Норвежская чесотка, осложненная пиодермией

Чесотка как заразное паразитарное заболевание кожи известна с глубокой древности. Описание и изображение ее возбудителя (Sarcoptes scabies) были даны в XVII в. [1]. Термин «scabies» для обозначения зудящих заразных дерматозов был предложен Цельсом в древнем Риме и используется в настоящее время [1].

В 1847 г. С.Р. Boeck и D.C. Daniеlssen у больного лепрой в Норвегии описали необычную форму чесотки, которую по предложению Ф. Гебры назвали Норвежской - Scabies norveqica (НЧ) [1, 2, 4]. Однако в Норвегии эта форма заболевания встречается не чаще, чем в других странах. Ее иногда называют корковой (крустозной) чесоткой, что отражает основной симптом заболевания - образование массивных гиперкератотических корковых наслоений на кожном покрове [4, 7]. Очаги поражения при этом ограниченные или обширные в виде панциря. Их локализация часто не соответствует таковой при банальной чесотке. Нередко поражаются кожа головы, ее волосистой части, лицо, шея и другие места. Они покрыты обширными наслоениями из сероватых или темно-серых сухих корок. Их толщина - от нескольких миллиметров до 2-3 см. Корки довольно плотные, крошатся, имеют гладкую, иногда блестящую поверхность, нередко шероховатую, испещренную бороздками [1, 4, 9].

Ногти часто утолщены, приподняты над ногтевым ложем. Наблюдается кератодермия ладоней и подошв, но их центральная часть обычно не изменена. Корки «сидят» довольно плотно. При их отторжении обнаруживается влажная красная поверхность с множеством чесоточных ходов, которые на корках многоэтажные. Зуд обычно незначительный или может отсутствовать [1, 2, 8]. Из-за диагностических ошибок заболевание, отличающееся высокой контагиозностью, может продолжаться десятилетия [2, 4, 7, 8].

Дифференциальная диагностика НЧ проводится с псориатической эритродермией, ихтиозом, болезнями Дарье и Девержи [1, 4, 6]. НЧ - редкое заболевание. В литературе описано около 130 случаев [4, 8] при ежегодной регистрации в мире 3 млн случаев чесотки [5]. Развивается этот дерматоз на фоне иммунной недостаточности, иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме цитостатиков и глюкокортикостероидов (ГКС), при сопутствующих заболеваниях (онкологические, сахарный диабет, лепра, сирингомиелия, нарушение неврологической чувствительности, генерализованный кандидоз). Часто это заболевание возникает у пациентов со слабоумием, болезнью Дауна, сенильной деменцией [1-4, 6]. Редко НЧ может встречаться у здоровых лиц. У большинства больных первоначально [10] возникает обычная чесотка, при этом клещи интенсивно размножаются (на 1 см2 может быть до 200 особей) и глубоко проникают из рогового слоя до эпидермально-дермальной границы [4, 6, 7].

При лечении НЧ отмечаются определенные трудности, так как предварительно необходимо удалить обильные корковые наслоения. С этой целью применяют мыльно-содовые ванны, кератолитические средства, масляные компрессы. Только после этих процедур проводят противочесоточное лечение в соответствии с существующими стандартами [1, 2, 4, 10].

Нами представлен клинический случай НЧ у мужчины 70 лет, инвалида 2-й группы, москвича, который поступил в клинику им. В.Г. Короленко по направлению одного из филиалов МНПЦДК для дообследования, уточнения диагноза и лечения в условиях стационара.

Из анамнеза больного известно, что первые ограниченные зудящие высыпания появились около 6 мес назад. Лечился самостоятельно около 2 мес наружными средствами, содержащими ГКС, без эффекта. После обращения к врачу-дерматологу одного из филиалов были установлены предположительные диагнозы «Дерматит неясной этиологии», «Микробная экзема». Проводилось лечение, включающее антигистаминные средства, десенсибилизирующие препараты, парентерально внутримышечно инъекции ГКС препаратов, наружно - мази. На фоне проводимой терапии отмечено значительное ухудшение кожного процесса. Через 4 мес у больного и его жены появились обширные зудящие высыпания на коже туловища.

Общее состояние больного при поступлении в венерологическое отделение клиники было средней тяжести. Пациент астеничен, малоподвижен из-за ампутации левой нижней конечности на уровне верхней трети бедра. У него наблюдалась субфебрильная температура тела (37,2-37,4 °С). В течение последних 14 сут больной предъявлял жалобы на распространенные зудящие высыпания по всему кожному покрову, плохой сон, нарастающую общую слабость и упадок сил, кашель, эпизоды кратко­временных обморочных состояний. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь, постинфарктный кардиосклероз и атеросклероз сосудов нижних конечностей, гипертоническая болезнь 2-й степени, хронический бронхит, хроническая железодефицитная анемия и хронический гастрит.

Status localis. Процесс на коже носит универсальный эритродермический характер. Поражения кожи захватывают лицо, волосистую часть головы, шею (рис. 1), туловище (рис. 2), верхние и нижние конечности, включая тыльную и ладонную поверхности кистей (рис. 3), межпальцевые складки.

Также наблюдалось изменение ногтей (утолщение и возвышение на ногтевом ложе).

Отмечается большое количество массивных слоистых корок серо-желтого цвета, а также обширные наслоения панцирных сероватых сухих корок, с множественными чесоточными ходами, линейными экскориациями. На фоне слабо гиперемированной кожи также имеются в небольшом количестве разных размеров неглубокие эрозивно-язвенные дефекты и рассеянные пустулы, пиодермическое отделяемое, гнойные корки.

Клинический диагноз: НЧ, осложненная распространенной пиодермией.

Лабораторное обследование. РМП, РПГА - отрицательные. Мазки из уретры: лейкоциты - 0-2-5-7 в поле зрения, гонококки и трихомонады не обнаружены. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, плотность - 1025, белок - 0,3, лейкоциты - 5-7 в поле зрения, эритроциты - 0-2 в поле зрения, слизь в большом количестве, бактерий не обнаружено. Клинический анализ крови: гемоглобин - 80 г/л, эритроциты - 2,78, лейкоциты - 12,3, палочкоядерные - 6%, сегментоядерные - 64%, эозинофилы - 3%, тромбоциты - 293·10³, моноциты - 4%, лимфоциты - 23%, скорость оседания эритроцитов - 46 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 53 г/л, холестерин - 1,47 ммоль/л, мочевая кислота - 579 ммоль/л, креатинин - 119 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - 207 МЕ/л, глюкоза - 3,5 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза - 82 ЕД/л, аланинаминотрансфераза - 55 ЕД/л, билирубин общий - 3,6 мкмоль/л, мочевина - 9,7 ммоль/л.

В соскобе с пораженных участков кожи обнаружен чесоточный клещ.

Реакция на ВИЧ отрицательная; HBsAg и aHCV не обнаружены.

Рентгенография легких: свежих очаговых изменений в легких нет, легочный рисунок обогащен за счет перибронхиального склероза во всех отделах, корни структурны, диафрагма и органы средостения расположены обычно, аорта уплотнена; диффузный пневмосклероз.

Лечение: преднизолон 50 мг внутримышечно - 4 сут; цефтриаксон по 1 г 1 раз в день - 4 сут; тавегил 0,1% 2 мл 2 раза в день внутримышечно - 4 сут; супрастин по 1 таблетке 2 раза в день - 4 сут; сонапакс 10 мг на ночь - 4 сут. Наружно: 2% салициловая мазь на корки, примочки с раствором фурацилина на эрозивные дефекты и мазь бензилбензоат на остальные поражения кожи чесоткой.

На фоне лечения состояние высыпаний на коже значительно улучшилось, большая часть корок отторглась, зуд стал менее выраженным, гиперемия пораженной кожи уменьшилась. Однако на 5-е сутки лечения в связи с ухудшением общего соматического статуса, сопровождавшегося нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, пациент был переведен в терапевтическое отделение с рекомендациями продолжить там противоскабиозное лечение.

В первые дни пребывания больного в клинике им. В.Г. Короленко нами обследована жена больного. В последние 2-3 нед ее беспокоил зуд. При осмотре у женщины обнаружены проявления чесотки (рис. 4) и чесоточный клещ при микроскопии соскобов из пораженной кожи.

Через несколько дней противочесоточного лечения кожа начала очищаться от корок и чешуек.

Данное клиническое наблюдение за больным НЧ представляет значительный практический интерес для дерматовенерологов.