Современные эндоскопические технологии при хроническом кальцинозном панкреатите

Хронический панкреатит (ХП) — это заболевание с разнообразной этиологией, характеризующееся необратимыми и прогрессирующими морфологическими изменениями в поджелудочной железе, приводящими к утрате как экзокринных, так и эндокринных функций [1, 2]. Это одно из распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта [3]. Алкоголь, курение, холедохолитиаз, генетические факторы, метаболические расстройства и нарушения иммунной системы — вот лишь некоторые из факторов, вызывающих это заболевание. В то время как в большинстве развитых стран алкоголь является наиболее распространенной причиной ХП, в некоторых регионах преобладает неалкогольный идиопатический тип ХП [4—8]. Кроме того, к причинам хронизации процесса в поджелудочной железе (ПЖ) многие авторы относят следующие: нарушение непрерывности вирсунгового и санториниевого протоков, их сдавление и деформация постнекротическим распространенным или сегментарным фиброзом, рубцовая деформация устья этих протоков, развитие внутрипротокового калькулеза, алкоголизм, различные аутоиммунные процессы. В большинстве случаев они способствуют развитию стойкой внутрипротоковой гипертензии ПЖ, чаще всего формирующей характерный симптомокомплекс заболевания. Высокая частота развития различных морфологических типов ХП приводит к инвалидизации пациентов и росту смертности в данной группе [9].

Существует патофизиологические механизмы ХП, такие как: 1) непосредственное воздействие токсичных метаболитов на ацинусовые клетки (например, табака, алкоголя); 2) активация панкреатических стелловых (звездчатых) клеток после острого панкреатита с последующим образованием фиброза; 3)образование белковых пробок, приводящее к обструкции и нарушению функции протоков; 4) образование свободных радикалов, вызывающих оксидативный стресс; 5) повторяющиеся эпизоды острого панкреатита, приводящие к панкреонекрозу и фиброзным изменениям в ПЖ [10].

Следствием осложнения ХП является образование конкрементов в главном протоке ПЖ (вирсунголитиаз), которые обтурируют протоки, вызывая повышенное давление и боли в животе [11]. Конкременты формируются в протоках ПЖ по мере прогрессирования болезни и обнаруживаются у 90% пациентов [12]. Вирсунголитиаз классифицируется по типу, местоположению и количеству конкрементов. Они могут (1) быть рентгеноконтрастными, рентгенопрозрачными или смешанными; (2) располагаться в главном протоке ПЖ (ГППЖ), боковых ветвях ПЖ или паренхиме; (3) быть одиночными или множественными; (4) находиться в разных частях железы — в головке, теле или хвосте [8]. Отмечается, что конкременты протоков ПЖ в случае неалкогольного идиопатического ХП обычно крупнее и плотнее, чем у лиц, употребляющих алкоголь [13, 14]. Вирсунголиты обтурируют протоки ПЖ, тем самым вызывая боли и повышая давление как в протоках ПЖ, так и в паренхиме ПЖ. Главный симптом у пациентов с ХП — это боль [15]. Лечение, будь то эндоскопическое или хирургическое, направлено на удаление конкрементов, уменьшение давления в протоках, облегчение боли и улучшение качества жизни [14].

Эндоскопические методы при вирсунголитиазе показывают высокую эффективность, будучи менее инвазивными по сравнению с хирургическими методами [16]. В частности, эндоскопическое лечение осложнений ХП позволяет добиться неплохих результатов. Имплантация стентов обеспечивает устранение панкреатических свищей и стриктур, при этом эндоскопическое лечение может оказаться окончательным методом лечения [17].

В исследование включены 29 пациентов (19 (65%) мужчин и 10 (35%) женщин) с крупными (>5 мм) конкрементами, которые обтурировали протоки ПЖ и не могли быть удалены стандартными методами эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), 27 (93,2%) пациентов страдали от выраженного болевого синдрома. Все операции проводились в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Краснодарского края, в отделении эндоскопии, с 2018 по 2023 г. Возраст пациентов колебался от 25 до 73 лет (средний возраст составил 49,86 года).

Панкреатоскопия выполнялась с использованием системы SpyGlass DS (Boston Scientific Corp., США). Данная система представляет собой ультратонкий эндоскоп диаметром 10 Fr (3,33 мм) с рабочим каналом 1,2 мм, двумя управляющими винтами, с цифровым видеочипом высокого разрешения и возможностью отклонения на 100° во всех направлениях. Каналы для ирригации и аспирации позволяют поддерживать визуализацию во время процедуры.

Эндоскоп SpyGlass DS вводился по струне-проводнику через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в проток ПЖ во время ЭРХПГ. Затем ультратонкий эндоскоп проводился до уровня обтурирующих вирсунголитов, которые препятствовали оттоку поджелудочного секрета. Электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛТ) проводилась с помощью генератора ЭГЛТ Autolith Touch в сочетании с зондом 1,9 Fr. Этот биполярный электрод создает высоковольтные ударные волны с регулируемой частотой от 30 до 120 импульсов в минуту и мощностью от 5 до 12 кВ. Процесс дробления вирсунголитов осуществлялся при постоянной подаче физиолонического раствора.

Технический успех заключался в полном разрушении и полном или частичном удалении всех конкрементов и их фрагментов из главного протока ПЖ. Противопоказаниями к вмешательству являлись: отказ пациента от проведения манипуляции, тяжелые нарушения в системе гемостаза, множественный вирсунголитиаз и множественные стриктуры, локализация камней в цефалоцервикальном сегменте железы.

Этапы проведения ЭГЛТ представлены на рисунке.

Этапы проведения электрогидравлической литотрипсии (ЭГЛТ).

а — визуализация конкремента главного протока поджелудочной железы (ПЖ); б — ЭГЛТ конкремента главного протока ПЖ; в — фрагменты разрушенного конкремента главного протока ПЖ; г — литоэкстракция фрагментов разрушенного конкремента главного протока ПЖ с использованием корзинки Дормиа.

После манипуляции пациенты находились под наблюдением в течение суток в палате интенсивной терапии, а затем в течение еще 2—3 сут в хирургическом отделении, после чего выписывались из стационара под наблюдение терапевта по месту жительства.

Полное удаление конкрементов (диаметром ≥5 мм) было достигнуто за одну процедуру у 25 (86,3%) пациентов. У 3 (10,3%) больных потребовался второй плановый сеанс ЭГЛТ для полной санации ГППЖ. У 1 (3,4%) пациента было проведено три сеанса ЭГЛТ. Общая частота успешной литотрипсии составила 96,5% после максимум трех сеансов ЭГЛТ. У 1 (3,4%) пациента ЭГЛТ была неэффективна, разрушить конкремент не удалось, произошло это, по нашему мнению, в связи с высокой плотностью конкремента. У всех 29 пациентов по результатам ретроградной панкреатографии была выявлена дилатация ГППЖ более 7 мм. Максимальный диаметр ГППЖ достигал 21 мм. Количество и размеры выявленных конкрементов представлены в таблице.

Количество и диаметр выявленных при панкреатоскопии вирсунголитов (n=29)

По данным таблицы видим, что у наибольшего количества пациентов (у 14 человек) при панкреатоскопии в просвете ГППЖ был выявлен один конкремент. Основная локализация конкрементов в ГППЖ была в области головки и тела протока.

Среднее количество ударов составило 4800 (от 1200 до 8200). Продолжительность ЭГЛТ варьировала от 15 мин до 45 мин в зависимости от размера вирсунголитов. Существенных повреждений и перфораций протоков не было зарегистрировано. Острый постманипуляционный панкреатит после процедуры развился у 2 (6,8%) пациентов, которые успешно поддались консервативному лечению.

На 30-й день наблюдения у всех пациентов отмечалось улучшение симптомов и исчезновение признаков обструкции протоков ПЖ. У двух больных проводилось интервальное стентирование ПЖ для профилактики вклинения фрагментов разрушенных конкрементов. Значимых краткосрочных или долгосрочных осложнений не выявлено.

Таким образом, ЭГЛТ под визуальным контролем панкреатоскопии оказалась высокоэффективным методом удаления крупных или рефрактерных конкрементов из протоков ПЖ. Полная санация ГППЖ была достигнута за один сеанс у большинства пациентов с минимальными осложнениями. В большинстве случаев отмечалось устранение обструктивных симптомов и улучшение функции ПЖ.

В данном исследовании продемонстрирована высокая эффективность электрогидравлической литотрипсии под визуальным контролем при лечении крупных или рефрактерных конкрементов главного протока поджелудочной железы. У 96,5% пациентов удалось полностью санировать протоки, причем у 86% пациентов этого удалось достичь за одну процедуру.

Цифровая система SpyGlass DS обеспечивает прямую визуализацию протоков поджелудочной железы и за счет примененения электрогидравлической литотрипсии позволяет удалять даже крупные конкременты главного протока поджелудочной железы.

По сравнению с хирургическими методами панкреатоскопия с электорогидравлической литотрипсией гораздо менее инвазивна и сопровождается меньшим количеством осложнений.

Мы считаем, что для пациентов с крупными конкрементами, вызывающими обструкцию протоков поджелудочной железы, панкреатоскопия с электрогидравлической литотрипсией должна рассматриваться как предпочтительный малоинвазивный метод лечения. Данный метод может сократить количество процедур, сроки госпитализации и риски, связанные с более инвазивными вмешательствами. Однако для достижения оптимальных результатов необходимо наличие дорогостоящего оборудования и навыков у медицинского персонала.

В заключение можно сказать: наше исследование показало, что панкреатоскопия с электрогидравлической литотрипсией является высокоэффективным и, вероятно, недостаточно используемым методом лечения панкреатолитиаза. Более широкое внедрение этой технологии может дать значительные преимущества у пациентов, правильно отобранных для такого вида лечения, по сравнению с традиционными методами. Дальнейшие исследования, направленные на уточнение критериев отбора пациентов и демонстрацию долгосрочных результатов, будут способствовать внедрению этой технологии в клиническую практику.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Габриэль С.А., Дурлештер В.М.

Сбор и обработка материала — Кулагин В.В., Дынько В.Ю.

Статистическая обработка данных — Кулагин В.В., Дынько В.Ю., Макаренко А.С.

Написание текста — Кулагин В.В., Дынько В.Ю., Грицай А.Д.

Редактирование — Габриэль С.А., Грицай А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.