Введение

Обтурационная желтуха — клинический синдром, вызванный нарушением оттока желчи, вследствие механического препятствия с обтурацией просвета желчевыводящих протоков. Наиболее частой причиной развития механической желтухи является желчнокаменная болезнь. Продвижение конкрементов из полости желчного пузыря в желчевыводящий проток способствует закупорке его просвета и, как следствие, нарушению оттока желчи. Злокачественные и некоторые доброкачественные опухоли также могут привести к стриктурам общего желчного протока [1—3]. Доброкачественные новообразования могут быть представлены аденомами (аденомиоматоз) и воспалительными полипами, клиническое течение которых может быть бессимптомным. Лишь некоторые из таких образований могут стать причиной механической желтухи, например, аденома Фатерова сосочка [4, 5].

Кроме того, причиной возникновения воспалительных стриктур и нарушения оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (ДПК) являются глистные инвазии или гельминтозы. Гельминтозы — широко распространенная во всем мире эпидемиологическая проблема человечества. Проникновение гельминта вызывает травматическое повреждение тканей, нарушение целостности защитных механизмов и снижение резистентности организма. Кроме того, паразитозы приводят к поражению центральной нервной системы, головного мозга, сердца, печени и других органов и систем. Одним из таких паразитозов является фасциолез [6].

Борьба с паразитозами требует комплексного подхода, включающего контроль за качеством продуктов питания, а также разработку и внедрение новых антипаразитарных препаратов.

Фасциолез представляет собой одну из наиболее опасных паразитарных инфекций, характеризующуюся поражением гепатобилиарной системы. Заболевание обусловлено трематодами, которые представляют собой плоских червей, а именно: Fasciola hepatica («обыкновенная печеночная двуустка») и родственный ей вид — Fasciola gigantica («фасциола гигансткая») — называемые печеночными сосальщиками. Заболевание распространено повсеместно, но в большей степени в странах Латинской и Южной Америки, Африки, Азии, где имеется крупный рогатый скот. В большинстве случаев фасциолез зарегистрирован в развивающихся странах. Фасциолы имеют листовидное тело, длина которого у Fasciola hepatica может достигать 2—3 см, а у Fasciola gigantica — до 7 см. Тело покрыто тегументом, который представляет защитный покров, предотвращающий переваривания паразита соками хозяина [7]. Взрослые (половозрелые) сосальщики обнаруживаются в желчных протоках (система протоков печени) инфицированных людей и животных, таких как овцы и крупный рогатый скот. Фасциолез возникает чаще у домашнего скота и других животных, чем у людей. Тем не менее считается, что число инфицированных людей в мире превышает 2 млн. Взрослые паразиты Fasciola hepatica вырастают и превращаются в коричневых листообразных плоских червей, которых легко увидеть невооруженным глазом. На теле у них имеются 2 присоски, одна — большая на вентральной стороне, которая позволяет трематоде присасываться к стенке желчного протока, обеспечивая устойчивость и фиксацию, вторая — меньшая передняя присоска, при помощи которой паразит питается желчью [8, 9]. Инфицирование окончательных хозяев возникает вследствие употребления воды из открытых водоемов, зараженной неполовозрелыми личинками паразита Fasciola, а также овощей и фруктов, промытых этой водой, при употреблении сырого кресс-салата и других водных растений. Молодые гельминты проникают через стенку кишечника, брюшную полость и ткань печени, достигая желчных протоков, где развиваются во взрослых паразитов и откладывают яйца [10]. Патологический процесс в большинстве случаев локализован в желчных протоках печени, редко вызывает выраженные клинические проявления, в связи с чем, несмотря на обширные возможности в диагностике, проблема дифференциальной диагностики при поражении желчных протоков остается весьма актуальной.

Клинический случай

Пациент Е., 52 года, был экстренно госпитализирован в городскую больницу №4 города Сочи 13.02.23 с диагнозом «механическая желтуха, холестатический гепатит, холангит». По результатам магнитно-резонансной томографии имеются признаки поражения желчных протоков с их дилатацией. Выполнена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), выявлен блок на уровне общего печеночного протока. Попытки проведения корзинки типа Дормиа и струны-проводника за область обструкции не увенчались успехом. Выставлен предварительный диагноз: опухоль Клацкина 2-го типа. Двадцать первого февраля 2023 г. пациент был переведен в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Краснодарского края (ГБУЗ «ККБ №2») для верификации диагноза.

Результаты предварительного обследования в ГБУЗ «ККБ №2». При трансабдоминальном ультразвуковом исследованиии (УЗ) внутрипеченочные протоки расширены (диаметр правого долевого протока — 5,2 мм, левого — 8 мм, сегментарные второго порядка до 3,5 мм). Просвет общего печеночного протока расширен на всем протяжении до 15 мм, выполнен эхопозитивными образованиями без четко дифференцирующейся визуализации сосудов в режиме ЭДГ, наружный контур четкий, перипротоковые ткани не изменены. Заключение: УЗ-картина хронического доброкачественного, гиперпластического паражения желчных протоков. При этом на словах врач УЗ-диагностики озвучил возможность наличия инородных тел в просвете общего печеночного протока.

В биохимическом анализе крови выявлено повышение аланинаминотрансферазы до 121 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы до 119 ЕД/л, общего билирубина до 37,7 мкмоль/л, прямого билирубина до 18,5 мкмоль/л, амилазы до 1913 ЕД/л.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных физикального, лабораторного, инструментальных методов обследования был выставлен предварительный диагноз «опухоль общего печеночного протока». В качестве оперативного лечения решено выполнить РХПГ с ретроградной холангиоскопией для верификации диагноза.

Двадцать второго февраля 2023 г. произведена дуоденоскопия, визуализирован большой сосочек ДПК (состояние после эндоскопической папиллосфинктеротомии, ЭПСТ). Выполнена канюляция и контрастрование общего желчного протока — рис. 1.

Рис. 1. Ретроградная панкреатохолангиограмма. Дилатация общего желчного протока. Блок на уровне общего печеночного протока и бифуркации.

При контрастировании отмечается дилатация общего желчного протока до 15 мм, извитой пузырный проток, гомогенный желчный пузырь и блок на уровне общего печеночного протока и правого, и левого долевых протоков.

Выполнена дополнительная канюляционная ЭПСТ на 5 мм для проведения холангиоскопа. Произведена смена инструмента. Через инструментальный канал дуоденоскопа в проксимальные отделы общего желчного протока (ОЖП) проведен холангиоскоп (рис. 2).

Рис. 2. Холангиоскоп в просвете общего желчного протока.

а — эндофотография; б — рентгенограмма органов брющной полости после введения контраста во внепеченочные желчные протоки.

При ретроградной холангиоскопии в просвете общего печеночного протока визуализируются множественные «паразиты», проявляющие активность, слизистая оболочка общего желчного протока — отечная, инфильтрированная (рис. 3).

Рис. 3. Эндофтографии (а, б) отечной инфильтрированной стенки общего желчного протока.

Для визуализации просвета общего желчного протока, через канал для подачи жидкости происходит постоянная подача физиологического раствора. Последний в свою очередь создает давление в просвете ОЖП для расширения протока и четкой визуализации. В данном случае за счет постоянной подачи физиологического раствора в просвет ДПК дислоцировался один из паразитов (рис. 4).

Рис. 4. Эндофотогграфия паразита ОЖП в просвете ДПК.

Далее, через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет ОЖП была проведена корзинка типа Дормиа. Три паразита были захвачены корзинкой и извлечены из пациента вместе с дуоденоскопом (рис. 5).

Рис. 5. Паразиты ОЖП извлечены в ДПК при помощи корзинки типа Дормиа (эндофотография).

При контрольной ретроградной холангиопанкреатографии контрастировался общий печеночный проток и правый и левый долевые протоки. Отток желчи восстановлен (рис. 6).

Рис. 6. Ретроградная холангиопанкреатограмма после извлечения паразитов.

На воздухе паразиты погибли (рис. 7). При тщательном осмотре паразитов совместно с сотрудниками лаборатории предположили, что это печеночные двуустки. Далее паразиты были отправлены в лабораторию для уточнения их вида.

Рис. 7. Извлеченные паразиты общего желчного протока (послеоперационная фотография).

Из эпидемиологического анамнеза, который был собран уже после проведенной операции: пациент проживает в городе Сочи, постоянно употреблял нефильтрованную и некипяченую воду из-под крана. Никогда не употребляла в пищу сырую рыбу или мясо, все овощи и фрукты тщательно промывала водой.

Окончательный диагноз из лаборатории подтвердил предположительный результат — печеночные двуустки. Диагноз — фасциолез.

Пациент отправлен на лечение в инфекционную больницу.

Заключение

Таким образом, холангиоскопия относится к высокоэффективным методам диагностики и лечения заболеваний билиарного дерева, которая позволяет провести дифференциальную диагностику в сложных клинических ситуациях, когда стандартные методы диагностики являются неэффективными или малоэффективными.

В данном клиническом случае холангиоскопия сыграла ключевую роль в установке диагноза, так как до проведения диагностической холангиоскопии пациенту был выставлен предварительный диагноз «опухоль желчных протоков».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.