Введение

Проблема оказания хирургической помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями живота сохраняет свою актуальность. Во многом это обусловлено их распространенностью, которая достигает 12% и 20% в общей структуре огнестрельной травмы военного и мирного времени соответственно [1—3]. Кроме того, огнестрельные ранения живота относятся к наиболее тяжелому виду повреждений, занимая лидирующие позиции по уровню госпитальной летальности и частоте развития жизнеугрожающих осложнений [4, 5]. При этом доминирующую роль среди последних играет огнестрельный перитонит (ОП), прогрессирование которого является основным механизмом танатогенеза у пациентов данной категории [1, 2, 4].

С позиции этиопатогенеза и клинического течения ОП представляет собой особую нозологическую форму [1, 4]. В первую очередь это связано с многообразием и уникальностью механизмов его развития, отличающих его от перитонита другой этиологии. Так, характерный для ургентной абдоминальной хирургии вторичный перитонит проявляется постепенным нарастанием воспалительных изменений в определенной анатомической области, что позволяет задействовать защитные механизмы, способствующие отграничению патологического очага. В то же время для ОП характерна одномоментная альтерация органов и обширной зоны брюшинного покрова с массивной контаминацией агрессивным содержимым (феномен «абдоминального взрыва») [3, 4]. При этом защитные механизмы не успевают локализовать патологический процесс, что способствует его молниеносному распространению [1, 2, 4].

Важнейшей особенностью ОП является быстрое прогрессирование полиорганной недостаточности в отличие от перитонита другой этиологии, при котором этот симптомокомплекс развивается постепенно — как проявление поздней фазы инфекционно-воспалительного процесса [1, 4]. Данная закономерность связана с тем, что полиорганная дисфункция при ОП обусловлена несколькими механизмами: повреждением органов в результате непосредственного воздействия ранящего снаряда, индуцированными травмой системными нарушениями гомеостаза, а также развитием сепсиса [1, 4]. Это приводит к синдрому взаимного отягощения, при котором вторичная альтерация органов-мишеней вследствие генерализации инфекционно-воспалительного процесса накладывается на первичную, развившуюся в остром периоде травматической болезни [2, 4].

Немаловажными аспектами рассматриваемой проблемы в контексте боевой травмы живота являются сроки и объем первичного хирургического вмешательства, которое из-за особенностей медико-тактической обстановки выполняется спустя несколько часов, а в ряде случаев и по истечении суток с момента ранения, как правило, в сокращенном формате (в рамках тактики контроля повреждений) [2, 4, 5]. При этом исчерпывающий объем хирургической помощи пострадавшим с ОП может быть оказан только в специализированных стационарах. Однако эвакуация в такие учреждения, как правило, осуществляется в начале третьего периода травматической болезни, для которого характерна максимальная вероятность инфекционных осложнений [1, 4].

Таким образом, специфичность патогенеза ОП заключается в том, что инфекционный процесс воздействует на скомпрометированный травматической болезнью организм, что, несомненно, способствует его быстрому прогрессированию. Это не только объясняет тяжесть клинического течения ОП, но и побуждает к поиску новых тактических подходов в реализации лечебно-диагностического процесса.

Одним из современных направлений программы комплексного лечения перитонита служит применение методики локального отрицательного давления в формате вакуум-ассистированной лапаростомии (ВАЛ). Результаты клинических исследований продемонстрировали эффективность ее применения при многоэтапном хирургическом лечении больных с ургентной абдоминальной патологией [6—8]. По мнению ряда авторов, ВАЛ позволяет снизить послеоперационную летальность, а также сократить сроки стационарного лечения больных абдоминальным сепсисом и может рассматриваться как наиболее предпочтительный вариант реализации тактики «открытого живота» [8—10]. Вместе с тем наряду с очевидным положительным влиянием на течение раневого процесса указанная методика таит в себе риск развития таких жизнеугрожающих осложнений, как профузное кровотечение и перфорация полых органов, что требует обоснованного подхода к ее применению [6, 8].

Одним из перспективных направлений в увеличении эффективности и безопасности ВАЛ является ее сочетание с инстилляционной терапией [11, 12]. Суть методики заключается в последовательном применении ирригации брюшной полости инфузионными растворами с их экспозицией и последующим вакуумным дренированием. Комбинация этих механизмов, по мнению некоторых специалистов, позволяет ускорить деконтаминацию брюшной полости [11, 12]. Однако результаты применения вакуум-инстилляционной лапаростомии (ВИЛ) отражены в единичных публикациях и, как правило, ограничиваются описанием отдельных клинических наблюдений. При этом системный анализ ее эффективности при ОП в доступной медицинской литературе до сих пор не представлен.

Цель исследования — оценка эффективности вакуум-инстилляционной лапаростомии в хирургическом лечении пациентов с огнестрельным перитонитом.

Материал и методы

Проведен сравнительный анализ результатов лечения 103 пострадавших с огнестрельными ранениями живота, осложненными перитонитом. Всем пациентам оказана специализированная хирургическая помощь в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова в рамках тактики контроля повреждений. При этом для реализации концепции открытого живота в основной группе (n=37) применялась ВИЛ, а в контрольной (n=66) — ВАЛ.

Для ВАЛ использовали вакуумные генераторы Venturi (Talley Group, Англия) и стандартные многослойные абсорбирующие повязки с защитными (антиадгезивными) абдоминальными пленками. Учитывая высокий риск развития кровотечения на фоне травматической болезни, отрицательное давление поддерживали на уровне 90 мм рт.ст. Интервал между программными ревизиями брюшной полости со сменой элементов вакуумной системы не превышал 48 ч.

В рамках применения ВИЛ использовали отечественный аппарат «ВИТ Ультра» (VIT Medical, Москва). Отрицательное давление и кратность санационных вмешательств не отличались от аналогичных показателей контрольной группы. При этом программировали следующие дополнительные параметры: продолжительность вакуумной фазы — 3 ч 30 мин, объем вводимого раствора — 300 мл, время его экспозиции — 30 мин. Таким образом, длительность одного цикла ВИЛ составляла 4 ч, что подразумевало проведение 6 циклов в сутки. Для инстилляции использовали водный раствор антисептика (диоксидина).

В целях определения показаний к лапаростомии руководствовались рекомендациями Всемирного общества неотложной хирургии и национальными клиническими рекомендациями по лечению перитонита, а также разработанной в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова шкалой риска прогрессирования перитонита при огнестрельных ранениях живота (приоритетная справка на изобретение №2024100144) [10].

Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по основным клиническим признакам. В них преобладали пострадавшие молодого и среднего возраста с сочетанными осколочными ранениями. При оценке характера повреждений и состояния пациентов по шкалам ВПХ-П(ОР) и ВПХ-СС¹ были получены высокие показатели, соответствующие тяжелой и крайне тяжелой степени их качественной градации (табл. 1). У большинства пациентов как в основной, так и в контрольной группе на момент поступления в клинику был диагностирован распространенный перитонит, при этом клинико-лабораторные признаки абдоминального сепсиса отмечены у 34% и 36% пациентов соответственно.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов (p>0,05)

Примечание. * — для пациентов с сепсисом на момент поступления в клинику.

В структуре сочетанных ранений преобладали повреждения конечностей, несколько реже — ранения груди и малого таза, при этом доминирующей областью повреждений с позиции прогноза и влияния на хирургическую тактику во всех случаях был живот (рис. 1).

Рис. 1. Структура сочетанных ранений живота, % (p>0,05).

У всех пострадавших ранения живота имели проникающий характер, при этом наиболее часто наблюдались повреждения тонкой и толстой кишок (рис. 2). Следует также отметить, что у 63% пациентов в основной группе и у 60% пациентов в контрольной группе выявлены повреждения двух органов и более, что закономерно усложняло реализацию лечебно-диагностического процесса.

Рис. 2. Структура повреждений органов живота, % (p>0,05).

Первичные оперативные вмешательства выполнены всем пациентам на предыдущем этапе оказания хирургической помощи (квалифицированной, с элементами специализированной). Из-за особенностей медико-тактической обстановки в большинстве случаев они выполнялись в интервале от 4 до 12 ч с момента ранения. Однако у 16% пострадавших в основной группе и у 14% в контрольной группе первичные вмешательства были осуществлены только через сутки после получения травмы. Большинство пострадавших в обеих группах поступили в клинику к моменту истечения 2-х, началу 3-х суток после ранения. Формирование лапаростомы в рамках реализации концепции контроля повреждений на предыдущем этапе оказания хирургической помощи осуществлено у 54% пациентов основной группы и у 58% пациентов контрольной группы (p>0,05). Таким образом, представленные данные свидетельствуют об однородности исследуемых клинических групп, в каждой из которых преобладали пострадавшие с тяжелыми огнестрельными проникающими ранениями живота, осложненными распространенным перитонитом.

В качестве основных критериев сравнительного анализа использовали общепринятые клинические показатели (частота развития осложнений, летальность), а также учитывали эффективность деконтаминации брюшной полости путем бактериологического мониторинга. Макроскопические изменения в брюшной полости оценивали в соответствии с классификацией, предложенной M. Björck [13]. Кроме того, с помощью гистологического исследования изучали динамику и характер патоморфологических изменений в париетальной брюшине на фоне проведения ВИЛ и ВАЛ.

В рамках статистической обработки полученных данных при оценке различий среди качественных параметров использовали критерий χ², а также точный критерий Фишера. Для определения статистической связи между количественными данными использовали коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Клинические и лабораторно-инструментальные признаки неразрешившегося ОП при поступлении в клинику установлены у 68% пациентов основной группы и у 74% пациентов контрольной группы, что послужило основанием для выполнения срочных операций. У оставшихся пациентов симптомы перитонита развились в интервале от 2 до 5 сут с момента госпитализации (4—8 сут после ранения) вследствие несостоятельности сформированных на предыдущем этапе межкишечных анастомозов и острых перфоративных язв, что послужило показаниями к неотложным релапаротомиям.

Характерный для огнестрельной травмы живота мультиорганный характер повреждений закономерно привел к многообразию хирургических вмешательств. Вместе с тем структура их основных этапов в обеих группах была сопоставима (табл. 2).

Таблица 2. Структура основных этапов оперативных вмешательств, % (p>0,05)

Необходимо отметить, что тяжелый характер полученных повреждений в совокупности с выраженными инфекционно-воспалительными изменениями в брюшной полости потребовали реализации тактики «открытого живота» с многократными запрограммированными санациями у всех пациентов. Показания к ее применению в рамках оказания специализированной хирургической помощи в клинике факультетской хирургии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Показания к реализации тактики «открытого живота», % (p>0,05)

Примечание. * — при оценке по специализированной шкале.

Общая частота развития осложнений составила 32,4% в основной группе и 43,9% в контрольной группе (p>0,05). При анализе их структуры в соответствии со шкалой Clavien—Dindo выявлена тенденция к статистически значимым различиям (p=0,07) по частоте развития осложнений III—IV степени, которые развились в 13,5% и 30,3% случаев соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Структура осложнений по Clavien—Dindo, %.

У 11 пациентов в основной группе и у 19 пациентов в контрольной группе выявлено более одного осложнения.

Более подробного анализа, несомненно, заслуживают специфические для пациентов данной категории осложнения. Наиболее тяжелое из них в виде прогрессирования перитонита с развитием абдоминального сепсиса отмечено у 3 (8%) пациентов в основной группе и у 9 (14%) пациентов в контрольной группе (p>0,05). Частота развития несформированных кишечных свищей при использовании ВИЛ также оказалась ниже, чем при ВАЛ: 3% против 12%, причем различия по данному критерию приблизились к уровню статистической значимости (p=0,07). Кровотечения, потребовавшие отказа от вакуумной терапии, отмечены только у 2 пациентов контрольной группы (объем кровопотери менее 500 мл). При этом в обоих случаях имелась почечная недостаточность, требовавшая длительного гемодиализа и гепаринизации, что, несомненно, служило одной из причин развития указанных осложнений. Госпитальная летальность в основной и контрольной группах составила 3% и 6% соответственно (p>0,05). Следует отметить, что главным механизмом танатогенеза во всех случаях служило прогрессирование сепсиса и полиорганной недостаточности.

Важные различия между исследуемыми группами прослежены при изучении динамики микробного пейзажа, который в большинстве случаев был представлен полирезистентными штаммами. Следует отметить, что частота выявления основных возбудителей нозокомиальной инфекции (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter baumannii) при первичных посевах перитонеального экссудата, выполненных в клинике, была высокой и составила 76% и 72% для основной и контрольной групп соответственно. При сравнительном анализе результатов бактериологических исследований отмечены более высокие темпы элиминации патогенной микрофлоры у пациентов основной группы. Так, при использовании ВИЛ уже во время второй программной санации наблюдалось снижение титра микроорганизмов, что соответствовало 3-м суткам госпитализации; при этом целевые показатели, как правило, достигались к 7-м суткам. В то же время при использовании ВАЛ отмечена существенно более медленная динамика (рис. 4).

Рис. 4. Динамика элиминации микрофлоры (p<0,05).

Аналогичная закономерность отмечена и при оценке местных изменений: у пациентов основной группы наблюдался более быстрый регресс макроскопических признаков перитонита, что повлияло на продолжительность терапии отрицательным давлением и сроки устранения лапаростомы, которые при использовании ВИЛ оказались достоверно меньше, чем при ВАЛ (рис. 5).

Рис. 5. Среднее число программных санаций (а) и сроки устранения лапаростомы, сут (б; p<0,05).

Принципиально важные различия отмечены при оценке состояния брюшной полости в соответствии с классификацией открытого живота, разработанной M. Björck [13]. Так, на фоне проведения ВИЛ адгезивный процесс был значительно менее выраженным, поэтому в 84% случаев состояние брюшной полости на момент выполнения четвертой программной санации соответствовало стадии 1В. В то же время у 78% пациентов контрольной группы наблюдалось развитие плоскостных сращений между висцеральной и париетальной брюшиной с фиксацией петель тонкой кишки, что расценивалось как стадия 2B—3B.

Указанная особенность, по нашему мнению, имеет принципиальное значение, поскольку меньшая стимуляция спаечного процесса при ВИЛ обеспечивает возможность полноценной и безопасной ревизии органов брюшной полости на протяжении всего лечебного цикла, а также способствует первичному мышечно-апоневротическому закрытию брюшной полости. Подтверждением этому служит то, что устранение лапаростомы с ушиванием апоневроза выполнено у 78% пациентов в основной группе и только у 47% пациентов в контрольной группе (p<0,05).

Представленные клинические результаты соответствуют динамике патоморфологических изменений в препаратах париетальной брюшины. Так, при использовании ВИЛ отмечались быстрый регресс лейкоцитарной инфильтрации и минимально выраженные фиброзные изменения (рис. 6). В то же время применение ВАЛ сопровождалось более медленным разрешением воспалительных изменений, а также формированием грубой волокнистой соединительной ткани (рис. 7).

Рис. 6. Микропрепараты брюшины на 5-е сутки (а) и на 11-е сутки (б) использования вакуум-инстилляционной лапаростомии. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

а — незначительная лейкоцитарная инфильтрация с умеренно выраженными расстройствами микроциркуляции; б — регресс воспалительных явлений на фоне минимально выраженных признаков фиброза.

Рис. 7. Микропрепараты брюшины на 5-е сутки (а) и на 11-е сутки (б) использования вакуум-ассистированной лапаростомии. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

а — массивная лейкоцитарная инфильтрация на фоне выраженных расстройств микроциркуляции; б — регресс лейкоцитарной инфильтрации на фоне формирования обширных полей грубой волокнистой соединительной ткани.

Обсуждение

Результаты проведенных в последние годы исследований не позволяют усомниться в обоснованности тактики «открытого живота» с программными санациями у больных распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом [7, 9]. Однако вопрос о способе ее реализации — выборе методики временного закрытия брюшной полости до сих пор остается открытым [6, 8]. Вместе с тем именно этот аспект, по мнению специалистов, является залогом эффективного и безопасного применения тактики «открытого живота», особенно при необходимости длительного контроля инфекционного процесса [6—8].

В настоящее время продолжается поиск методики, позволяющей сочетать многократные санационные вмешательства с полноценной и безопасной ревизией органов брюшной полости. Важной вехой в решении этого вопроса стало внедрение ВАЛ, которая не только является методикой временного закрытия живота, но и обладает несомненным лечебным потенциалом, способствующим деконтаминации брюшной полости и регрессу воспалительного процесса [7, 10]. В последние годы опубликованы работы, демонстрирующие обнадеживающие результаты применения указанной методики в лечении больных распространенным перитонитом, в том числе при тяжелой абдоминальной травме [7, 8, 10]. Вместе с тем некоторые авторы приводят иные данные, свидетельствующие об отсутствии достоверных различий между результатами использования ВАЛ и других методик временного закрытия брюшной полости (мешок Богота, повязка Виттмана) [6, 14]. При этом применение ВАЛ, по мнению этих авторов, сопряжено с увеличением риска формирования кишечных свищей, что является существенным недостатком данной методики, ограничивающим ее использование [14].

Следует отметить, что к настоящему времени не проведены крупные рандомизированные исследования, посвященные сравнению ВАЛ с другими методиками реализации тактики «открытого живота». При этом представленные в литературе данные различных исследований не могут быть обобщены из-за неоднородности выборок пациентов. В связи с этим недавно инициированы проспективные рандомизированные исследования COOL trial и VACOR, которые должны не только определить преимущества и недостатки ВАЛ в формате доказательной медицины, но и уточнить показания к ее применению [15, 16]. Однако это требует длительного времени, поэтому одновременно с проведением указанных исследований предлагаются способы оптимизации вакуумной терапии с целью увеличения ее эффективности и безопасности. К наиболее перспективным из них можно отнести ВИЛ. В настоящее время как в отечественной, так и зарубежной литературе представлены лишь единичные публикации, посвященные применению этой методики. К сожалению, они основаны на малочисленных наблюдениях, однако полученные результаты выглядят весьма обнадеживающими [11, 12].

Особого внимания заслуживает работа P. Alvarez и соавт. [12], в рамках которой проведен сравнительный анализ результатов лечения 84 пациентов с абдоминальным сепсисом. У 36 из них применялась ВАЛ, а у 48 — ВИЛ, при этом летальность составила 13,8% и 8,3% соответственно. Кроме того, отмечены достоверные различия по продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии: 14 сут против 7,4 сут. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о преимуществах ВИЛ и рекомендовать ее применение при распространенном перитоните [12]. Не менее интересные данные представлены в работе коллектива авторов медицинского университета имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, обобщающей результаты лечения 47 больных распространенным гнойным перитонитом (у 23 применялась ВАЛ, у 24 — ВИЛ). Сравнительный анализ продемонстрировал, что использование ВИЛ снижает риск формирования кишечных свищей и абсцессов, а также сопровождается более эффективной деконтаминацией брюшной полости, способствуя ее первичному мышечно-фасциальному закрытию [11].

Следует отметить, что полученные в ходе настоящего исследования данные не только коррелируют с представленными результатами немногочисленных исследований, но и существенно дополняют их, поскольку свидетельствуют об эффективности применения ВИЛ в лечении наиболее сложной категории пациентов — больных перитонитом огнестрельного происхождения.

Заключение

Таким образом, купирование перитонита является приоритетной и наиболее трудной задачей при оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями живота, для решения которой в абсолютном большинстве случаев показана тактика многоэтапного хирургического лечения. Залогом ее успешной реализации служит применение эффективной и безопасной методики временного закрытия брюшной полости. Полученные в рамках настоящей работы данные свидетельствуют о том, что использование локального отрицательного давления позволяет добиться обнадеживающих результатов в лечении пациентов данной категории.

При этом методика вакуум-инстилляционной лапаростомии обеспечивает более эффективную деконтаминацию брюшной полости и сопровождается менее выраженным спаечным процессом по сравнению с вакуум-ассистированой лапаростомией. Это позволяет сократить число программных санаций и снизить риск развития осложнений, в первую очередь кишечных свищей. Таким образом, вакуум-инстилляционная лапаростомия может рассматриваться как надежный инструмент реализации тактики многоэтапного хирургического лечения пострадавших с огнестрельным перитонитом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Сазонов А.А.

Сбор и обработка материала — Макаров И.А., Алиев Р.К., Ерохина А.А.

Написание текста — Сазонов А.А., Ромащенко П.Н.

Редактирование — Майстренко Н.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Maistrenko N.A., Romashchenko P.N., Sazonov A.A.

Data collection and processing — Makarov I.A., Aliev R.K., Erokhina A.A.

Text writing — Sazonov A.A., Romashchenko P.N.

Editing — Maistrenko N.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ВПХ — шкала кафедры военно-полевой хирургии; П — тяжесть повреждений; ОР — для огнестрельных ранений; СС — селективная оценка состояния в специализированном центре по лечению тяжелой травмы.