Сравнительный анализ научно-практических подходов в лечении пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер в Российской Федерации в 2020—2025 гг.

Множественные переломы ребер как компонент закрытой травмы груди занимают значимое место в причинах временной потери трудоспособности, инвалидизации и смертности от травматизма [1, 2]. Флотирующие переломы представляют собой одну из наиболее тяжелых форм нарушений целостности не только ребер, но и грудной клетки в целом, обусловливая доминирующий характер торакальной травмы и ассоциированную с этим летальность, достигающую 24—38% [3, 4]. Несмотря на то что в 2021 г. были утверждены первые национальные клинические рекомендации «Закрытая травма грудной клетки», вопросы диагностики и лечебной тактики при множественных и флотирующих переломах ребер продолжают оставаться предметом обсуждений. Это обусловлено и тяжестью самой травмы, требующей вовлечения многих специалистов разного профиля, и сложностью организационных решений, направленных на обеспечение высокого качества и доступности медицинской помощи в условиях трехуровневой системы организации здравоохранения [5]. Анализ современной научной литературы и периодических изданий является не только обзором существующих методик, но и одним из способов оценки внимания медицинской общественности к этой проблеме, в том числе путем выявления центров научно-практической компетенции и дальнейших разработок. В течение последних 25 лет можно отметить перемежающийся характер публикационный активности на тему диагностики и лечения пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер [6, 7]. При этом встречаются и публикации, в которых представляется достаточно обширный материал по лечению пострадавших с закрытой травмой груди, но в разделе лечения переломов ребер нет упоминаний о хирургических способах устранения данных повреждений [8]. Обсуждению актуальных вопросов и тенденций современной хирургической тактики при множественных и флотирующих переломах ребер посвящена настоящая работа.

Цель исследования — оценить статус организационно-методологических и лечебно-тактических аспектов при оказании помощи пострадавшим с множественными и флотирующими переломами ребер в Российской Федерации на основании изучения литературных данных, опубликованных отечественными авторами в период 2020—2025 гг.

По ключевым словам «переломы ребер», «флотирующие переломы ребер», «реберный клапан» в русскоязычной базе данных eLibrary.ru проведен поиск публикаций отечественных авторов на тему закрытой травмы груди, множественных и флотирующих переломов ребер. При этом следует сразу же отметить сохраняющееся в отечественной литературе многообразие определений и формулировок флотирующих переломов. Даже в национальных клинических рекомендациях «Закрытая травма груди» (ID: 728_2) приведено не менее семи синонимов патологического травматического состояния, характеризующегося двойными и более переломами двух ребер и более, пять — флотирующих переломов ребер с патологической подвижностью грудной клетки [5, 9].

Критерии включения: все работы отечественных авторов, опубликованные после 2020 г. включительно.

Критерии невключения: все работы, опубликованные до 2020 г.; студенческие научные работы; работы зарубежных авторов, опубликованные на русском языке в российских изданиях.

По итогам отбора критериям включения соответствовали 37 публикаций. Анализ и структуризация изученных работ выявили следующие закономерности распределения.

По типу публикации (в порядке уменьшения количества): описательных/сравнительных статей — 18, патентов на изобретение/полезную модель — 7, описаний клинических наблюдений — 4, обзоров литературы — 3, руководств/монографий — 2, авторефератов диссертаций — 2, клинических рекомендаций — 1.

По профильности: вопросы хирургического лечения — 32 публикации; вопросы диагностики — 3 публикации; вопросы анестезиологии и реаниматологии — 2 публикации.

По содержанию проблемной части: методология хирургического лечения (показания к операции, сроки вмешательства, лечение осложнений) — 23 публикации; технологии — 7 публикаций; инструментальная диагностика и оценка тяжести состояния — 3 публикации; обезболивание — 2 публикации; организация медицинской помощи — 2 публикации.

По хронологии: динамика количества публикаций демонстрирует планомерный рост к 2024 г. со снижением публикационной активности в 2025 г. (рисунок).

Рис.Динамика публикаций в 2020—2025 гг.

По географии работ: медицинские организации г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области — 9 публикаций; г. Москвы — 4 публикации; ХМАО-Югры — 3 публикации; Самарской области — 3 публикации; Алтайского края — 2 публикации; Кемеровской области — 2 публикации. Еще 14 региональных медицинских организаций представили по одной работе.

Инструментальная диагностика и объективная оценка. Современные подходы в диагностике множественных и флотирующих переломов ребер не только включают описание анатомо-топографических характеристик, но и позволяют определить траектории реконструкции, прогнозирования, выбора оптимального способа восстановления повреждений с помощью ресурсов технологий искусственного интеллекта. Возможности и потенциал мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике переломов ребер распространяются на оценку вектора воздействия травмирующей силы, прогнозирование степени ушиба легких, анализ тяжести деформации костного каркаса путем измерения объема плевральных полостей с последующим сравнением полученных данных с нормой для конкретного пациента, определенной по ранее выполненным исследованиям МСКТ, хранящимся в архивах медицинских изображений, либо на основе виртуального восстановления скелета с использованием технологий искусственного интеллекта [8, 10]. Апробацию детекции переломов ребер с использованием методов глубокого обучения провели А.А. Юрченко и соавт. В эксперименте авторы разработали двухэтапный алгоритм, позволяющий решить задачу семантической сегментации костных структур грудной клетки [11]. Объективизации тяжести травм способствует многофакторная оценка тяжести повреждений, выявляемых при МСКТ. Наличие повреждений I ребра, грудины, ложных ребер, как правило, сопряжено с сочетанной травмой. В то же время предикторами тяжести непосредственно переломов ребер также служат выявленные повреждения соседних и сопряженных костных структур и внутренних органов — грудины, позвоночника, диафрагмы, крупных бронхов, аорты [12].

Анестезиология и реанимация. Среди публикаций, посвященных вопросам анестезиологии и реанимации пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер, преимущественно встречаются работы по обеспечению анальгетической терапии. В.Х. Шарипова и соавт., проведя сравнительное проспективное исследование, представили данные о клинической эффективности продленной блокады фасциальной плоскости мышцы, выпрямляющей спину, у пациентов с множественными переломами ребер. Авторы подтвердили снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение потребности в опиоидных анальгетиках [13]. О преимуществах паравертебральной блокады и эффектах, сопоставимых с эпидуральной анестезией, пишут В.Г. Котанджян и соавт. В когорте из 55 пациентов были получены статистически значимые снижение частоты развития посттравматического плеврита (на 12%) и уменьшение продолжительности госпитализации (на 2,5±1,5 сут) [14].

Хирургическая тактика и методология. Все обзоры литературы, посвященные вопросам диагностики и лечения переломов ребер, носят описательный характер и в большинстве своем резюмируют необходимость проведения сравнительных проспективных исследований, в том числе между хирургическими и нехирургическими методами [15]. В работах отдельных авторов можно найти сведения и о рандомизированных проспективных исследованиях [16]. Это, с нашей точки зрения, противоречит существующей доказательной базе, убедительно свидетельствующей об эффективности методов хирургической фиксации, обеспечивающих статистически значимое снижение частоты осложнений и летальности. В связи с этим подобный подход уже не может быть одобрен проблемными и биоэтическими комиссиями. Кроме того, важным аспектом при изучении обзоров литературы, посвященных лечению переломов ребер, является не простое описание существовавших ранее методов, а их оценка с учетом современных достижений науки и практики, в том числе возможность адаптации с использованием новых технологических возможностей [17].

В работах, описывающих сравнение применения внутренней пневматической стабилизации и хирургических методов стабилизации грудной клетки, как правило, опускается значимая деталь по уточнению применения внутренней пневматической стабилизации в дооперационном и послеоперационном периоде. На наш взгляд, именно это ключевое сочетание анестезиолого-реанимационных и хирургических методов обусловливает максимально возможные положительные результаты и итоги лечения. В то же время отдельные авторы, приводя сравнение внутренней пневматической стабилизации и хирургических способов, при этом не указывают, по каким критериям отдавалось предпочтение тому или иному способу [2, 18].

Показания и срочность оперативных вмешательств. При определении показаний к хирургической фиксации переломов ребер помимо очевидных патологических состояний, таких как флотация ребер, нарушение каркасности грудной клетки, дыхательная недостаточность, необходимо также учитывать степень последующего влияния посттравматических изменений на восстановление респираторной функции после прохождения пациентом острого периода торакальной травмы. Поэтому если рассматривать оптимальные сроки для хирургической фиксации, то они могут различаться для пациентов, уже находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и пациентов, которым восстановление костного каркаса необходимо с целью профилактики ранних и поздних осложнений и последствий закрытой травмы грудной клетки. Однако эта разница может существенно уменьшаться за счет сокращения сроков выполнения операции у пациентов, не нуждающихся в ИВЛ на момент поступления, но имеющих высокий риск ее назначения, поскольку флотация грудной стенки и нарастание объема ушиба легких у части пострадавших развиваются лишь через 3—5 сут после получения травмы [19].

Важным аспектом считается степень дыхательной недостаточности и зависимости от ИВЛ, а эти критерии определяются в большей степени тяжестью ушиба легких, чем характеристиками костных повреждений. А.Н. Тулупов и соавт. в большей степени, чем на само наличие флотирующих переломов, при определении показаний к оперативному лечению ориентируются на наличие дыхательной недостаточности, подтвержденной результатами лабораторных исследований [20].

При определении степени срочности оперативного вмешательства у пострадавших с травмой любой локализации и тяжести, в том числе с тяжелой травмой груди, необходимо учитывать фактор времени, особенности конкретной медицинской организации, а также ее кадровые, технологические и материально-технические возможности для выполнения временной стабилизации и окончательной фиксации повреждений. По сути, этапность способов стабилизации в зависимости от уровня оказания медицинской помощи, тяжести состояния пациентов, возможностей медицинской эвакуации укладывается в принципы стратегии Damage control [21]. Исходя из совокупного анализа множества приведенных факторов реальные оптимальные сроки проведения оперативной фиксации переломов ребер приходятся на период 48—72 ч после получения травмы. Таким образом, подавляющее большинство хирургических способов стабилизации грудной клетки относятся к мероприятиям неотложного и срочного характера, а единственным показанием к проведению оперативного вмешательства в экстренном порядке является необходимость выполнения торакотомии/торакоскопии согласно классическим канонам (ранение крупных сосудов, продолжающееся кровотечение и т.д.). В этом случае после выполнения основного пособия и устранения жизнеугрожающих состояний при наличии необходимых условий возможно завершение операции тем или иным способом фиксации поврежденных ребер [22, 23].

Технологии. Технологическое обеспечение хирургических вмешательств по оперативной фиксации переломов ребер продолжает развиваться и несколько видоизменяться, при этом сохраняя основные принципы и подходы. В целом можно отметить, что большинство вновь предлагаемых методик в той или иной мере повторяют уже известные технологии, в большей степени преследуя цель научной новизны, при этом не переходя на промышленный масштаб. С другой стороны, отдельные наработки действительно выходят на уровень серийного производства, решая задачу импортозамещения. Так, М.В. Бурмистров и соавт. представили пластину для остеосинтеза ребра и способ хирургического лечения множественных, флотирующих, окончатых переломов ребер с ее применением. Предложенное изобретение сочетает технологии накостной фиксации с помощью винтов и бокового зацепления ребер за счет поперечных фиксаторов [24]. Следует отметить несколько интересных закономерностей, замеченных при изучении статей отдельных авторских групп. Во-первых, это известный консерватизм в применении тех или иных методов стабилизации или фиксации. С другой стороны, в тех клиниках, где технологии и подходы эволюционировали от способов скелетного вытяжения и внешней фиксации к погружному остеосинтезу ребер, уже не отмечается широкого возврата к альтернативным описанным способам, а продолжается развитие в сторону использования новых материалов, пригодных для внутренней фиксации. Хорошей иллюстрацией данной концепции является работа Б.А. Майорова и соавт., которые в лечении флотирующих переломов, основываясь на опыте применения трубчатых и реконструктивных накостных пластин для остеосинтеза ребер, перешли к апробации биодеградируемых пинов для внутрикостного шинирования при простых переломах [25]. На отдельных клинических примерах использования биодеградируемых пинов из полимолочной и полигликолевой кислот М.В. Исаев и соавт. делают выводы, что: а) данные устройства в отличие от кортикального винта имеют большую длину и эластичность; б) отсутствие точки жесткой фиксации в латеральном кортикальном слое снижает риск перелома имплантата; в) жесткость имплантата, близкая к жесткости нативной кости, снижает риск периимплантных переломов и миграции фиксатора; г) набухание пина в интрамедуллярном канале повышает его ротационную и осевую стабильность; д) рентгенонегативность имплантата не создает помех при проведении КТ-исследований, не препятствует визуализации исследуемой зоны. Кроме того, авторы отмечают снижение травматичности операции и облегчение фиксации ребер при переломах в области лопатки [26, 27]. Показательной иллюстрацией современного этапа эволюции известных ранее методов является и использование технологии торакальной ортопедии — операции Nuss — «золотого стандарта» в лечении воронкообразной груди у пациентов множественными и флотирующими переломами ребер. Наш опыт выполнения трех операций у пострадавших с передними флотирующими переломами, отрывом ребер от грудины и сочетанным переломом грудины продемонстрировал возможность, минимальную травматичность и эффективность данного подхода [28].

Несмотря на достаточно широкое распространение практического опыта оперативной фиксации ребер, продолжают развиваться технологии внеочаговой фиксации. Р.Я. Хабибьяновым и соавт. предложена усовершенствованная модель внешней конструкции для фиксации переломов ребер и грудины, которая представляет собой, по сути, гибридный вариант фиксации с использованием реберных крючков (внутренняя имплантируемая часть), костных стержней и репонирующего блока (наружная часть) [29]. На наш взгляд, широкому распространению этого подхода в клинической практике будут препятствовать известная трудоемкость и травматичность метода при недостаточно проанализированной клинической эффективности. Это в целом касается всех методов внешней фиксации переломов ребер, которые целесообразно рассматривать как основное лечебное хирургическое пособие только при отсутствии условий и возможностей проведения погружного остеосинтеза ребер.

Свои оригинальные методики внешней фиксации описали также А.Н. Тулупов и соавт. [30]. А.Г. Гусейнов и соавт. запатентовали конструкцию из спиц Киршнера и деталей аппарата Илизарова, при этом предлагают два варианта ее использования — классической тракцией через балканскую раму или устройством аппарата внешней фиксации с точками фиксации в ключице и подвздошной кости [31]. Усовершенствованный способ временной минимально инвазивной фиксации множественных и флотирующих переломов ребер с использованием спиц Киршнера предложили также В.Ю. Маркевич и соавт. Суть способа заключается в проведении перпендикулярного к линии межреберного промежутка разреза в проекции переломов и интрамедуллярном проведении спиц через зону переломов. Точкой входа спицы является неповрежденный фрагмент ребра кнаружи или кнутри от линии перелома [32]. Оригинальный способ фиксации флотирующих фрагментов при множественных переломах ребер описан А.Ю. Шабалиным в 2022 г. Автор предложил методику внутренней фиксации с использованием Х-образных пластин, фиксируемых на протяжении от линии переломов, позиционируя при этом сочетание преимуществ погружного остеосинтеза и внеочаговой наружной фиксации [33]. Еще один гибридный метод, сочетающий наложение перикостальных 8-образных нерассасывающихся швов и торакоскопию для визуализации линии переломов и отломков ребер, описан в изобретении А.В. Никулина и соавт. [34].

Многообразие вариантов временной или постоянной, внешней и внутренней фиксации обусловливает локальный характер их применения и не способствует стандартизации и четкой алгоритмизации в выборе оптимального способа решения данной хирургической проблемы. Не вносят ясности и разработанные нормативные документы федерального уровня. Во второй редакции национальных клинических рекомендаций «Закрытая травма груди» (ID: 728_2), в разделе, посвященном лечению пострадавших с флотирующими переломами ребер, по-прежнему рекомендована хирургическая фиксация (остеосинтез) флотирующих переломов ребер с использованием торакоскопии (при наличии соответствующих условий) для нормализации функции дыхания и купирования проявлений дыхательной недостаточности, а также внешняя фиксация ребер и грудины [5, 35]. Считаем важным и необходимым уточнение, что формулировка «хирургическая фиксация (остеосинтез) флотирующих переломов ребер путем торакоскопии» не соответствует сути наиболее часто проводимых вмешательств с использованием накостных или внутрикостных реберных пластин. Кроме того, не совсем оправданным является отсутствие дифференцированного подхода между двумя этими способами, притом что методология и организационные стратегии также существенно разнятся.

Считаем целесообразным в будущих клинических или методических рекомендациях приводить алгоритмы стабилизации грудной клетки в зависимости от уровня медицинской организации, учитывая технологическую оснащенность и компетенционные характеристики персонала наряду с характеристиками закрытой травмы груди и тяжестью состояния пациента. Это, несомненно, будет способствовать таргетной этапности и улучшению преемственности в лечении этой категории пострадавших.

Из 18 публикаций, носящих описательный или сравнительный характер, только в 3 статьях приведены системные данные о критериях эффективности хирургических методик с анализом результатов (таблица). Все авторы подтверждают преимущество способов хирургической стабилизации перед внутренней пневматической стабилизацией. Клинически и статистически значимые данные свидетельствуют о большей эффективности способов накостного/внутрикостного остеосинтеза ребер [20, 23, 25].

Таблица 1.Эффективность хирургических способов лечения пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения является предметом актуальных исследований в клиниках, где накоплен большой опыт острой торакальной травмы. В торакальном отделении СОКБ им. В.Д. Середавина была проведена работа по изучению поздних осложнений и отдаленных последствий у пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер. Выявлены частота, структура, виды осложнений и предложены способы лечения. Кроме того, проводится анализ осложнений хирургических способов стабилизации грудной клетки и переломов, результатом которого станут наши предложения по профилактике и устойчивому развитию [36, 37].

Организация медицинской помощи. Анализ организационных аспектов, представленных в изученных публикациях, свидетельствует о недостаточном внимании организаторов здравоохранения как регионального, так и федерального уровней к данной проблеме. Между тем именно организационные решения нередко оказывают существенное влияние на выбор хирургической тактики и стратегии. По-прежнему в отдельных работах проводится обсуждение профильности пациентов с множественными переломами ребер, в том числе и в аспекте специальности оперирующего врача. Очевидно, что различные организационные модели в разных регионах и учреждениях страны, а также заведомо мультидисциплинарный характер политравмы обусловливают концентрацию этих пациентов в отделениях торакальной хирургии, травматологии, политравмы, скорой помощи [2]. Это можно проследить и при изучении авторских коллективов печатных работ, посвященных лечению переломов ребер. В 36,8% публикаций среди авторов присутствуют врачи-травматологи [25]. По нашему опыту, внутригоспитальная маршрутизация пострадавших в большинстве своем проводится на основании определения доминирующей травмы и потребности в хирургических вмешательствах, в том числе повторных. Что касается закрепления пациента в случае наличия торакальной травмы, то все хирургические вмешательства, вне зависимости от профиля госпитальной койки, проводятся врачом — торакальным хирургом. Это в равной степени относится и к вмешательствам при переломах ребер и грудины, к тому же изолированные операции на костном каркасе груди в остром периоде травмы проводятся крайне редко и, как правило, сочетаются с торакоскопией с целью устранения внутриплевральных повреждений [2, 8, 16].

Организационно-экономические аспекты, опущенные в большинстве статей, достаточно сильно влияют и на выбор технологии фиксации переломов ребер. Зачастую предпочтение использованию способов внешней фиксации продиктовано именно приемлемой экономикой и возможностью применения в лечебных учреждениях любого уровня [31]. Однако далее не следует никаких предложений по изменению тарифной политики в системе обязательного медицинского страхования или введению раздела «Закрытая травма груди» в высокотехнологичную медицинскую помощь.

Важным организационно-методическим компонентом станет и создание региональных регистров пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер. Это даст возможность сквозного бесшовного мониторинга пациентов на всех этапах и звеньях медицинской помощи. В дополнение к этому считаем целесообразным включение раздела «Количество операций на костной системе при закрытой травме груди» в ежегодную аналитическую справку по торакальной хирургии главного внештатного специалиста Российской Федерации.

Лечение пострадавших с множественными и флотирующими переломам ребер в Российской Федерации продолжает оставаться предметом обсуждения и сравнения различных тактик и подходов. Отдельные хирургические способы фиксации переломов ребер и стабилизации грудной клетки имеют свою доказанную эффективность, другие носят описательный характер. Внедрение унифицированной модели оказания медицинской помощи возможно, однако требует консолидированных клинических, технических и организационных решений, учитывающих этапность и преемственность во все периоды течения острой травмы и посттравматических осложнений. Очевидна также необходимость проведения проспективных исследований и публикаций больших массивов данных для формирования единой национальной доктрины по лечению пострадавших с множественными и флотирующими переломами ребер.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Пушкин С.Ю., Бенян А.С.

Сбор и обработка материала — Камеев И.Р., Барботкина (Четверикова) Э.А., Горпинич К.О.

Написание текста — Бенян А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.