Оптимизация комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая заболеваемость герпесвирусными инфекциями. Герпесвирусы (ГВ) широко распространены в человеческой популяции, они пантропны и способны поражать все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую, хроническую и медленную формы инфекции. Эти факты позволяют рассматривать герпесвирусные инфекции как общее системное заболевание организма и междисциплинарную проблему [1, 2].

Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) выявляется у лиц молодого и среднего возраста, активных в сексуальном плане, чаще у лиц групп риска, т.е. проституток, гомосексуалистов, лиц, склонных к промискуитету [3, 4]. Считают, что 6—10% взрослого населения страдает ГГ, рецидивы ГГ встречаются у 15% больных. По нашим данным, ГГ в 76% случаев был обусловлен вирусом простого герпеса 2-го типа и в 24% — 1-го типа, причем ГГ как моноинфекция протекал лишь у 24—27% больных.

При анализе полученных результатов иммунологического обследования больных часто рецидивирующей герпетической инфекцией (РГИ) следует отметить, что у них снижена продукция эндогенного интерферона, активность НК-клеток и антителозависимая клеточная цитотоксичность, уменьшено абсолютное число и снижена активность Т-лимфоцитов (клеток СD3+ и СD4+, цитотоксических Т-лимфоцитов) и нейтрофилов, повышено количество иммунных комплексов [1, 5]. В условиях ослабленного иммунологического контроля не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вируса по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем.

Выявленные нарушения в иммунном гомеостазе регистрируются в фазе рецидива и ремиссии заболевания, тем самым во многом предопределяя и объясняя развитие длительной персистенции герпесвирусов в организме с установлением рецидивирующего течения болезни. Эти обстоятельства должны учитываться врачами при лечении больных РГГ. Все изложенное позволяет считать РГГ важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения.

Современные противогерпетические химиопрепараты (ацикловир — АЦ, валацикловир, фамцикловир), быстро и эффективно купируя острые проявления РГГ, не предотвращают повторного рецидивирования хронического ГГ, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов [1, 6, 7]. Учитывая, что при герпесе, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развивается вторичная иммунологическая недостаточность, обусловленная недостаточностью различных звеньев иммунной системы, для повышения эффективности проводимого лечения в схемы терапии необходимо включать иммунобиологические препараты, способствующие коррекции иммунологического статуса больного, а также патогенетические средства, облегчающие состояние пациента [2, 5, 7].

Мы провели открытое рандомизированное сравнительное исследование по оценке эффективности циклоферона в терапии больных рецидивирующим генитальным герпесом.

При лечении 100 больных ГГ использовали ацикловир (50 больных, АЦ) и циклоферон (50 больных, ЦФ), который назначали 1 раз в сутки внутримышечно по 2 мл раствора в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-й дни лечения (основная группа). Пациенты контрольной группы получали АЦ по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5—7 дней. Диагностика заболевания осуществлялась на основании анамнеза, клинических проявлений, результатов кольпоскопии, методом прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции.

Все больные (80 женщин и 20 мужчин) были в возрасте 24—42 лет, частота рецидивов ГГ составляла 5—8 раз в год, длительность заболевания — от 1 года до 5 лет. Герпетические высыпания локализовались у женщин преимущественно в области больших и малых половых губ, промежности, у мужчин — на головке полового члена, крайней плоти и теле полового члена.

Пациентов отбирали в группы методом рандомизации при поступлении в стационар (амбулаторное отделение). Период наблюдения за больными состоял из времени пребывания больных в стационаре (примерно 1 нед) и последующего амбулаторного наблюдения после выписки из стационара в течение 3—12 мес. До и после лечения пациенты проходили комплексное клиническое обследование, включающее медицинское освидетельствование с подробным описанием очагов локализации герпеса, клинический анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, а также обследовались для выявления инфекций, передаваемых половым путем (реакция прямой иммунофлюоресценции, полимеразной цепной реакции). Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики.

Терапевтический эффект оценивали по улучшению общего самочувствия, исчезновению продромальных явлений, обусловленных виремией; результаты лечения оценивали по увеличению длительности ремиссии (в 2,5 раза), сокращению сроков разрешения высыпаний (в 2 раза), исчезновению других клинических проявлений. Все пациенты отметили со 2-го дня терапии стойкое улучшение самочувствия, исчезновение субъективных симптомов.

При анализе динамики основных клинических симптомов различия не выявлены (табл. 1).

В клиническом анализе крови (гемограмме) распределение лейкоцитов отражает состояние иммунобиологической резистентности организма, наличие возможных воспалительных реакций. Видно, что рецидив ГГ протекал с уменьшением количества лимфоцитов, а после лечения ЦФ достоверно увеличилось абсолютное количество лейкоцитов и лимфоцитов, что можно связать с активацией иммунных процессов (табл. 2).

Динамика изменений иммунологических показателей представлена в табл. 3.

Оценка влияния терапии ЦФ на показатели бактерицидности в НСТ-тесте. Всех 65 обследованных больных разделяли на 3 группы в зависимости от исходных значений НСТ-теста: низкие (до 70 усл. ед.), средние (70—110 усл. ед.) и высокие (более 110 усл. ед.).

Среди обследованных больных низкий индекс стимуляции в НСТ-тесте был выявлен у 47 (72,3%) больных, в среднем составил 0,67±0,03. Это значит, что в ответ на стимуляцию Staphylococcus aureus продукция активных форм кислорода не увеличивается, а существенно угнетается, т.е. наблюдается состояние гипореактивности и снижение кислородзависимой бактерицидной функции нейтрофилов. После курса ЦФ в группе с исходно низкими значениями спонтанного НСТ-теста (n=14, 38,9%) в тесте in vitro ЦФ оказывал достоверное стимулирующее действие (с 41,8±5,2 до 60,6±12,4 усл. ед.; р<0,05). После курса терапии ЦФ показатель также увеличивался (102,13±13,2 усл. ед.; р<0,01).

У больных с исходно нормальными значениями НСТ-теста (n=6, 16,7%) проба с ЦФ in vitro после лечения давала достоверный рост показателя (167,3±11,2 усл. ед.), что свидетельствует о гиперактивации синтеза активных форм кислорода при продолжении данной терапии ЦФ (табл. 4).

Использование циклоферона в сочетании с вакциной. Ранее мы предложили использование противогерпетической вакцины в сочетании с ЦФ (В.А. Исаков, Д.К. Ермоленко, 1994). Для вакцинотерапии отобрали 64 больных (мужчины и женщины в возрасте от 21 года до 39 лет) РГГ в возрасте. Частота рецидивов составляла 10—12 раз в год (часто рецидивирующая форма ГГ), продолжительность болезни — от 2 до 12 лет. Курс вакцинотерапии составлял 5 внутрикожных инъекций по 0,2 мл через 72 ч. За сутки до введения вакцины больным назначали инъекции ЦФ (5 инъекций по схеме: 1, 2, 4, 6 и 8-й дни лечения). Через 10 дней повторяли курс вакцинотерапии в сочетании с ЦФ: 34 больным назначали вакцину в сочетании с ЦФ, а 30 больным — только вакцину. Во время терапии рецидивов заболевания не было. Однако в течение 1 мес после лечения у 6 (17,6%) больных, получавших вакцину и ЦФ, а также у 12 (40%) больных, леченных только вакциной, были зарегистрированы рецидивы ГГ, которые купировались АЦ (р<0,05). Позже мы применяли таблетированную форму ЦФ: по 3 таблетки ЦФ (450 мг) один раз в день в 1, 2, 4, 6 и 8-й дни лечения. Продолжительность ремиссии ГГ увеличилась после применения вакцины в сочетании с ЦФ у 4 (11,7%) пациентов в 2,5—3,5 раза, а у 24 (70,7%) — в 4—5 раз. В группе больных, леченных только вакциной, продолжительность ремиссии возросла лишь в 2,5—3,5 раза.

Таким образом, ЦФ сочетается с основными лекарственными формами, хорошо переносится больными, высокоэффективен при системном применении в качестве монотерапии, в комбинации с противовирусными химиопрепаратами и вакцинами, усиливая и пролонгируя терапевтический эффект.

Отечественный индуктор интерферона циклоферон может быть рекомендован для купирования рецидивов генитального герпеса, а также для профилактики обострений заболевания.