Результаты лечения туберкулезной эмпиемы плевры

На сегодняшний день туберкулез остается серьезной медико-социальной проблемой во всем мире [1]. Самой распространенной формой внелегочного туберкулеза и одной из частых причин образования плеврального экссудата является туберкулез плевры [2, 3]. Многие авторы подразделяют туберкулез плевры на туберкулезный плеврит и туберкулезную эмпиему плевры, подчеркивая отсутствие четкой границы между этими состояниями, при этом отмечая, что консервативное лечение туберкулезного плеврита оказывается неэффективным у 13,4% больных и процесс приобретает хроническое течение с постепенным формированием эмпиемы плевры [4]. Однако, поскольку инфекционный агент выявляется в экссудате или плевре при туберкулезных плевритах в подавляющем большинстве случаев, правильнее оценивать это состояние как туберкулезную эмпиему I стадии.

Особо следует отметить, что туберкулез плевры находится на стыке специальностей фтизиатрии и торакальной хирургии, а лечение таких пациентов, по мнению большинства авторов, должно быть комплексным и включать хирургические методы [5, 6]. Чаще всего эмпиема туберкулезной этиологии развивается при возникновении бронхоплеврального свища у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и казеозной пневмонией. В следствии сочетания взаимно отягощающих факторов у этого контингента пациентов летальность превышает 60% [7, 8].

Цель работы — повысить эффективность комплексного лечения пациентов с туберкулезом плевры.

Нами были проанализированы истории болезни 887 пациентов, получивших лечение по поводу туберкулеза плевры и туберкулеза легких, осложненного туберкулезом плевры, в период с 2003 по 2022 г. В исследование включены пациенты (n=381), получившие стационарное лечение в ЦНИИТ РАМН с 2003 по 2010 г., пациенты (n=523), лечившиеся в УКБ фтизиопульмонологии Сеченовского Университета с 2011 по 2017 г., и пациенты (n=17), получившие лечение в Московском областном клиническом противотуберкулезном диспансере в период с 2018 по 2022 г.

Критерии включения в исследование:

1) наличие плеврального выпота, соответствующего критериям экссудата по Лайту;

2) согласие больного на диагностические и лечебные манипуляции.

Критерии исключения из исследования:

1) отказ от проведения исследования;

2) характер плеврального выпота, соответствующий критериям транссудата по Лайту;

3) наличие ВИЧ-инфекции;

4) клинические и лабораторные данные за параспецифический (аллергический) плеврит.

Все пациенты разделены на три группы: 1-я группа — 211 пациентов с туберкулезом плевры I стадии; 2-я группа — 73 пациента с туберкулезом плевры II стадии; 3-я группа — 603 пациента с туберкулезом плевры III стадии.

1-я группа состояла из 67 пациентов, в лечении которых применена санационная видеоторакоскопия, и 144 пациентов, в лечении которых применены только разгрузочные плевральные пункции. 2-я группа состояла из 22 пациентов с изолированным туберкулезом плевры, 42 пациентов с туберкулезом легких, осложненным туберкулезом плевры, и 9 пациентов с послеоперационной эмпиемой плевры. 3-я группа состояла из 45 пациентов с изолированным туберкулезом плевры, 230 пациентов с туберкулезом легких, осложненным туберкулезом плевры, и 328 пациентов с послеоперационной эмпиемой плевры.

Всего в исследование вошли 538 (60,7%) мужчин и 349 (39,3%) женщин, средний возраст пациентов 38,41±11,82 года. Медиана (Me [Q₁; Q₃]) длительности заболевания туберкулезом составила 24,00 [7,00; 84,00] мес (min—max 0,25—456 мес) и коррелировала со стадией туберкулеза плевры. Средняя (M±SD) длительность заболевания с I стадией туберкулеза плевры составила 3,00±2,36 мес, со II стадией — 9,66±28,07 мес, с III стадией — 79,80±93,39 мес.

Туберкулез плевры локализовывался справа у 430 (48,5%) пациентов, слева у 387 (43,6%) пациентов, двустороннее поражение отмечено у 70 (7,9%) пациентов.

По распространенности поражения чаще отмечена субтотальная эмпиема — 366 (41,3%) случаев и ограниченная эмпиема — 307 (34,6%) случаев, реже — тотальная эмпиема — 199 (22,4%) больных, еще реже — туберкулема плевры — 15 (1,7%) больных.

Количество экссудата в плевральной полости по данным ультразвукового исследования составляло менее 500 мл у 364 (41,0%) пациентов, от 500 до 700 мл у 322 (36,3%) пациентов и более 700 мл у 201 (22,7%) пациента.

Эмпиема с бронхиальным свищом была отмечена в 287 (32,4%) случаях и чаще всего фиксировалась у больных с III стадией эмпиемы — у 275 (45,6%) пациентов, реже — у больных со II стадией эмпиемы — у 11 (15,1%) пациентов.

В 252 (28,4%) случаях у пациентов с туберкулезом плевры в легочной ткани по данным мультиспиральной компьютерной томографии не отмечалось туберкулезных изменений. Однако в большинстве случаев на стороне развития эмпиемы имелось туберкулезное поражение легких (таблица).

Таблица. Клинико-рентгенологические формы туберкулеза органов дыхания с учетом послеоперационной гистологии

В контралатеральном легком у большинства пациентов по данным мультиспиральной компьютерной томографии также выявлены туберкулезные изменения (в 480 (54,1%) случаях), из которых чаще других отмечены очаговый туберкулез без распада (в 242 (27,3%) случаях) и фиброзно-кавернозный туберкулез (в 66 (7,4%) случаях).

На момент поступления в стационар у 534 (60,20%) пациентов определялись микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте или плевральной жидкости. Чувствительность к антибактериальным препаратам с учетом результатов исследования послеоперационного материала была определена у 636 (71,70%) пациентов, включая 102 (11,5%) пациентов, у которых до операции МБТ не выявлялись. В итоге широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) МБТ определена у 201 (22,66%) пациента, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — у 251 (28,30%) пациента, полирезистентность МБТ — у 50 (5,64%) пациентов, монорезистентность — у 39 (4,40%) пациентов. Лекарственная чувствительность к препаратам I ряда была сохранена только у 95 (10,71%) пациентов.

Распределение различных вариантов лекарственной устойчивости в группах было неравномерным. У больных с III стадией эмпиемы преобладали случаи ШЛУ (32,7%) и МЛУ (34,7%), тогда как в 1-й группе у 66,4% пациентов данных о ЛУ получено не было.

Из 636 пациентов, у которых были получены результаты теста на лекарственную чувствительность, в 496 (78,0%) случаях материалом исследования была мокрота, в 442 (69,5%) случаях — плевральная жидкость, в 102 (16,0%) случаях — операционный материал. При этом результаты теста в материале из мокроты и материале из содержимого плевральной полости или биоптата плевры совпали в 376 (89,1%) из 422 случаев и отличались в 46 (10,9%) наблюдениях.

Осложнения основного процесса на момент поступления зарегистрированы у 841 (94,81%) пациента, наиболее частыми из них были развитие дыхательной недостаточности (835 (94,14%) случаев), дефицит массы тела (293 (33,03%) случая), туберкулез или стеноз бронха (182 (20,52%) случая) и кровохарканье (64 (7,22%) случая).

Сопутствующая патология была отмечена у 763 (86,02%) пациентов, причем в группе с хронической эмпиемой III стадии она встречалась чаще, чем при I и II стадиях эмпиемы (94,53%, 65,4% и 75,34% соответственно). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких (54,9%), патология сердечно-сосудистой системы (47,58%), патология печени (28,18%) и патология желудочно-кишечного тракта (17,70%).

Тактика местного лечения и хирургического пособия зависела от стадии туберкулеза плевры.

Всем пациентам с туберкулезной эмпиемой показана эвакуация воспалительного экссудата, которая при I стадии может производится пункционно или путем дренирования осумкования по Бюллау, а также с помощью аспирационных систем. При отсутствии верификации диагноза выполнялась лечебно-диагностическая видеоторакоскопия с биопсией плевры, санацией, дренированием полости и плевродезом.

При II стадии эмпиемы без наличия бронхиального свища видеоторакоскопическая или видеоассистент-торакоскопическая санация с плеврэктомией или декортикацией легкого являются наиболее предпочтительными операциями. При одновременном поражении легочной ткани деструктивным туберкулезом могут возникать показания к одномоментной резекции легкого. В случае наличия бронхиального свища целесообразна попытка его окклюзии эндобронхиальными методами до основной операции. При ее неудаче во время оперативного вмешательства необходимо выполнить ликвидацию патологического бронхоплеврального сообщения путем ушивания свища, его миопластики или резекции части легкого, несущей свищ. Все операции завершаются оставлением в плевральной полости микродренажа для проведения регионарной химиотерапии.

При III стадии эмпиемы всегда требуются большие, технически сложные операции для ликвидации хронической эмпиемы, однако до основного этапа хирургического лечения всегда применяются дренирование и местная санация плевральной полости. Вариантами дренирования может быть установление трубчатого дренажа или торакостома, а также санационные видеоторакоскопии. В случае наличия бронхиального свища целесообразна попытка его окклюзии эндобронхиальными или хирургическими методами до основной операции.

Как в дооперационном периоде, так и после ликвидации полости эмпиемы мы проводили регионарную антибиотико-химиотерапию. Местную антибиотико-химиотерапию выполняли введением через микродренажи в плевральную полость противотуберкулезных препаратов, подобранных с учетом индивидуальной чувствительности МБТ.

Из 887 пациентов хирургическое лечение применили у 743 пациентов, которым были выполнены 1338 операций, в том числе 1190 операций для лечения эмпиемы плевры. При этом 67 пациентам с эмпиемой I стадии, не имевшим точного диагноза до операции, были выполнены 67 лечебно-диагностических операций (одна операция у каждого больного); 73 больным с туберкулезной эмпиемой II стадии произвели 93 операции (1,3 операции на больного); 603 пациентам с III стадией туберкулезной эмпиемы были выполнены 1174 операции (1,9 операции на больного). Малоинвазивные доступы использованы у всех пациентов с I стадией эмпиемы и у большинства (87%) пациентов со II стадией эмпиемы.

Из 1190 операций, выполненных по поводу эмпиемы, торакопластика и торакомиопластика составили 27,1% всех вмешательств (322 случая), плевропневмонэктомия — 19,9% (237 случаев), плеврэктомия — 19% (226 случаев), плеврэктомия с резекцией части легкого — 13,8% (164 случая), дренирующие операции (торакоцентезы, плевростомы) — 11% (131 случай), операции на главных бронхах контралатеральным, трансстернальным или трансплевральным доступом — 7,7% (92 случая), прочие операции — 18 случаев.

Комплексное лечение с применением хирургических методов туберкулеза плевры и туберкулеза легких, осложненного туберкулезной эмпиемой, проведено 743 пациентам. Во время 1338 операций интраоперационные осложнения возникли в 48 (3,6%) случаях, в том числе ранение крупных сосудов в 10 случаях, вскрытие эмпиемы в 29 случаях, ранение плеврального мешка при трансстернальной окклюзии главного бронха в 10 случаях, ранение диафрагмы в одном случае. При этом интраоперационных осложнений у пациентов с I стадией эмпиемы не было, при II стадии они возникли в 2 (2,1%) случаях, а при III стадии — в 46 (3,9%) случаях.

Послеоперационные осложнения развились в 90 (6,7%) случаях. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями были: рецидив эмпиемы без бронхиального свища (36 случаев), рецидив эмпиемы с бронхиальным свищом (25 случаев), раневые осложнения (11 случаев), прогрессирование туберкулеза легких (9 случаев), интраплевральное кровотечение (8 случаев), остаточная плевральная полость (5 случаев). Наиболее часто осложнения отмечены при хирургическом лечении III стадии эмпиемы (7,3%), реже — при II стадии (4,1%); осложнений не наблюдалось при лечении I стадии эмпиемы.

В стационаре после операции умерли 10 (1,13%) пациентов, причем все были оперированы по поводу эмпиемы III стадии. Причинами смерти в 4 случаях было прогрессирование туберкулеза легких, в двух случаях — острое нарушение мозгового кровообращения, и по одному пациенту погибли от тромбоэмболии легочной артерии, острого респираторного дистресс-синдрома, анафилактического шока и полиорганной недостаточности.

В результате комплексного лечения с применением хирургического метода туберкулезная эмпиема была ликвидирована на момент выписки у 721 (97%) пациента. При этом удалось излечить эмпиему у всех пациентов с I и II стадиеями и у 581 (96,4%) пациента с III стадией процесса.

При сравнении результатов лечения 67 пациентов с эмпиемой I стадии, которым была применена лечебно-диагностическая видеоторакоскопия, и 144 пациентов, получавших консервативное лечение с периодической пункционной эвакуацией экссудата, отмечена ликвидация эмпиемы у всех оперированных пациентов и у 140 (97,2%) пациентов, получавших консервативное лечение, причем средний срок прекращения экссудации после видеоторакоскопии с плевродезом составил 8,9 дня, а при консервативном лечении — 103 дня.

С учетом того, что у большинства пациентов 2-й и 3-й групп эмпиема была осложнением деструктивного распространенного туберкулеза легких, непосредственные результаты лечения зависели не только от ликвидации эмпиемы, но и от динамики легочного процесса в результате проведенного комплексного лечения.

Ликвидация эмпиемы и закрытие полостей распада в легких с прекращением бактериовыделения при завершении курса лечения отмечено у всех оперированных пациентов 1-й группы, у 70 (95,9%) пациентов 2-й группы и у 548 (90,9%) пациентов 3-й группы.

Отдаленные результаты комплексного лечения туберкулеза плевры с применением хирургических методов изучены у 592 (80,76%) из 733 выписанных пациентов в сроки от 1 до 20 лет. Рецидив эмпиемы плевры в поздние сроки после операции возник только у 2 (0,4%) пациентов, оперированных по поводу эмпиемы III стадии.

Рецидив туберкулеза в легком возник в 3 (7,14%) случаях при эмпиеме I стадии, 5 (9,09%) случаях при эмпиеме II стадии и 85 (17,10%) случаях при эмпиеме III стадии. Смерть от туберкулеза за период наблюдения отмечена в 23 (3,89%) случаях — только после лечения пациентов с III стадией эмпиемы, среди которых ее частота составила 4,63%. От других причин в срок до 20 лет умерли 19 (3,21%) пациентов.

Полный эффект лечения через 1 год наблюдения отмечен у всех пациентов 1-й группы, у 52 (94,55%) пациентов 2-й группы и у 473 (95,17%) пациентов 3-й группы.

Эффективность сохранялась через 5 лет наблюдения у всех пациентов 1-й и 2-й групп, а также у 343 из 364 (94,23%) пациентов 3-й группы, оперированных ранее 5 лет до момента сбора результатов. Пятилетняя выживаемость всех оперированных составила 92,61% (426 из 460 пациентов, оперированных ранее 5 лет).

Нами были изучены вопросы трудовой реабилитации после комплексного лечения туберкулеза плевры с применением хирургических методов у 499 (89,43%) из 558 пациентов, прослеженных более 3 лет. Если до хирургического лечения имели инвалидность 366 (73,35%) всех прослеженных пациентов, а остальные имели признаки временной нетрудоспособности, то через 3 года трудоспособность была полностью восстановлена у 391 из 499 (78,36%) больных трудоспособного возраста и только 108 (21,64%) оставались стойко нетрудоспособными.

Общепринятой тактикой лечения туберкулезного плеврита (туберкулезной эмпиемы I стадии) является противотуберкулезная терапия с периодической пункционной эвакуацией экссудата; торакоскопию выполняют только для подтверждения сомнительного диагноза или при появлении осумкований [9, 10].

Наш опыт включает 67 (31,8%) пациентов с выполненной нами лечебно-диагностической видеоторакоскопией из 211 пациентов с I стадией эмпиемы, данная операция не сопровождалась осложнениями. Ранняя видеоторакоскопическая биопсия с морфологическим, бактериологическим и молекулярно-генетическим исследованиями позволила верифицировать диагноз в кратчайшие сроки в 100% случаев гистологически и в 81,6% случаев еще и микробиологически, причем тест на лекарственную устойчивость МБТ удалось выполнить у половины оперированных больных с I стадией эмпиемы. Это особенно важно в лечении пациентов в России, где уровень первичной МЛУ МБТ высокий.

В.П. Стрельцов и соавт. (2001) [4], как и В.К. Полянский и А.В. Лятошинский (2022) [11], считали оптимальным сроком для плеврэктомии по поводу осумкованных туберкулезных плевритов (что соответствует II стадии эмпиемы) 3—4 мес заболевания. У всех оперированных в эти сроки авторы отмечали 100% эффективность при минимальном числе интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Наш опыт подтверждает малый риск хирургического лечения туберкулезной эмпиемы II стадии, которая была ликвидирована у всех наших пациентов при отсутствии летальности и минимальном числе осложнений, а также возможность применения малоинвазивных доступов у большинства оперированных.

Наиболее рискованной категорией общепринято считаются пациенты с хронической эмпиемой. Начинают лечение хронической эмпиемы обычно с дренирования и местной санации или санационной видеоторакоскопии [12, 13], а при их неэффективности применяются торакостомия [14, 15] или терапия отрицательным давлением (VAC-терапия). В случае наличия бронхиального свища применимы в качестве первого этапа бронхологические методы лечения с использованием стентов, бронхоблокаторов, клеевых композиций, химических и физических методов воздействия на область несостоятельности культи бронха для ее облитерации.

При отсутствии эффекта от местного и эндобронхиального лечения применяются торакомиопластика, плеврэктомия, плеврэктомия с резекцией легкого, плевропневмонэктомия, операции на культе бронха (трансстернальная окклюзия культи главного бронха, контралатеральная окклюзия, трансплевральная резекция культи бронха), а также комбинации из вышеперечисленных вмешательств в одномоментном или последовательном вариантах [5].

Мы также применяли на первом этапе местное и эндобронхиальное лечение, а при отсутствии эффекта все вышеупомянутые варианты операций, а также резекции и лечебные торакопластики на стороне противоположного легкого при наличии в нем деструктивного туберкулеза.

Результаты лечения хронической туберкулезной эмпиемы, по данным литературы, малоудовлетворительные, в особенности при наличии бронхиального свища. Как считают А.А. Варин и соавт. (2015) [7], «туберкулезная эмпиема, осложненная бронхоплевральным свищом, остается нерешенной проблемой торакальной хирургии и фтизиатрии и определяется как предиктор летального исхода».

Особенно неблагоприятно течение послеоперационной эмпиемы плевры с бронхоплевральной несостоятельностью у больных туберкулезом [5, 12, 16], которые, по данным M. Egyud и соавт. [17], проанализировавших данные 13 источников, развиваются с частотой до 6,6% после резекций легких и пневмонэктомий. Эффективность хирургического лечения у этой самой рискованной группы пациентов составляет, по данным различных авторов, от 49% до 80,8% [5, 8, 12, 16, 18], а послеоперационная летальность — от 7,3% до 36,8% [5, 8, 12, 16, 18].

Наш опыт лечения эмпиемы III стадии (603 пациента) включает большую долю пациентов с бронхиальными свищами (275 (45,6%) случаев) и с послеоперационной эмпиемой плевры (328 (54,4%) случаев). Тем не мнее нам удалось добиться ликвидации эмпиемы в 90,9% случаев при госпитальной летальности 1,66% (10 пациентов).

Таким образом, непосредственные результаты комплексного лечения с применением хирургических методов туберкулеза плевры и туберкулеза легких, осложненного туберкулезной эмпиемой, сильно зависят от стадии эмпиемы плевры. Если при I стадии процесса отмечен полный эффект лечения у всех больных при отсутствии осложнений и летальности, то при II стадии эмпиемы, хотя ее удалось ликвидировать у всех пациентов при отсутствии летальности, отмечены интраоперационные осложнения (2,1%) и послеоперационные осложнения (4,1%), а полный эффект лечения с закрытием полостей в легком и ликвидацией бактериовыделения достигнут не у всех пациентов (у 95,9%). Лечение же пациентов с III стадией туберкулезной эмпиемы сопровождалось наибольшей частотой интраоперационных осложнений (3,9%) и послеоперационных осложнений (7,3%), наличием госпитальной летальности (1,66%) и более низкой эффективностью (90,9%).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Щербакова Г.В., Гиллер Д.Б.

Сбор и обработка материала — Короев В.В., Мартель И.И., Ениленис И.И., Гиллер Б.Д., Шогенов М.С., Филатов А.А.

Написание текста — Гиллер Д.Б., Кесаев О.Ш.

Редактирование — Гиллер Д.Б., Кесаев О.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.