Дерматоскопия в диагностике базально-клеточного рака кожи

Проблема совершенствования методов диагностики базально-клеточного рака кожи (БКРК) актуальна для современных дерматологии и онкологии [1, 2]. Одним из современных методов исследования является дерматоскопия.

Дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия, кожная поверхностная микроскопия) – неинвазивный метод визуальной оценки поражений кожи, позволяющий изучить морфологические и субэпидермальные структуры под разным увеличением. Для этой цели применяют специальные приборы — дерматоскопы. Механизм действия прибора основан на изучении объекта с помощью линз, имеющих разное увеличение (до 100 раз) при достаточном освещении очага и использовании просветляющего эпидермис и преломляющего поток световых лучей иммерсионного масла. Свет, направленный на кожу, может отражаться на уровне рогового слоя эпидермиса, распространяться в пределах ткани или поглощаться ею. При неровной поверхности эпидермиса происходит значительное отражение света, и его меньшая часть достигает глубины эпидермальных и дермальных структур. Иммерсионное масло, наносимое на изучаемый участок кожи, устраняет эффект отражения и позволяет роговому слою более интенсивно пропускать свет. В результате появляется возможность выявить структурную и цветовую полиморфию тканей [3—5]. Большинство опубликованных данных отражает дерматоскопическую характеристику БКРК в целом без учета клинических форм заболевания. Спектр и встречаемость дерматоскопических критериев диагностики БКРК следующие: разветвленные «древовидные» сосуды (83,24%), язвы (65,92%), множественные серо-голубые глобулы (50,83%), серо-голубые овоидные скопления (39,26%), симптом «колесных спиц» (38,54%), «листоподобные» структуры (28,49%). Диагностическая чувствительность метода составляет 86,81%, точность — 85,07%, специфичность — 83,33% [5—7]. Можно предположить, что многообразие дерматоскопических критериев диагностики БКРК связаны с разными вариантами течения заболевания.

Цель исследования — изучить фотодерматоскопическую картину поверхностных и опухолевидных форм БКРК.

Материал и методы

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва). Клинической базой являлось кожно-венерологическое отделение №12 Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва). Под наблюдением находился 41 больной БКРК в возрасте 43–82 лет (в среднем 65,7 года). Мужчин было в 2,4 раза больше, чем женщин (71% против 29% соответственно). Поверхностная форма клинически диагностирована у 31 пациента, опухолевидная — у 10. Давность заболевания варьировала от 2 мес до 7 лет, размеры опухолей от 2 до 15 мм. Диагноз БКРК во всех случаях подтвержден цитологически по обнаружению клеток базалоидного ряда.

Для дерматоскопической диагностики использовали цифровой микроскоп Ri-Derma 3390 и Webbers Digital Microscope F-2cn с 50—200-кратным увеличением и цифровую фотокамеру Canon PowerShot A520 с разрешением 4 мп. В качестве вещества, просветляющего эпидермис, использовали иммерсионное масло, которое при нанесении на кожу устраняет эффект отражения и позволяет роговому слою более интенсивно пропускать свет. Этапы дерматоскопического исследования при БКРК представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Этапы проведения дерматоскопического исследования при БКРК.

Результаты

Анализ 31 фотодерматоскопического изображения поверхностной формы БКРК позволил выделить три варианта с четко выраженными характеристиками (см. таблицу).

Первый вариант встречался у 9 (29%) больных практически всегда при размере опухоли менее 10 мм (рис. 2).

Рисунок 2. Фотодерматоскопическое изображение поверхностной формы БКРК: вариант I.

Наружная граница очага была размытой. В очаге четко определялись две зоны. Структура наружной зоны была неоднородной, участки де- и гиперпигментации чередовались приблизительно в равном соотношении. Интенсивность пигментации этой зоны была слабая, цвет — светло-коричневый. Центральная зона имела фестончатые очертания, была более однородной по окраске в виде выраженной депигментации, на фоне которой имелись мелкие, короткие телеангиэктазии с признаками воспаления кожи над ними.

Второй вариант фотодерматоскопического изображения поверхностной формы БКРК преобладал и был диагностирован у 14 (45,1%) больных (рис. 3).

Рисунок 3. Фотодерматоскопическое изображение поверхностной формы БКРК: вариант II.

Он встречался у ²/₃ больных (9 случаев, 64%) с поверхностной формой БКРК при размере опухоли менее 10 мм и у ¹/₃ пациентов (5 случаев, 36%) при опухоли более 10 мм. Границы очага были относительно четкими. Выделены две зоны очага. Структура наружной зоны была неоднородной, пигментация — более интенсивной, чем при первом варианте. Чередовались светло- и темно-коричневые участки, последние преобладали. Гиперпигментация усиливалась, а депигментация ослабевала. Участков гиперпигментации было значительно больше. Участки депигментации были представлены овальными глобулами кофейного цвета, окруженными венчиком гиперпигментации, что создавало впечатление ячеистости. Имелось незначительное число участков слабой депигментации в виде лучей от центра к периферии. Центральная зона имела фестончатые очертания, преобладала депигментация, имелись единичные вкрапления гиперпигментированных глобул и телеангиэктазии.

Третий вариант дерматоскопического изображения встречался у 8 (25,9%) больных, практически всегда при опухолях более 10 мм (рис. 4).

Рисунок 4. Фотодерматоскопическое изображение поверхностной формы БКРК: вариант III.

Очаг состоял из трех зон. Наружная граница очага была достаточно четкой, пигментация наружной зоны — интенсивной с преобладанием темно-коричневых участков, структура неоднородной в связи с пигментацией разной интенсивности, что создавало картину ячеистости за счет наличия глобул темно-коричневого цвета, окруженных венчиком гиперпигментации меньшей интенсивности. Наблюдались единичные участки слабой депигментации в виде лучей. Средняя зона была представлена эритемой слабой интенсивности, проникающей в наружный слой. В центральной зоне фестончатость границ сглаживалась. На фоне выраженной депигментации определялось множество глобул округлой или овальной формы темно-коричневого цвета, расположенных диффузно ближе к периферии этой зоны.

При локализации поверхностной формы БКРК на участках кожного покрова, подвергающихся механической травматизации, отмечалась экзацербация очагов за счет экскориаций разной глубины (рис. 5),

Рисунок 5. Поверхностная форма БКРК с экзацербацией (экскориации) очага в области угла глаза: вариант I.

нередко на фоне выраженного воспаления в виде эритемы и инфильтрации кожи (рис. 6).

Рисунок 6. Поверхностная форма БКРК в области ушной раковины с экзацербацией очага. Вариант поверхностной формы определить не удалось в связи с выраженным воспалением в очаге в виде инфильтрации.

Фотодерматоскопические характеристики опухолевидной формы БКРК представлены на рис. 7.

Рисунок 7. Фотодерматоскопические изображения опухолевидной формы БКРК. а — давность заболевания до 6 мес; б — давность заболевания от 6 мес до 1 года; в — давность заболевания более 1 года.

Различные цвета очагов можно объяснить разными условиями фотосъемки: изображения были получены с помощью дерматоскопа, соединенного с компьютером (рис. 7, а), или дерматоскопа, соединенного с фотоаппаратом (рис. 7, б, в).

Отличительной особенностью трех изображений является разная степень выраженности (диаметр и количество) длинных ветвистых древовидных телеангиэктазий. Выявлена корреляция этого показателя с давностью заболевания (до 6 мес, до 1 года и более 1 года; r=0,31, p<0,05). Диаметр и количество длинных ветвистых древовидных телеангиэктазий нарастали по мере увеличения давности заболевания. Диаметр был максимальным по периферии очага, что свидетельствует об их врастании в очаг со стороны непораженной кожи. В большинстве случаев очаги были округлой или овальной формы с четкими границами. В то же время на фотодерматоскопическом изображении некоторых опухолей по их окружности отчетливо видны зоны с нечеткими границами, образующие выпячивания в сторону непораженной кожи. Размер этих выпячиваний в длину варьировал от 2 до 8 мм. Можно предположить, что именно в этих местах сохраняются базалоидные клетки, которые после удаления опухоли разными методами в пределах 5 мм могут способствовать рецидиву заболевания.

Обсуждение

Подводя итоги, можно заключить, что фотодерматоскопия БКРК является оправданным методом при диагностике БКРК. Ее применение при поверхностной и опухолевидной формах заболевания позволяет повысить качество клинической диагностики. Три варианта изображений поверхностной формы БКРК, отличающиеся по количеству зон, интенсивности окраски и структуре наружной и центральной зон, свидетельствуют об изменении структуры опухоли по мере ее роста. Для опухолевидной формы БКРК характерны длинные ветвистые древовидные телеангиэктазии. Степень их выраженности, проявляющаяся в нарастании диаметра и числа, коррелирует с давностью заболевания, становясь наивысшей при существовании опухоли более 1 года. При выявлении у больного опухолевидной формы БКРК перед началом лечения желательно провести фотодерматоскопическое исследование очага. При наличии выпячиваний по основному контуру опухоли размером более 5 мм в процессе лечения следует увеличить зону захватываемой здоровой кожи, подвергающейся разрушению тем или иным методом. Это предотвратит возможность рецидива опухоли за счет сохранения базалоидных клеток при разрушении первичного очага.