Введение
Множество факторов приводит к ранам кожи. Каждый год в мире около 100 млн человек страдают от проблем, связанных с образованием рубцов, 35% всех хирургических вмешательств приводят к формированию гипертрофических рубцов [1]. Согласно данным ВОЗ, ежегодно около 11 млн ожоговых больных нуждаются в срочной медицинской помощи, которая направлена в том числе на предотвращение образования тяжелых рубцовых деформаций [2]. Большинство поверхностных ран не оставляет заметных рубцов, тогда как глубокие повреждения всегда заживают с их образованием, а данная проблема затрагивает многие области медицины, включая хирургию, дерматологию, комбустиологию. Эстетические и функциональные проблемы, такие как контрактуры, а также субъективные симптомы у пациентов — зуд и боль, могут быть вызваны гипертрофическими и келоидными рубцами, негативно влияющими на качество жизни, физическое и психологическое состояние пациентов, приводя их к депрессии, затворническому образу жизни и даже попыткам суицида [3]. Рубцы являются результатом активности механизма восстановления поврежденной нормальной ткани внеклеточного матрикса (ВКМ), состоящего преимущественно из фибронектина и коллагена I и III типов, и представляют собой результат нарушения регенерации ткани. Патогенез гипертрофических рубцов и келоидов включает сложные пути. Точные механизмы, с помощью которых они инициируются, развиваются и регулируются, до конца не изучены [4, 5]. Они возникают в результате аберраций в процессе физиологического заживления ран, скорее всего, из-за дисбаланса между синтезом и деградацией внеклеточных компонентов, особенно коллагена, продуцируемого «дефектными» келоидными фибробластами [6]. Регенерация ран подразумевает 2 типа биологических процессов, которые могут спровоцировать патологическое заживление: отек и грануляции. Они являются нормальными и обусловливают системные события — адаптацию и морфогенез. При патологическом пути заживления ран эти два главных феномена, зависящих от клеток (в основном фибробластов) и продукции ими молекул основного вещества и волокон межклеточного вещества, отклоняются от нормы. Если продукция межклеточного вещества интенсивна, а ферментов, разрушающих его избыток, недостаточно, развивается грубый гипертрофический рубец. Если созревание межклеточного вещества неполное, то это проявляется образованием келоидного рубца.
В процессе заживления раны имеется четкая, относительно последовательная смена нескольких фаз, которая представлена определенными событиями с их ключевыми участниками [7—9], ролью которых нельзя пренебрегать. Первоначально активируется система гемостаза, образуются тромбоцитарные сгустки, активируется иммунная система и запускается каскад воспалительных реакций [10]. Далее происходят процессы клеточной миграции, направленные на формирование грануляционной ткани, которая является матрицей для синтеза ВКМ. Фибробласты на 4-е сутки мигрируют из окружающей дермы в рану, где начинают синтезировать большое количество белков внеклеточного матрикса, различных факторов роста и ферментов [11].
Часть фибробластов дифференцируется в миофибробласты, продуцирующие ВКМ, в основном в форме коллагена, который образует большую часть будущего рубца [12]. Миофибробласты, содержащие актиновые нити, обладают сократительными свойствами и помогают со временем сблизить края раны [13, 14]. Во время трансформации (ремоделирования) раны происходит разрушение избыточной ткани, превращение незрелых продуктов заживления в зрелую форму. Этот процесс может длиться год и более. Синтез и деградация ВКМ должны быть сбалансированы, иначе заживление ран может замедлиться, либо произойдет образование патологических рубцов. Решающим звеном этих процессов признано изменение функции фибробластов, регуляция которой во многом малопонятна, и требуется ее дальнейшее пристальное изучение [8]. Важную роль в регенерации отводят макрофагам — высокопластичным клеткам, которые могут проявлять как провоспалительную, так и противовоспалительную активность, оказывать деструктивное действие на ткани и участвовать в процессах репарации [15].
Несмотря на то что современные хирургические раны в подавляющем большинстве случаев заживают первичным натяжением, не формируя грубых рубцов, есть причины, приводящие к их фиброзной трансформации. К ним относят гипоксию [16—18], расхождение краев раны [19, 20], инфицирование [21], гипотиреоз [22], гипокальциемию [23] и др. Именно в процессе поиска метода преодоления гипоксии в процессе заживления ран еще в 1952 г. предложен метод гипербарической оксигенации, который до настоящего времени применяется в хирургии для комплексного лечения различных состояний [24—26].
При всем многообразии методов профилактики образования патологических рубцов наш научный интерес вызвали физические методы модуляции ранозаживления как наиболее эффективные и относительно доступные, в частности низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ), основанная на принципе фотобиомодуляции. Одними из первых биостимулирующее свойство низкоинтенсивного (низкоэнергетического) лазерного излучения (НИЛИ) заметили дерматологи и хирурги при лечении длительно незаживающих ран и трофических язв [27], некоторых кожных заболеваний [28], применяли его для ускорения регенерации костей при переломах [29—31]. Данный принцип применяется в ранозаживлении, причем как острых, так и хронических длительно незаживающих ран [32]. НИЛТ является многообещающим терапевтическим методом, особенно при заболеваниях кожи и суставов, поскольку они наиболее доступны для наружного лечения. Известные механизмы НИЛТ подтверждают возможность ее использования в противовоспалительных целях, а также для стимуляции роста и восстановления тканей. Метод бесконтактный, стерильный, локально действующий, относительно недорогой и доступный, а лазерные установки мобильны и могут применяться даже в условиях дневного стационара. Согласно данным российских ученых [33], применение в раннем послеоперационном периоде НИЛИ разных длин волн обеспечивает улучшение вазоактивных процессов геморегуляции в дентальных тканях, что сопровождается устранением вазоспазма, вызванного операционным стрессом, активацией артериолодилатирующих эффектов, способствует профилактике развития воспалительных осложнений. В экспериментах и клинике установлено, что методика НИЛИ дает возможность проводить эффективное лечение пациентов с трофическими язвами венозной этиологии. При этом сроки заживления сокращаются почти в 3 раза по сравнению с традиционными методами лечения, а стимулирование достаточно выраженной и стойкой физиологической реакции адаптации препятствует развитию рецидива [34].
Анализ литературы о современных методах заживления ран показал, что НИЛТ как наиболее простой и доступный метод можно внедрять в широкую клиническую практику.
Цель исследования — оценить эффективность применения НИЛИ в лечении ран разного генеза.
Материал и методы
В ходе работы исследованы 2 группы пациентов (основная и контрольная, по 55 человек в каждой), добровольно согласившихся принять участие в исследовании. Пациентам выполнено плановое или экстренное хирургическое вмешательство в области лица, шеи и тела, в ходе которого сформировались ушитые раны. Хирургическая помощь пациентам осуществлялась на базе отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии стоматологического комплекса ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России с 2019 по 2022 г., а дальнейшее консервативное лечение проводилось в отделении дерматологии и косметологии Университетской клиники Медицинской высшей школы (института) РГСУ. Пациентам основной группы проводилось комплексное обследование с целью изучения внутренних факторов, которые объективно могут приводить к формированию патологических рубцов, а также воздействие неодимовым лазером, направленное на стимуляцию регенерации и профилактику формирования патологических (гипертрофических и келоидных) рубцов. Пациенты контрольной группы получали традиционное лечение послеоперационных ран: наложение на швы стерильных стрип-пластырей на срок 10—20 дней (с их периодической сменой) в случае «сухих» ран и наложение соответствующих степени экссудации и характеру экссудата повязок на основе альгинатов с активными компонентами (ионов серебра, мирамистина, пчелиного воска с метилурацилом или повидон-йодом).
Женщин было 76 (69%), мужчин — 34 (31%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 52 лет (рис. 1). Средний возраст составил 31±8,3 года (табл. 1). Основную долю пациентов (51%) составили женщины 18—35 лет.
Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
| Пациент | Возраст, годы | |||
| 18—25 | 26—35 | 36—45 | 46 и более | |
| Мужчины | 8 | 14 | 8 | 4 |
| Женщины | 24 | 32 | 18 | 2 |
| Всего | 32 | 46 | 26 | 6 |
Большинство (51%) пациентов имели постоперационные раны, полученные во время плановых операций, у 49% пациентов были травмы, по поводу которых им выполнены экстренные операции.
На рис. 2 представлено распределение видов операций в зависимости от этиологии ран. Причинами большинства послеоперационных ран явились операция по иссечению рубцов и первичная хирургическая обработка (ПХО) укушенных ран, нанесенных пациентам собаками.
Рис. 2. Распределение пациентов по видам выполненных операций.
По локализации раны в области лица и головы были у 84 (76,4%) пациентов, в области тела (брюшная стенка и молочные железы) — у 26 (23,6%). На рис. 3 представлено распределение ран в области лица и головы.
Рис. 3. Распределение ран в области лица и головы.
Все пациенты обследованы по общепринятой клинической схеме (табл. 2).
Таблица 2. Клинико-экспериментальные и лабораторные обследования пациентов
| Вид обследования | Период обследования | |||||||
| перед операцией | 2-е сутки | 4-е сутки | 6-е сутки | перед выпиской | через 3 мес | через 6 мес | через 12 мес | |
| Осмотр терапевта | + | — | — | — | — | — | — | — |
| Осмотр дерматовенеролога | + | — | — | — | + | + | + | + |
| Термография | — | + | + | + | — | — | — | — |
| Гематологические исследования | + | — | — | — | + | + | + | + |
Контроль динамики фазы воспаления проводили с помощью термографии. Медицинская термография — это процесс регистрации тепла, исходящего от разных частей человеческого тела, с помощью специальных приборов — тепловизоров. Исходящее от разных частей тела тепло меняется в зависимости от кровенаполнения расположенных на этих участках сосудов, что служит объективным критерием интенсивности кровотока [35].
Термографию выполняли с помощью инфракрасного тепловизора-термографа ИРТИС-2000МЕ (ООО «Иртис/Irtis», Россия), который предназначен для оценки изображения в инфракрасном диапазоне волн и получения температурного поля объекта. Прибор позволяет найти на температурной карте тела человека «горячие» и «холодные» места. Наличие последних свидетельствует об изменении режима теплорегуляции и потере энергии.
Тепловизор обеспечивает возможность измерения температуры в диапазоне от –20 до +300 °C с передачей результатов измерений, теплового и визуального, и изображения на персональный компьютер. Использование спектрального диапазона от 3 до 5 мкм обеспечивает максимальную тепловую контрастность, необходимую для визуализации и локализации очага изменения температуры (табл. 3).
Таблица 3. Параметры лазерного воздействия на раны в ранние фазы раневого процесса
| Параметр лазера | Срок воздействия | ||||||||
| день операции | часы | сутки | |||||||
| 24 | 48 | 72 | 96 | 120 | 7 | 14 | 28 | ||
| Коллимированный объектив, 5 мм, 10 Дж/см2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | — | — | — |
| Коллимированный объектив, 5 мм, 20—40 Дж/см2 | — | — | — | — | — | — | 2 имп/мм2 | 2 имп/мм2 | 2 имп/мм2 |
С письменного согласия пациентов в стандартизированных условиях производилось фотопротоколирование области планируемой операции, ран до операции, этапов лечения, осложнений, ближайших и отдаленных результатов.
Выбор параметров и сроков воздействия лазером определялся индивидуально в зависимости от состояния раны и индивидуальной скорости регенерации, однако общим в исследовании было большое количество принципиально важных условий:
1. Воздействие неодимовым лазером Aerolase Neo Light Pod (Россия) с длиной волны 1064 нм и коротким импульсом (650 мс) с низкой плотностью энергии (10 Дж/см2) с помощью коллимированной (рассеивающей пучок фотонов) линзы, диаметром пятна 5 мм в фазе экссудации и в начале фазы регенерации (пролиферации): в день операции, через 24, 48, 72, 96, 120 ч.
2. Воздействие неодимовым лазером Aerolase Neo Light Pod с длиной волны 1064 нм и коротким импульсом (650 мс) со средней плотностью энергии (до 40 Дж/см2) с помощью коллимированной линзы, диаметром пятна 5 мм в фазах регенерации (пролиферации) и созревания рубца: на 7, 14, 28, 35-е сутки.
3. В фазе ремоделирования рубца добавление режима коагуляции сосудов с помощью коагулирующей линзы (фокусный объектив) с диаметром пятна 2 мм и плотностью энергии (127—207 Дж/см2): начиная с 42-х суток с частотой 1 процедура в 3—4 нед вплоть до 7-го месяца или до полного побледнения линии шва.
Поскольку на электронном табло используемого в исследовании лазера указывается уровень воздействия, а не плотность энергии, которая подается на рану, для облегчения работы специалистов составлена таблица перерасчета плотности энергии для обоих используемых объективов (табл. 4, 5).
Таблица 4. Параметры лазерного воздействия на раны в фазы созревания и ремоделирования рубца
| Параметр лазера | Срок воздействия (сут) | ||||||
| 42 | 72 | 102 | 132 | 162 | 192 | 222 | |
| Фокусный объектив, 2 мм, 127—207 Дж/см2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 | 1 имп/мм2 |
Таблица 5. Расчет плотности энергии на аппарате Aerolase Neo Light Pod
| Параметр лазера | Уровень воздействия (MODE) | ||||||||
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| Объектив 2 мм (фокусный), Дж/см2 | 64 | 96 | 127 | 159 | 191 | 223 | 255 | 287 | 318 |
| Объектив 5 мм (коллимированный), Дж/см2 | 10 | 15 | 20 | 25 | 31 | 36 | 41 | 46 | 51 |
В ходе исследования сравнивались данные термографии на всех его этапах, длительность течения фазы воспаления, а также количество койко-дней, проведенных пациентами сравниваемых групп в стационаре, результаты клинико-лабораторных методов исследования в послеоперационном периоде, а также записи из дневников, содержащие информацию о наличии экссудата, его количестве, времени появления грануляций и эпителизации.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программы Statistica 10 («StatSoft, Inc.», США). Описательную статистику количественных признаков представили в виде M±m. Сопоставление исследуемых групп проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни и критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при значениях p<0,05.
Критерии включения в клиническое исследование:
1. Пациенты старше 18 лет.
2. Пациенты, находящиеся в стабильном психическом состоянии.
3. Пациенты с отсутствием коагулопатий, анемии, гипотиреоза, системных заболеваний соединительной ткани, обострения хронических заболеваний, онкологических заболеваний.
4. Пациенты, перенесшие операции на лице и теле не более 48 ч назад.
Критерии невключения:
1. Пациенты младше 18 лет.
2. Пациенты с психическими заболеваниями.
3. Пациенты с острыми воспалительными заболеваниями.
4. Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями кожи: псориаз, красный плоский лишай, атопической дерматит, себорейный дерматит, акне, розацеа.
Критерии исключения:
1. Резкое ухудшение состояния здоровья, не связанное с применяемой методикой лечения.
2. Иные причины, зависящие и не зависящие от пациента (должны быть указаны в карте пациента).
Используемые средства:
1. Короткоимпульсный неодимовый лазер Aerolase Neo Light Pod с длиной волны 1064 нм и длительностью импульса 650 мс.
2. Портативный компьютерный тепловизор-термограф ИРТИС-2000МЕ (ООО «Иртис/Irtis», Россия), имеющий спектральный диапазон 3—5 мкм и чувствительность 0,02 °C.
3. Фотокамера.
4. Персональный компьютер в системе MacOS Monterey с использованием стандартных функций пакета лицензионной программы Excel 2013 для статистической обработки и анализа полученных данных.
Для выбора оптимальной тактики лечения послеоперационных хирургических ран мы разделили раны на основе их этиологии.
— 1-й тип ран: послеоперационные хирургические раны, возникшие в ходе эстетических операций на ранее интактных тканях;
— 2-й тип ран: послеоперационные хирургические раны, возникшие в результате ревизионных пластических операций, т.е. после иссечения рубцов от предыдущих хирургических вмешательств;
— 3-й тип ран: послеоперационные раны, возникшие в ходе проведения их первичной или отсроченной хирургической обработки в результате получения различных травм.
Лечение ран 1-го типа
С точки зрения прогноза результата заживления это самый простой тип ран, поскольку у хирурга есть время для подготовки к операции, тщательное ее планирование и выполнение предоперационной разметки. Из 110 пациентов, включенных в исследование, такой тип ран диагностирован у 54 (49%), а лечение состояло из следующих этапов:
— у пациентов обеих групп: наложение погружных швов рассасывающимися субдермальными нитями (Vicryl, Monocryl, PDS размер 4/0, 5/0);
— у пациентов обеих групп: ушивание краев раны внутрикожным непрерывным швом и/или узловыми швами инертным нерассасывающимся шовным материалом (Пролен, Нейлон — 5/0, 6/0, 7/0 в зависимости от локализации раны и толщины кожи);
— у пациентов основной группы: обработка непосредственно линии шва и окружающих его тканей на расстоянии 1—2 см неодимовым лазером Aerolase Neo Light Pod с длиной волны 1064 нм и коротким импульсом (650 мс) с низкой плотностью энергии (13—20 Дж/см2) с помощью коллимированной линзы, диаметром пятна 5 мм из расчета 1 импульс на 1—5 мм2. (перекрытие до 80%);
— у пациентов обеих групп: нанесение стрип-пластырей Omnistrip перпендикулярно линии шва с целью создания компрессии и минимизации натяжения краев раны;
— у пациентов обеих групп: системная терапия: лимфомиозот по 20 капель 3 раза в день; Траумель C по 1 таблетке сублингвально 3 раза в день в течение 14 дней; при выполнении операций в области высокой плотности сальных желез назначался антибактериальный препарат на 5 дней (Амоксиклав 500±125 мг 2 раза в сутки), а интраоперационно вводили Амоксиклав 1200 мг внутривенно при вводном наркозе. При наличии боли в раннем послеоперационном периоде назначали Кеторолак 30 мг 1—2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; при нарастании отека — Дексаметазон 4—8 мг 1 раз в сутки до 7 дней;
— лазерное лечение повторялось через 24 и 48 ч по описанной выше схеме;
— швы снимали на 5—10-е сутки в зависимости от локализации ран, после чего повторно накладывали стрип-пластыри на 7 дней;
— лазерная обработка швов происходила амбулаторно на 1—7, 14, 28, 35-е сутки (согласно данным литературы, 7-дневные интервалы для проведения НИЛТ являются наиболее оптимальными [32]) с помощью неодимового лазера Aerolase Neo Light Pod с длиной волны 1064 нм и коротким импульсом (650 мс) с низкой плотностью энергии (20—33 Дж/см2) с помощью коллимированной линзы, диаметром пятна 5 мм из расчета 1 импульс на 1 мм2;
— после снятия стрип-пластырей пациент применял один из имеющихся в свободном доступе наружных препаратов с силиконом;
— зону шва в области открытых участков рекомендовалось защищать от попадания солнечных лучей с помощью нанесения солнцезащитных средств даже в холодное время года.
Лечение ран 2-го типа
Из пациентов нашего исследования в данную группу вошли 8 человек с рубцами. Сложность в лечении таких пациентов состояла и состоит в том, что во время иссечения уже имеющихся рубцов необходимо создавать достаточно глубокие и широкие раны, которые визуально несопоставимы с рубцом. Зачастую не удается закрыть дефект с помощью классического ушивания раны, поскольку мобилизовать ткани от подлежащих мышечных тканей и фасций можно только в области щек, что невозможно осуществить в таких областях, как нос, лоб или переоральная область, и приходится прибегать к пластике встречными лоскутами.
Протокол послеоперационного лечения и профилактики образования грубых рубцов в данном случае аналогичен протоколу лечения ран 1-го типа, однако ушивание ран 2-го типа всегда является послойным с наложением подкожных швов из медленно деградируемых материалов (Monocryl, Vicryl, PDS) и нередко представляет собой серию пластических операций с целью достижения косметически приемлемого результата.
Лечение ран 3-го типа
Этот тип ран в первую очередь зависит от этиологического фактора, что обусловливает состояние как самой раны, ее краев, стенок и дна, так и окружающих тканей. В нашем исследовании было 38 (35%) пациентов с травмами челюстно-лицевой области и конечностей, среди которых выделялись укушенные раны, травмы лица, полученные в дорожно-транспортном происшествии или в быту. Важно, что все раны 3-го типа являются контаминированными (это все раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения; все случайные раны после их нанесения, часть операционных ран). Укушенные раны, нанесенные собаками, характеризуются рядом особенностей: во время укуса собака сжимает челюсти с давлением до 3000 kPa, с которым вырывает захваченные ткани, образуется рвано-укушенная рана, края которой зияют и активно кровоточат, особенно в области лица. Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава России (2022)1, при загрязненных ранах скальпа, в том числе укушенных ранах, рассматривают вопрос об отсроченном вторичном закрытии. В этих ситуациях рану многократно обрабатывают в течение 48 ч и после достаточного очищения (бактериальный индекс <105 в 1 г ткани) ушивают. Рекомендовано назначение лекарственных препаратов из группы «другие анальгетики и антипиретики» (ATX N02B) с целью обезболивания пациентам с открытой раной головы, предъявляющим жалобы на боль в области раны, не отказывающимся от данного вмешательства и не имеющим противопоказаний, в соответствии с инструкцией по применению. Сложность в лечении добавляет контаминация раны микрофлорой ротовой полости собак, которая представлена Pasteurella canis в 50% случаев, что приводит к нагноению раны в 2—3 раза чаще, чем при ранах лица другой этиологии. Таким образом, ПХО укушенных ран лица имеет свой алгоритм и выносится нами отдельно:
1. Остановка кровотечения, обработка ран и окружающих тканей растворами слабых антисептиков (фурацилина, хлоргексидина и др.), удаление инородных тел из раны. Промывание таких ран проводится 0,9% раствором NaCl или 1% раствором повидон-йода с помощью иглы 19—20G или пластикового катетера со шприцем на 30—60 мл, при использовании 250—500 мл раствора постоянной ирригацией или пульсирующим лаважем.
2. Неспецифическая профилактика бешенства: выполняется обильное промывание проточной водой с мылом. Свежие укушенные раны наружно обрабатывают раствором рифампицина. Глубокие раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. После этого края раны и кожу вокруг нее обрабатывают медицинским спиртом или раствором йода, поле вокруг раны обкалываются антирабическим иммуноглобулином. Обязательно проводится специфическая профилактика инфекций:
— профилактика инфицирования раны — системная антибактериальная терапия (цефалоспорины и пенициллины — как можно раньше, после получения результатов бактериального посева — антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью флоры);
— профилактика столбняка: введение противостолбнячного анатоксина (проводится при отсутствии у пациента подтвержденных данных о плановой иммунопрофилактике столбняка и ее сроках): 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредко (0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через 20 мин — 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 мин — всю дозу внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина;
— профилактика бешенства проводится согласно общепринятым схемам при подозрении на возможность заражения: в 1, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни (1,0 внутримышечно).
Свежие (до 24 ч) укушенные раны ушивают, как правило, наглухо с наложением первичного глухого шва и их дренированием (ранняя ПХО ран), а при отсутствии признаков развивающегося нагноения в период до 48 ч после травмы их также послойно ушивают наглухо с обязательным дренированием (отсроченная ПХО ран). Неинфицированные раны очищаются от загрязнений, гематом, инородных тел с последующей обработкой раны марлевыми шариками, смоченными растворами антисептиков. Ушивание ран производится максимально щадящим способом с сохранением буквально каждого миллиметра тканей. Нередко при таких ранах требуются этапные операции, что обусловлено отсутствием возможности проведения пластической операции в экстренных ситуациях, а также отсутствием свободных тканей для полноценной пластики.
В остальном протокол лечения аналогичен протоколам лечения хирургических ран, описанных нами выше.
Результаты
В ходе выполненной работы подтверждались объективность и оптимальность выбранных нами действий. В завершение лечения пациентами и 4 независимыми врачами проводилась визуальная оценка рубцов по шкале POSAS.
Раны 1-го типа: согласно опросу врачей, «идеальным» был результат у 24 (89%) пациентов, «отличным» — у 2 (7%), удовлетворительным — у 1 (4%). Согласно же опросу пациентов, результаты своего лечения как «идеальные» оценил 21 (78%) пациент, «отличные» — 5 (18%) и «хорошие» — 1 (4%).
Данные об оценке результатов лечения ран 1-го типа врачами и пациентами представлены на рис. 4.
Рис. 4. Оценка результатов лечения ран 1-го типа врачами и пациентами.
Раны 2-го типа: согласно опросу врачей, «идеальным» был результат у 1 (25%) пациента, «хорошим» — у 2 (50%), удовлетворительным — у 1(25%). Согласно же опросу пациентов, результаты своего лечения оценили как «идеальные» все 4 (100%) пациента.
Данные об оценке результатов лечения ран 2-го типа врачами и пациентами представлены на рис. 5.
Рис. 5. Оценка результатов лечения ран 2-го типа врачами и пациентами.
Раны 3-го типа: согласно опросу врачей, «идеальным» был результат у 11 (58%) пациентов, «отличным» — у 8 (42%). Согласно же опросу пациентов, результаты своего лечения как «идеальные» оценили 16 (84%) пациентов, «отличные» — 2 (11%) и «хорошие» — 1 (5%).
Данные об оценке результатов лечения ран 3-го типа врачами и пациентами представлены на рис. 6.
Рис. 6. Оценка результатов лечения ран 3-го типа врачами и пациентами.
В ходе исследования сформирован протокол лазерного лечения ран (рис. 7), который включает следующее:
Рис. 7. Предлагаемый алгоритм лечения послеоперационных ран.
1. Воздействие неодимовым лазером Aerolase Neo Light Pod с длиной волны 1064 нм и коротким импульсом (650 мс) с низкой плотностью энергии (13—33 Дж/см2) с помощью коллимированной линзы, диаметром пятна 5 мм в фазе экссудации и начале пролиферации: в день операции, и далее через каждые 24 ч в течение 7 сут.
2. Воздействие неодимовым лазером Aerolase Neo Light Pod с длиной волны 1064 нм и коротким импульсом (650 мс) со средней плотностью энергии (до 40 Дж/см2) с помощью коллимированной линзы, диаметром пятна 5 мм в фазах пролиферации и созревания рубца: на 7, 14, 28, 35-е сутки.
3. В фазе ремоделирования рубца добавляется режим коагуляции сосудов с помощью коагулирующей линзы (фокусный объектив) с диаметром пятна 2 мм и плотностью энергии (127—207 Дж/см2) начиная с 42-х суток с частотой 1 процедура в 3—4 нед вплоть до 7 мес или до полного побледнения линии шва.
Для эффективного лечения и реабилитации составлены общие рекомендации для пациентов всех групп:
— ограничение подвижности в области шва в течение первых 3 мес, что достигалось применением стягивающих стрип-полосок в зоне мышечной активности. Нанесение крема с силиконом 2 раза в день с момента эпителизации раны и вплоть до окончания процесса реорганизации рубца (около 1 года). Ношение окклюзионных силиконовых пластин 12 ч/сут, начиная с фазы регенерации на этапе созревания нежного рубца (примерно через 1 мес после операции) и до окончания процесса реорганизации рубца (около 1 года);
— согласно полученным данным, соблюдение описанных протоколов лечения привело к отличным и хорошим результатам у 49 (89,1%) пациентов основной группы, к удовлетворительным — у 4 (7,2%), к неудовлетворительным — у 2 (3,7%). Неудовлетворительные результаты связаны с системными сосудистыми нарушениями, не относящимися к основному диагнозу, но повлиявшими на раневой процесс и повлекшими установку вакуумных аппаратов.
Отличные и хорошие результаты получены у 21 (38,1%) пациента контрольной группы, удовлетворительные — у 23 (41,8%) и неудовлетворительные — у 11 (20%).
Заключение
Клиническое исследование показало возможность достижения малозаметных нормотрофических рубцов при условии начала лазеротерапии в фазе экссудации раневого процесса и ее дальнейшего проведения в течение 35 дней. Клинически определены параметры неодимового лазера Aerolase Neo Light Pod для лечения пациентов с разными видами кожных ран: в стационаре: применение коллимированной линзы с диаметром пятна 5 мм, плотность энергии 10—20 Дж/см2, начало лазерного лечения через 24 и 48 ч после операции, частота вспышек: 1 импульс на 1—5 мм2 (перекрытие до 50%); амбулаторно: лазерная терапия проводится на 7, 14, 28, 35-е сутки; плотность энергии 20—33 Дж/см2, частота вспышек: 1 импульс на 1—5 мм2 (перекрытие до 80%).
Экспериментально доказанные свойства неодимового лазера Aerolase Neo Light Pod по ускорению процесса заживления хирургических ран посредством механизма фотобиомодуляции способствуют их регенерации с формированием малозаметных нормотрофических рубцов, а также сокращают сроки лечения пациентов хирургических стационаров по сравнению с пациентами, получающими в качестве лечения стандартные препараты для наружного применения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Клинические рекомендации. Открытая рана головы. 2022. Одобрено Научно-практическим Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ссылка активна на 20.03.24. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/733_1?ysclid=lu0u2u5ym7901530945