Дивертикул трахеи: клиника, диагностика и хирургическое лечение

Внимание к дивертикулу трахеи (ДТ) обусловлено низкой частотой его выявления в клинической практике. В литературных источниках имеется ограниченное количество сообщений, касающихся в основном неосложненных случаев [1]. Впервые ДТ описал австрийский патологоанатом Карл фон Рокитанский в 1838 г. ДТ может иметь врожденный или приобретенный генез и представляет собой редкую патологию, обусловленную врожденной или приобретенной слабостью стенки трахеи. Морфологически ДТ проявляется воздушным полостным образованием, которое имеет сообщение с просветом трахеи. Обычно ДТ не имеют специфической клинической картины и выявляются случайно при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Диагноз основывается на данных МСКТ и эндоскопии [2]. Широкое внедрение высокоразрешающей компьютерной томографии и видеоэндоскопии расширило возможности диагностики редких заболеваний трахеи. ДТ различной этиологии, по данным аутопсий, выявляются в 1—2% случаев. При выполнении МСКТ как случайная находка они обнаруживаются у 2,0—3,7% обследованных [3]. В русскоязычной специализированной литературе мы не встретили описаний успешного хирургического лечения ДТ в объеме циркулярной резекции трахеи. Приводим собственное наблюдение хирургического лечения ДТ у пациента с осложненным течением такого редкого поражения дыхательных путей.

Цель исследования — акцентировать внимание специалистов на необходимости комплексного обследования пациентов с рецидивирующими жалобами респираторного характера и применения мультидисциплинарного подхода к ведению подобных больных в специализированных торакальных отделениях.

Мужчина, 31 год, поступил в ГУ «Национальный центр туберкулеза, пульмонологии и торакальной хирургии» с жалобами на осиплость голоса, затруднение носового дыхания, общее недомогание, слабость, постоянный кашель с выделением гнойной мокроты и ощущение нехватки воздуха в гаризонтальном положении в течение 3 лет. Выраженное обострение клинических проявлений в течение последнего месяца. По словам пациента, 3 года назад он обратился к семейному врачу с вышеуказанными жалобами. Назначена антибактериальная, противовирусная, антигистаминная, муколитическая терапия, которая не привела к клиническому улучшению. После этого больной осмотрен оториноларингологом. При осмотре выявлен парез правой голосовой складки. Для уточнения причины пареза голосовой складки выполнены ларинготрахеобронхоскопия, МСКТ шеи и органов грудной клетки, а также проведена консультация пульмонолога.

Для поиска причины пареза правой голосовой складки и возможного сдавления возвратного гортанного нерва после эндоскопического исследования была проведена МСКТ шеи и органов грудной клетки, при которой очаговых изменений и объемных образований органов шеи, средостения и легких не выявлено. Однако обращала внимание щелевидная деформация шейного и шейно-грудного отделов трахеи за счет пролабирования мембранозной стенки. Такую картину мы часто наблюдаем у пациентов с хроническим кашлем различного генеза (рис. 1).

Рис. 1.Мультиспиральная компьютерная томограмма шеи и органов грудной клетки. Стрелкой указан щелевидный просвет шейно-грудного отдела трахеи.

При ларинготрахеобронхоскопии выявлен парез правой голосовой складки и дивертикулярный мешок по правой задне-боковой стенке трахеи, на уровне I—III хрящевых полуколец трахеи (рис. 2, 3).

Рис. 2.Парез правой голосовой складки.

Рис. 3.Устье дивертикула на правой задне-боковой стенке шейного отдела трахеи.

Больной направлен в ГУ «Национальный центр туберкулеза, пульмонологии и торакальной хирургии» на консультацию к торакальному хирургу. На основании проведенного обследования и клинических данных выставлен диагноз: ДТ, осложненный парезом правой голосовой складки. Определены показания к хирургическому лечению в объеме циркулярной резекции шейного отдела трахеи с наложением трахеотрахеального анастомоза (рис. 4, 5). При ревизии выявлен выраженный спаечный процесс в области шейного отдела трахеи, особенно в проекции правой задне-боковой стенки, к которой прилежал дивертикул размерами 1,5×2 см. Дивертикул был иссечен вместе с пораженным сегментом трахеи. Протяженность резекции трахеи составила три полукольца трахеи (или 1,5 см). Наиболее ответственным этапом операции считаем выделение мембранозной стенки трахеи, во время которого высок риск травмы возвратного гортанного нерва. Во избежание данного осложнения в последние годы мы перестали выполнять тотальную циркулярную мобилизацию трахеи и выполняем бреющую резекцию мембранозной стенки. Такой же маневр осуществили и у данного пациента с целью сбережения возвратных гортанных нервов. Трахеальный анастомоз сформирован по общепринятой методике: непрерывный шов на мембранозную стенку и узловые швы на хрящевую часть (рис. 6).

Рис. 4.Мобилизация шейного отдела.

Рис. 5.Циркулярная резекция трахеи. Выделение дивертикула шейного отдела трахеи.

Рис. 6.Формирование трахеотрахеального анастомоза.

В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную и противогрибковую терапию с учетом результатов исследования микрофлоры на чувствительность к антибиотикам, а также иммуномодуляторы и ингаляционную терапию. Дренаж удален на 3-и сутки после операции. На 10-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и лор-врача по месту жительства. На момент выписки пациент отмечал свободное, ровное дыхание. Голос был осипший, но с тенденцией к появлению звонких звуков. Поперхивания сохранялись только при быстром приеме жидкости.

Через 6 мес и 12 мес после операции пациент оценивал свое состояние как хорошее. Дыхание свободное и ровное при любых нагрузках. Голос стал более звонким. Поперхивания возникают очень редко и только при быстром глотании воды. При КТ органов грудной клетки и шеи через 12 мес после операции просвет трахеи и гортани на всем протяжении удовлетворительный (рис. 7).

Рис. 7.3D-реконструкция компьютерной томограммы органов грудной клетки больного Ш. через 12 мес после циркулярной резекции шейного отдела трахеи по поводу дивертикула. Стрелкой указана область анастомоза.

При бронхоскопии через 12 мес после операции выявлена деформация просвета в области трахеального анастомоза без сужения просвета дыхательного пути (рис. 8).

Рис. 8.Эндоскопическая картина у больного Ш. через 12 мес после операции. Стрелкой указана область анастомоза.

ДТ представляет собой редкую патологию, которая в большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется случайно при проведении МСКТ или эндоскопических исследований. Представленный клинический случай коррелирует с данными литературы о том, что ДТ может длительное время маскироваться под другие заболевания дыхательных путей и лор-органов, что затрудняет своевременную диагностику. В литературе ДТ обычно описывают как паратрахеальный дивертикул, бронхогенную кисту, воздушную кисту или трахеоцеле [3, 4]. В отличие от кисты ДТ изнутри выстлан мерцательным призматическим эпителием и сообщается с просветом трахеи. Патогенез приобретенного ДТ обусловлен повышением давления в трахее при кашле, особенно при сочетании со слабостью мембранозной части трахеи, а также кистозной трансформацией трахеальных желез. Этим объясняется более высокая распространенность приобретенных ДТ у курящих лиц мужского пола или страдающих хронической обструктивной болезнью легких. Развитие клинической картины зависит от компрессии самой трахеи и паратрахеальных тканей, а также от присоединения вторичной бактериальной инфекции. Пациенты в основном предъявляют жалобы на кашель, дисфагию и охриплость голоса. Дивертикулит, который характеризуется длительным кашлем, имеющим своеобразный вибрирующий тембр, обусловлен в основном плохим дренажем дивертикула в просвет трахеи. Достаточно редко ДТ может стать причиной кровохарканья [5, 6]. Ряд исследователей считают, что ДТ является очагом латентной трахеобронхиальной инфекции [2, 7]. В связи с этим пациентам, предъявляющим жалобы на длительный кашель и осиплость голоса, для исключения ДТ необходимо проведение МСКТ органов грудной клетки и видеотрахеобронхоскопии. В практике критических состояний наличие крупных ДТ может создавать проблемы при интубации, быть причиной разрыва трахеи, эмфиземы средостения или неэффективности респираторной поддержки [2, 6, 8].

Особенностью данного наблюдения является наличие пареза правой голосовой складки, что является относительно редким проявлением ДТ. Вероятно, это связано с компрессией возвратного гортанного нерва или хроническим воспалительным процессом в области дивертикула. В литературе подобные случаи описываются крайне редко, что подчеркивает клиническую значимость данного наблюдения и необходимость учета ДТ в дифференциальной диагностике причин дисфонии.

Диагностический алгоритм в представленном случае полностью соответствует современным рекомендациям. Ключевую роль сыграли МСКТ и видеотрахеобронхоскопия, позволившие не только визуализировать дивертикул, но и определить его локализацию, размеры и связь с просветом трахеи. Это подтверждает, что сочетание лучевых и эндоскопических методов является «золотым стандартом» диагностики данной патологии.

Следует отметить, что длительное консервативное лечение, проводимое пациенту на амбулаторном этапе, не привело к улучшению состояния, что также согласуется с данными литературы о низкой эффективности медикаментозной терапии при наличии выраженного анатомического дефекта. В таких случаях хирургическое вмешательство является наиболее обоснованной тактикой лечения.

Выбор хирургического метода — цервикотомии с циркулярной резекцией трахеи и формированием анастомоза «конец в конец» — был обусловлен локализацией и размерами дивертикула. Данный подход позволяет радикально устранить патологическое образование и предотвратить развитие осложнений, таких как хроническая инфекция, прогрессирование дыхательных нарушений и риск разрыва дивертикула. Благоприятное течение послеоперационного периода и отсутствие осложнений подтверждают эффективность выбранной тактики.

Особого внимания заслуживает междисциплинарный подход к ведению пациента, включающий участие оториноларинголога, пульмонолога и торакального хирурга. Именно такая кооперация специалистов позволила установить правильный диагноз и определить оптимальную тактику лечения.

Таким образом, представленный клинический случай в очередной раз подтверждает, что дивертикул трахеи, несмотря на свою редкость, должен рассматриваться как возможная причина хронического кашля, дисфонии и других респираторных симптомов. Своевременное применение современных методов визуализации и эндоскопии, а также мультидисциплинарный подход являются ключевыми факторами успешной диагностики и лечения данной патологии. Радикальное хирургическое лечение приводит к полному излечению больных дивертикулом трахеи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Салихов О.Х., Базаров Д.В., Тухтаев Х.Р.

Сбор и обработка материала — Мухсинзода Г.М., Халимов С.М.

Статистическая обработка — Тухтаев Х.Р., Юсупов Х.А.

Написание текста — Салихов О.Х., Базаров Д.В.

Редактирование — Сафаров М.Ф., Юсупов Х.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.