Нарушения липидного обмена играют важную роль в патогенезе ряда заболеваний, особенно ассоциированных с атеросклерозом. С позиций профилактики атеросклероза и его осложнений уровень холестерина (ХС) в сыворотке крови не должен превышать 5,0 ммоль/л. Согласно результатам исследований 1973—1976 г., в российской популяции уровень ХС составлял 6,2 ммоль/л. В Новосибирске в рамках проекта MONICA (1985—1995) показано повышение уровня ХС более 5,2 ммоль/л у 57% лиц при популяционном исследовании мужчин и женщин в возрасте 25—64 лет [1].

При первичных дислипидемиях — врожденных состояниях, развивающихся в молодом возрасте, кожными маркерами повышения липидов крови являются ксантомы и ксантелазмы [2, 3].

Вторичные дислипидемии встречаются значительно чаще, преимущественно у лиц пожилого возраста и сочетаются с нарушением питания, гипотиреозом, нефротическим синдромом, подагрой, сахарным диабетом, ожирением [4]. Распространенность гиперлипидемий, связанных с повышением уровня ХС (гиперлипопротеинемии IIа, IIв и IV типов) в современной популяции, составляет 10—45% [5]. Однако связь вторичных дислипидемий с кожной патологией отражена в литературе не полностью.

В ряде исследований обнаружена широкая распространенность (до 76,6% больных) гиперхолестеринемий среди пациентов с псориазом [6, 7]. При изучении особенностей течения псориаза и экземы в пожилом возрасте повышение уровня липидов крови обнаружено у больных со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза, требующим госпитализации, в то время как у большинства пациентов, получающих амбулаторную терапию, уровень ХС был в пределах нормы. При всех вариантах течения экземы значимого повышения уровня ХС не отмечено [8]. У стационарных пациентов с нейродермитом в пожилом возрасте часто выявляют увеличение ХС крови [9]. При склеродермии в пожилом возрасте характерно нередкое сочетание с атеросклерозом [10].

При гиперхолестеринемии возможно развитие эмболии кристаллами ХС в кожу, что проявляется следующими изменениями: ретикулярным ливедо, некротическими очагами, дистальными гангренами, пурпурой, узловыми поражениями, язвами на нижних конечностях [11, 12].

Цель исследования — изучение характера кожной и сопутствующей соматической патологии у пациентов с гиперхолестеринемией в возрастной динамике и особенностей клинической картины ряда дерматозов при гиперхолестеринемии в возрасте до 60 лет.

Для выявления особенностей патологии кожи у пациентов с гиперхолестеринемией были отобраны 394 амбулаторных пациента с дерматозами (возраст от 20 до 86 лет), проживающие в Новосибирске.

В исследование включали пациентов, у которых уровень ХС крови определяли в течение 3 мес до обращения к дерматологу. Из исследования исключали больных гипотиреозом и сахарным диабетом, так как эти заболевания, с одной стороны, оказывают наиболее значимое влияние на уровень липидов крови, а с другой — имеют хорошо изученные особенности течения дерматологической патологии.

Пациенты были разделены на четыре группы. В первые две клинические группы вошли больные с уровнем ХС до 5,2 ммоль/л (средний уровень ХС — 4,4±0,47 ммоль/л): в одну — 86 человек в возрасте 20—59 лет (средний возраст 37±9,8 года), в другую — 118 человек в возрасте 60—85 лет (средний возраст 68,2±6,7 года). Две оставшиеся группы составили пациенты с уровнем ХС выше 5,2 ммоль/л (средний уровень ХС — 6,1±0,5 ммоль/л): в одну из них вошли 86 человек в возрасте 20—59 лет (средний возраст 41,8±10 года), в другую — 104 пациента в возрасте 60–86 лет (средний возраст 67,3±6,1 года).

Сопутствующую соматическую патологию оценивали по данным терапевтических амбулаторных карт пациентов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением t-критерия Стьюдента и критерия χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Причиной обращения пациентов к дерматологу являлся широкий круг кожной патологии (табл. 1).

Грибковые заболевания кожи являлись наиболее частой причиной обращения к дерматологу пациентов всех клинических групп. Микоз стоп был наиболее распространен у пациентов старше 60 лет с гиперхолестеринемией (64 случая, 61,5%; р<0,05). При микозах кистей подобной закономерности не наблюдалось. Грибковые поражения крупных складок (паховая эпидермофития и кандидоз) у пациентов в возрасте до 60 лет также чаще выявлялись при гиперхолестеринемии (р<0,05), в пожилом возрасте при разных уровнях ХС данные состояния встречались одинаково часто. Отрубевидный лишай диагностирован во всех группах с одинаковой частотой.

Среди 38 пациентов в возрасте до 60 лет (ХС<5,2 ммоль/л) микоз стоп имели 25 мужчин и 13 женщин. Заболевание протекало в сквамозной (21%), гиперкератотической (21%), интертригинозной (31%) формах и с онихомикозом (63%). У 5 (13,2%) человек поражение стоп сочеталось с онихомикозом кистей. Длительность заболевания составляла от 1 мес до 5 лет. Сопутствующая кожная патология обнаружена у 24 (63,8%) человек, наиболее распространенными состояниями были псориаз, себорейный дерматит, фотодерматит и эритразма. Из других микозов выявлены отрубевидный лишай (в 2 случаях, 5,2%), паховая эпидермофития (в 5 случаях, 13,2%), кандидоз складок или ушных раковин (в 4 случаях, 10,5%).

Аллергический контактный дерматит и экзема у пациентов моложе 60 лет (ХС<5,2 ммоль/л) были диагностированы значительно чаще (р<0,05), чем в этой же возрастной группе при уровне ХС>5,2 ммоль/л. Среди пожилых пациентов при разных уровнях ХС аллергические дерматиты и экзему выявляли достаточно часто. В то же время с возрастом в группе с уровнем ХС<5,2 ммоль/л количество пациентов с экземой увеличивалось с 13,9% среди лиц моложе 60 лет до 21,2% в возрастной группе старше 60 лет. При ХС>5,2 ммоль/л пациентов пожилого возраста с экземой было значительно больше (18,6%), чем в группе до 60 лет (6,9%; р<0,05). Среди 6 пациентов моложе 60 лет (ХС>5,2 ммоль/л), страдающих экземой, в 5 случаях была диагностирована дисгидротическая экзема и в одном — варикозная.

Для других аллергодерматозов (атопического дерматита, ограниченного нейродермита, крапивницы, многоформной экссудативной эритемы) зависимости от возраста и уровня ХС не выявлено.

Частота себорейного дерматита с возрастом уменьшалась, особенно среди пациентов с уровнем ХС<5,2 ммоль/л (р<0,05). При уровне ХС>5,2 ммоль/л это снижение было менее выраженным.

У пожилых пациентов с гиперхолестеринемией себорейный дерматит диагностировали чаще, чем у больных старше 60 лет с ХС<5,2 ммоль/л (р<0,05).

Из 11 пациентов моложе 60 лет (ХС>5,2 ммоль/л) с себорейным дерматитом было 9 мужчин и 2 женщины. Возраст начала заболевания составлял 16—45 лет (средний возраст 31,2±7,5 года). Среди провоцирующих факторов имели место нарушение пищевого режима (употребление шоколада, красного вина), сезонность (весна), в большинстве случаев обострения ни с чем не были связаны. Наследственность по себорейному дерматиту и псориазу у пациентов не была отягощена. У 10 пациентов процесс локализовался на коже лица в сочетании с поражением ушных раковин (в 2 случаях), волосистой части головы (в 3), распространенным процессом на кожу туловища (в 2). В 1 случае высыпания ограничивались волосистой частью головы. У 8 пациентов обнаружена сопутствующая дерматологическая патология: микозы стоп (у 4), в единичных случаях — очаговая алопеция, экзема кистей, отрубевидный лишай, гемосидероз голеней, акне, ограниченный нейродермит.

Наибольшая распространенность псориаза обнаружена у пациентов моложе 60 лет (ХС>5,2 ммоль/л; возраст больных 27—57 лет, в среднем 44,3±7,8 года): у 9 мужчин и 4 женщин возраст начала псориаза варьировал от 13 до 51 года (средний возраст начала дерматоза 32,8±11,6 года). Среди провоцирующих обострение факторов важную роль играли нервные стрессы и сезонность (весна—осень). Два пациента имели родственников, страдающих псориазом. У 9 пациентов первые высыпания локализовались на коже волосистой части головы, и в большинстве случаев дебют заболевания был расценен как себорейный дерматит. На момент осмотра у 7 пациентов процесс носил распространенный характер, у 4 ограничивался волосистой частью головы, у 2 — поражением волосистой части головы и наличием дежурных бляшек. Четыре пациента имели псориатический артрит. У 5 пациентов наблюдалась псориатическая онихопатия стоп и кистей, в 2 случаях осложненная грибковой инфекцией. Сопутствующая соматическая патология обнаружена у 10 человек, сопутствующая дерматологическая патология — у 4 (микоз стоп и кистей, очаговая алопеция, кольцевидная гранулема, аллергический дерматит). Предшествующее лечение получали 9 пациентов: среди используемых методов были наружные кортикостероиды (дипросалик, белосалик, элоком, кандид Б, синафлан, дермовейт) — у 7, системные кортикостероиды (дипроспан) — у 2, ПУВА-терапия и наружная терапия кальципотриолом (Дайвонекс) — в единичных случаях, другие методы (протирание перекисью водорода, косметическими средствами) — у 2.

Среди пациентов пожилого возраста с гиперхолестеринемией обращений по поводу псориаза не было.

Парапсориаз и красный плоский лишай были диагностированы в единичных случаях.

Болезни сальных желез (акне и розацеа) у пациентов до 60 лет встречались часто (до 20,9% наблюдений), независимо от уровня ХС. В пожилом возрасте количество случаев уменьшалось, у пациентов с гиперхолестеринемией патологии сальных желез не выявлено. Периоральный дерматит и очаговую алопецию встречали в единичных случаях у пациентов моложе 60 лет.

Инфекционные заболевания кожи. Пиодермии встречали во всех возрастных группах, их распространенность варьировала от 1,9 до 5,7%. Эритразма выявлена в небольшом количестве случаев (0,8—4,3% наблюдений).

Вирусные заболевания кожи были представлены опоясывающим герпесом, заболеваемость которым была значительно выше среди пациентов с холестеринемией пожилого возраста (р<0,05). Распространенность простого герпеса и вирусных бородавок (подошвенные, вульгарные) не зависела от возраста и уровня ХС.

Наибольшая частота чесотки обнаружена у пожилых пациентов без повышения уровня ХС (р<0,05).

Анализ сопутствующей соматической патологии показал значительную частоту различных заболеваний среди пациентов с дерматозами (табл. 2).

При ХС<5,2 ммоль/л у пациентов в возрасте до 60 лет наиболее распространенными были заболевания желудочно-кишечного тракта (41,8%), дыхательной системы и ЛОР-органов (18,6%), опорно-двигательного аппарата (11,6%) и сердечно-сосудистой системы (10,4%). Соматически здоровыми являлись 33,7% пациентов. Среди пациентов старше 60 лет увеличивалось число сердечно-сосудистых заболеваний (41,4%) и патологии центральной нервной системы (9,5%).

Обнаружено увеличение следующих нозологических форм: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, варикозной болезни, желчнокаменной болезни, артрита (р<0,05), уменьшение частоты гастрита, дуоденита, тонзиллита (р<0,05).

При гиперхолестеринемии у пациентов в возрасте до 60 лет наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (45,3%), желудочно-кишечного тракта (37%), опорно-двигательного аппарата (20,9%), дыхательной системы и ЛОР-органов (19,7%), мочевыделительной системы (10,6%). У пациентов старше 60 лет увеличивалось количество опухолевых заболеваний (18,3%) и патологии центральной нервной системы (6,7%). С возрастом на фоне гиперхолестеринемии увеличивалась частота ишемической болезни сердца, варикозной болезни, хронического бронхита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, панкреатита, колита, пиелонефрита, опухолевых заболеваний, атеросклероза сосудов головного мозга (р<0,05), снижалась частота встречаемости гастрита, дуоденита, тонзиллита, дорсопатии (р<0,05).

Пациенты моложе 60 лет, у которых уровень ХС был выше 5,2 ммоль/л, чаще страдали артериальной гипертензией и распространенной дорсопатией (р<0,05). У больных старше 60 лет при гиперхолестеринемии увеличивалась частота гипертонической и варикозной болезни, пиелонефрита, онкологических заболеваний матки, колита (р<0,05) по сравнению с пациентами пожилого возраста, имеющими уровень ХС<5,2 ммоль/л.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что у пациентов в возрасте до 60 лет наличие гиперхолестеринемии не вызывает существенных изменений в структуре кожной патологии, но уже наблюдается тенденция к увеличению распространенности микозов стоп и гемосидероза, которые в пожилом возрасте становятся заболеваниями, определяющими особенности кожной патологии при увеличении уровня ХС.

В пожилом возрасте наличие гиперхолестеринемии является значимым фактором для развития микоза стоп и гемосидероза нижних конечностей. Учитывая значимое влияние повышенного уровня ХС на сосудистую стенку и доказанную роль нарушений микроциркуляции в ногтевом ложе при онихомикозе, можно предположить, что именно сосудистые повреждения являются основной причиной увеличения доли микозов стоп при гиперхолестеринемии. О наличии сосудистых повреждений в области нижних конечностей также свидетельствует обнаруженное увеличение доли пожилых пациентов с варикозной болезнью при уровне ХС>5,2 ммоль/л.

Выявленное увеличение до 18,3% онкологических заболеваний внутренних органов в данной группе пациентов, а также значительное увеличение доброкачественных новообразований (папиллом) кожи в пожилом возрасте при гиперхолестеринемии [8] подтверждают роль нарушений липидного обмена в развитии онкологических заболеваний [13]. Выявленная у пациентов старше 60 лет с повышенным уровнем ХС высокая частота опоясывающего герпеса (7,9%), который является паранеопластическим дерматозом в пожилом возрасте, в совокупности с обнаруженной частотой опухолевых заболеваний позволяет рассматривать лиц пожилого возраста с дерматозами на фоне гиперхолестеринемии как группу повышенного риска по онкологической патологии.

Данные амбулаторных карт свидетельствуют о том, что среди пациентов с дерматозами в возрасте до 60 лет при уровне ХС<5,2 ммоль/л 33,7% составляют соматически компенсированные лица. Из хронических заболеваний наиболее распространены гастрит и холецистит, преимущественно паразитарной этиологии (лямблиоз, описторхоз). При гиперхолестеринемии наблюдается увеличение числа пациентов с аналогичным показателем у лиц с артериальной гипертензией и распространенной дорсопатией, причем частота артериальной гипертензии у пациентов до 60 лет с гиперхолестеринемией (34,8%) была сопоставима со значением аналогичного показателя у лиц пожилого возраста на фоне ХС<5,2 ммоль/л (31%), что подтверждает более раннее развитие артериальной гипертензии при повышенном уровне ХС в возрастном аспекте.

Среди пациентов пожилого возраста с дерматозами и уровнем ХС<5,2 ммоль/л 21,5% являлись соматически компенсированными соответственно возрасту. Наиболее распространенными у пожилых лиц являлись заболевания сердечно-сосудистой системы — артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, которые в группе лиц с повышенным ХС встречались чаще.

Обнаруженное изменение частоты встречаемости псориаза у пациентов с повышенным уровнем ХС (15,1% среди лиц моложе 60 лет и отсутствие таких больных в группе старше 60 лет) при сохранении уровня больных в группе с уровнем ХС<5,2 ммоль/л (6,9% пациентов до 60 лет и 5% старше 60 лет) позволяет предположить развитие у таких пациентов сахарного диабета или гипотиреоза (пациенты с этими заболеваниями были исключены из исследования), так как при данных заболеваниях в пожилом возрасте псориаз встречается у 4—7% больных, как и тяжелое течение дерматоза (в предыдущих работах нами было показано повышение уровня ХС у больных с тяжелым течением псориаза в пожилом возрасте, нуждающихся в стационарной терапии [8], которые также не вошли в данное исследование). В наших наблюдениях среди пациентов моложе 60 лет, имеющих повышенный уровень ХС, в половине случаев псориатический процесс носил распространенный характер, ¹/₃ больных имели артропатию.

1. Для пациентов в возрасте до 60 лет повышение уровня ХС ассоциируется со снижением частоты аллергодерматозов более частой обращаемостью по поводу псориаза, микозов гладкой кожи в области крупных складок (паховая эпидермофития, кандидоз) и поражению крупных складок коринебактериями эритразмы.

2. Среди пациентов с гиперхолестеринемией в возрасте старше 60 лет отмечено резкое снижение обращаемости по поводу псориаза, увеличение частоты микозов стоп, себорейного дерматита, гемосидероза голеней.

3. У больных моложе 60 лет при гиперхолестеринемии повышена частота артериальной гипертензии и распространенной дорсопатии, у пациентов старше 60 лет — ряд сосудистых, онкологических и воспалительных (пиелонефрит, колит) заболеваний.

4. Определение уровня ХС крови у дерматологических больных необходимо для комплексной оценки состояния пациента и планирования лечебно-диагностических мероприятий с целью ранней диагностики и профилактики заболеваний в группе риска.