателлитов) вокруг очага поражения.

Среди ВИЧ-инфицированных пациентов онихомикозы проявлялись разнообразными клиническими формами (дистально-латеральный подногтевой (ДЛПО), белый поверхностный (БПО), проксимальный подногтевой (ППО) и тотальный дистрофический (ТДО)), с преобладанием дистально-латерального подногтевого онихомикоза (рис. 3).

Для онихомикозов у ВИЧ-инфицированных было характерно начало микотического поражения с 3-5 ногтевых пластинок, вовлечение в патологический процесс более трех ногтевых пластинок, быстрое изменение пораженной грибом ногтевой пластинки. Белый поверхностный онихомикоз наблюдался на пальцах стоп и характеризовался появлением на ногтевых пластинках поверхностных белых пятен без четких контуров, которые постепенно сливались и поражали всю ногтевую пластинку. Поверхность ногтевой пластинки становилась неровной, пористой, крошилась. У 2 ВИЧ-инфици­рованных больных при данной форме онихомикоза отмечались паронихии, в качестве возбудителей онихомикозов у данных больных выявлены недерматофитные виды (Fusarium spp.; Aspergillus spp.) Основным возбудителем белого поверхностного онихомикоза являлся T. mentagrophytes, который выделен у 3 (60%) пациентов. При проксимальном подногтевом онихомикозе наблюдалось наличие белого непрозрачного и четко ограниченного пятна на проксимальной части ногтевой пластинки; кутикула и другие околоногтевые ткани в патологический процесс не вовлекались. Пораженные ногтевые пластинки выглядели гладкими, неизмененными по консистенции и толщине. Возбудителем проксимального подногтевого онихомикоза являлся T. rubrum. Наряду с онихомикозами, у ВИЧ- инфицированных больных отмечались изменения ногтей, проявляющиеся в виде деформации, онихолизиса, изменения цвета и поверхности ногтевых пластинок. Деформация ногтевых пластинок наблюдалась в виде симптома барабанных палочек у 1 пациента, койлонихии - у 1 и онихогрифоза - также у 1. Изменения поверхности ногтевой пластинки проявлялись в виде продольной бугристости у одного пациента, симптома наперстка - у 2 больных, онихомадезиса - у 1. В единичном случае отмечался онихолизис 3 ногтевых пластинок пальцев стоп. У 2 ВИЧ-инфицированных больных все ногтевые пластинки были однородно белыми при отсутствии других видимых изменений ногтевых пластинок и подногтевого гиперкератоза. У 1 ВИЧ-инфицированного больного наблюдались меланохии, которые проявлялись продольными пигментными полосками на ногтевых пластинках. Околоногтевая эритема отмечалась у 3 ВИЧ-инфицированных лиц с неизмененными ногтевыми пластинками и затрагивала зачастую от 10 до 20 ногтей. Все перечисленные изменения ногтей, околоногтевых тканей и онихомикозы развивались в разные периоды ВИЧ-инфекции и не предшествовали стадии СПИДа.

Анализ профессиональной деятельности ВИЧ-серопозитивных больных с онихомикозами показал, что основными носителями дистально-латерального подногтевого онихомикоза (50%) и тотального дистрофического онихомикоза (100%) являлись лица из числа разнорабочих и домохозяек.

Микоз стоп у ВИЧ-инфицированных больных проявлялся следующими клиническими формами: сквамозно-гиперкератотической (n=21), интертригинозной (n=3), дисгидротической (n=2). Только в 1 случае микоз стоп протекал атипично с признаками ладонно-подошвенной кератодермии. По клинической картине микоз кистей напоминал сквамозно-гиперкератотическую форму микоза стоп. У 13 ВИЧ-инфицированных больных отмечалось сочетание микозов гладкой кожи и ногтевых пластинок стоп.

В большинстве случаев (75%) микоз паховых складок проявлялся красными шелушащимися очагами круглой или овальной формы, склонными к периферическому росту, слиянию с полициклическими очертаниями и отечным вишнево-красного цвета прерывистым валиком, состоящим из фолликулярных папул, отдельных пустул и везикул. При количестве CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл и вирусной нагрузке более 30 000 копий/мл микоз паховых складок протекал атипично: очаг поражения характеризовался слабовыраженной воспалительной реакцией, без формирования прерывистого валика и без тенденции к центральному разрешению. Клинически микоз паховых складок в данном случае проявлялся четко ограниченными очагами гиперкератоза, напоминающими сухую кожу. У ВИЧ-инфицированных больных микоз паховых складок выходил за пределы складки, распространяясь на кожу мошонки, половой член, паховую область, на внутреннюю поверхность бедер, ягодичную область и нижнюю часть живота.

Себорейный дерматит у ВИЧ-инфицированных больных характеризовался формированием эритематозных пятнисто-бляшечных элементов, различных по размерам и очертаниям, покрытых жирными гиперкератотическими чешуйками и серовато-желтыми корками, которые изначально локализовались в области лица (лоб, брови, носогубная складка, подбородок, щеки), волосистой части головы и в верхних отделах туловища (грудина, межлопаточная зона). На волосистой части головы очаги сопровождались обильным шелушением, которое носило отрубевидный характер, с формированием чешуек серовато-белого цвета. В области верхних конечностей и туловища наблюдались участки сухой шелушащейся кожи, склонные к периферическому росту и слиянию, которые сочетались с небольшими, имеющими неправильные полициклические очертания очагами экзематида (нуммулярные себореиды). У 6 ВИЧ-инфицированных больных отмечалось поражение паховых, а у 2 - ягодичных складок. Интертригинозные проявления себорейного дерматита характеризовались наличием чешуек-корок, формированием болезненных трещин. В единичном случае при количестве CD4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл и вирусной нагрузке более 30 000 копий/мл наблюдалась эритематозная фолликулярная экзема, которая проявлялась распространенными сливными эритематозными фолликулярными бляшками и сопровождалась сильным мучительным зудом, повышением температуры, ухудшением общего состояния.

Отрубевидный лишай у ВИЧ-серопозитивных больных характеризовался распространенным поражением кожи с тенденцией к формированию инфильтрации и лихенификации.

1. В результате проведенного исследования установлена высокая частота возникновения микозов кожи и ее придатков среди ВИЧ-инфицированных больных, что указывает на важную составляющую микозов в структуре заболеваний, наблюдаемых при СПИДе. К наиболее распространенным формам микозов кожи и ее придатков у ВИЧ-серопозитивных больных относятся офарингеальный кандидоз, микоз стоп, онихомикоз стоп и себорейный дерматит.

2. Основными возбудителями микозов кожи и ее придатков у ВИЧ-инфицированных больных являются дрожжеподобные грибы рода Candida и дерматомицеты (T. rubrum).

3. Клиническая картина поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов зависит от стадии ВИЧ-инфекции и содержания CD4-лимфо­цитов. В ходе проведенного исследования установлена обратно пропорциональная связь между количеством CD4-лимфоцитов и частотой возникновения микозов кожи и ее придатков, вызванных недерматомицетами (дрожжи, нитчатые недерматомицеты). Исключение составили дрожжеподобные грибы рода Candida вульвовагинальной локализации. Корреляции между количеством CD4-лимфо­цитов, уровнем вирусной нагрузки и частотой возникновения микозов, вызванных дерматомицетами, не наблюдалось. Корреляция между уровнем вирусной нагрузки и частотой возникновения поверхностных микозов отмечалась только при кандидоносительстве и кандидозе орофарингеальной и вульвовагинальной локализациях.

4. При микозе стоп и кистей преобладала типичная форма заболевания. Атипичные формы преимущественно развивались при более выраженной иммуносупрессии. При прогрессировании ВИЧ-ин­фек­ции микозы кожи и ее придатков приобретали распространенный характер и хроническое рецидивирующее течение.