Введение

Визуализация патологических изменений, возникающих при остром панкреатите, нередко затруднена вследствие топографо-анатомического расположения поджелудочной железы в забрюшинном пространстве [1—4]. Использование трансабдоминального ультразвукового (УЗ) исследования на этапе диагностики в настоящее время применяют в основном в качестве скринингового метода [5, 6].

В связи с этим его альтернативой становится компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием, которая позиционируется многими авторами как «золотой стандарт» [7, 8]. Однако, несмотря на высокую информативность, метод КТ не лишен недостатков: он ограниченно применим у пациентов с хронической болезнью почек, невозможен при аллергии на йодсодержащие препараты, противопоказан у беременных, высокая лучевая нагрузка при многократных повторных исследованиях ограничивает частоту его использования [9, 10]. В связи с этим применение достаточно информативной УЗ-диагностики, лишенной перечисленных недостатков, становится актуальным.

В 1998 г. был разработан метод чрескожного пункционно-дренирующего лечения пациентов с гнойно-некротическим парапанкреатитом [11]. Суть его заключалась в дренировании парапанкреатических жидкостных скоплений под УЗ- или КТ-контролем [12, 13], вследствие чего в местах стояния дренажей формировались свищевые ходы, которые можно использовать для проведения прямого УЗ-сканирования поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Это обусловлено тем, что наличие дренажей делает трансабдоминальное УЗ-исследование чрезвычайно затруднительным, а зачастую невозможным вследствие низкого уровня качества визуализации.

Цель исследования — разработка метода прямого чресфистульного УЗ-исследования поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки при минимально инвазивном хирургическом лечении пациентов с инфицированным панкреонекрозом.

Материал и методы

В период с 2015 по 2019 г. в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Краснодара были пролечены 148 пациентов (93 (62,8%) мужчины, 55 (37,2%) женщин в возрасте от 29 лет до 81 года) с гнойно-некротическим парапанкреатитом с использованием минимально инвазивных хирургических методик. Для проведения специализированного хирургического лечения из центральных районных больниц направлены 113 (76,4%) человек.

На первом этапе у 123 (83,1%) пациентов было произведено первичное дренирование патологического очага трубками 28—32 Fr, у 25 (16,9%) — использовали дренажи меньшего диаметра с этапным увеличением до 32 Fr. На втором этапе (при неэффективности проводимого лечения) выполняли удаление некротической ткани с помощью методики чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии у 19 (12,8%) пациентов (патент РФ №2741465 от 26.01.21) [14].

У 84 (56,8%) человек на различных этапах минимально инвазивного хирургического лечения для оценки и мониторинга состояния патологического очага использовали разработанный метод прямого чресфистульного УЗ-сканирования (патент РФ №2786978 от 27.12.22) [15].

Применяли линейный высокочастотный датчик диаметром 10 мм фирмы «B&K Medical» (Дания) с изменяемой частотой сканирования (5,5—6,5—7,5 МГц) и дистальным управляемым концом (рис. 1).

Рис. 1. Инструментальное обеспечение методики исследования.

а — интраоперационный линейный УЗ-датчик; б — УЗ-сканирование при плановой замене дренажей (интраоперационная фотография).

Способ осуществлялся следующим образом. С помощью иглы для первичного доступа проводили чрескожные пункции полости сальниковой сумки и параколического пространства, после удаления стилета через просвет игл вводили 2—3 жестких проводника в первом случае и 1—2 — во втором. Далее выполняли бужирование пункционного канала и вводили двухпросветные дренажи. Прямое УЗ-исследование проводили спустя 3 сут после хирургического вмешательства. По дренажам устанавливали пластиковые кожухи, через которые (после удаления дренажей) последовательно вводили УЗ-датчик (рис. 2, а). Путем изменения направления его дистального конца в различных плоскостях выполняли полипозиционное сканирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В процессе визуализации определяли следующие параметры: контуры поджелудочной железы, эхогенность паренхимы, однородность структуры; в режиме цветного допплеровского картирования оценивали синтопическое расположение крупных сосудистых структур и очагов деструкции, а также динамическое наблюдение за их размерами в процессе лечения.

Рис. 2. Обзорные рентгенограммы живота.

а — виден патрубок, введенный в забрюшинное пространство по дренажу; б — УЗ-датчик введен в забрюшинное пространство.

При сформированных каналах (10—12-е сутки после оперативного вмешательства) исследование выполняли без предварительного введения пластиковых кожухов при плановой замене дренажей.

Статистическая обработка данных. Обработка полученных результатов с помощью программы Statistica 10 («StatSoft Inc.», США). Различие средних величин оценивали по параметрическому t-критерию Стьюдента, различия считали статистически достоверными при p≤0,05.

Результаты

Формирование доступов при использовании чрескожной пункционно-дренирующей методики является первым этапом хирургического лечения, а также обусловливает возможность проведения чресфистульного УЗ-исследования. Количество создаваемых доступов в сальниковую сумку было следующим: у 93 (62,8%) пациентов — 3, у 43 (29,1%) — 2; в забрюшинное пространство: у 63 (42,6%) — 2, у 38 (25,8%) — 1.

Способ чресфистульного УЗ-сканирования применялся у 19 (22,6%) пациентов 1 раз, у 28 (33,3%) — 2, у 37 (44,1%) — 3. Еще у 18 пациентов методику невозможно было использовать вследствие следующих причин: у 5 — из-за миграции дренажных катетеров, у 7 — не удалось провести УЗ-датчик ввиду деформации траектории пункционного канала; у 6 — сформировался непрямолинейный канал при проведении пункции вследствие изменения траектории пункционной иглы для исключения ранения сосудов и внутренних органов.

В ходе применения методики осложнений зафиксировано не было. Стоит упомянуть, что у 2 (2,4%) пациентов возникло незначительное венозное кровотечение из свищевого хода вследствие проведения эндоскопа, которое самостоятельно остановилось после прекращения диагностической процедуры.

Обсуждение

Ю.Г. Старков и соавт. в 1997 г. опубликовали результаты исследования, в котором проводили УЗ-сканирование органов брюшной полости во время лапароскопических вмешательств [16]. На наш взгляд, несмотря на все преимущества, данный метод диагностики имеет и определенные недостатки. Способ не всегда эффективно можно применять для визуализации поджелудочной железы вследствие интерпозиции поперечно-ободочной кишки, он требует эндотрахеального наркоза и создания карбоксиперитонеума (что неблагоприятно сказывается на общем состоянии у ослабленных больных, а также у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением), не предполагает возможности динамического наблюдения.

В связи с вышеуказанными недостатками был разработан метод чресфистульного УЗ-сканирования поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки при панкреонекрозе. Его отличительная особенность заключается в том, что он применяется как компонент пункционно-дренирующей технологии лечения и не требует для своего проведения дополнительных условий. Методика сканирования применялась при отрицательной клинико-лабораторной динамике. Следует отметить, что данная технология имеет ряд особенностей, обусловливающих ее эффективность.

Образующиеся свищевые ходы в местах стояния дренажей являются путями введения интраоперационного УЗ-датчика, в связи с этим имеет значение время, прошедшее после их установки. На этапе апробации и внедрения методики осуществляли сканирование начиная со 2-х суток после оперативного вмешательства. В связи с этим у 6 пациентов наблюдалась потеря направления дренажного канала вследствие того, что свищевые ходы были еще не сформированы. Было установлено, что безопасное применение методики возможно в среднем на 5—6-е сутки при сканировании забрюшинного пространства и на 10—12-е — для исследования полости сальниковой сумки. Впоследствии для профилактики вышеописанного осложнения по трубке вводили жесткий патрубок, после чего удаляли дренаж и вводили УЗ-датчик (см. рис. 2). Данный прием позволил осуществлять УЗ-сканирование на различных этапах лечения, независимо от сроков (рис. 3).

Рис. 3. Ультрасонограмма сальниковой сумки: некротическая ткань (черные стрелки), жидкостной компонент (белые стрелки).

Следующей особенностью технологии является использование ригидного УЗ-датчика с управляемым дистальным концом. В связи с этим большое значение имеет прямолинейность канала, создаваемого при дренировании. Поэтому на диагностическом этапе перед оперативным вмешательством осуществлялось планирование предстоящей траектории пункции с учетом данного обстоятельства. При планировании решались следующие задачи: направление пункции должно быть максимально прямолинейным, вдали от паренхиматозных и полых органов, в бессосудистой зоне, чтобы во время пункции не приходилось изменять траекторию.

В процессе нашего исследования было установлено, что наиболее эффективным положением дренажей является следующее: в параколическом пространстве дренаж должен располагаться вдоль патологической полости (см. рис. 2, а), а в сальниковой сумке оптимальным является положение с охватом всей полости. Данная локация позволяет осуществлять УЗ-диагностику всех отделов поджелудочной железы и параколических пространств.

Применение методики прямого УЗ-исследования позволило объективизировать показания для проведения смены этапов хирургических вмешательств и тем самым определения тактики лечения пациентов. Преимущество разработанного способа заключалось в возможности оценки размеров очагов некротической деструкции в динамике. При их уменьшении применяемая на первом этапе хирургического лечения чрескожная пункционно-дренирующая методика признавалась эффективной и ее использование продолжали. Отсутствие динамики размеров очагов некроза служило показанием для выполнения активного удаления сформированных секвестров методом чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии.

Еще одним из достоинств разработанного способа явилась возможность определения синтопии крупных сосудистых структур по отношению к зоне некроза, что также влияло на тактику хирургического лечения. У 3 (2,4%) пациентов было выявлено прилегание очага деструкции к сосудам. Для предотвращения аррозии сосудистой стенки вследствие воспалительного процесса и развития кровотечения использовали активную тактику повторных некрсеквестрэктомий.

Заключение

Таким образом, разработанный метод прямого чресфистульного УЗ-сканирования поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки при минимально инвазивном лечении у пациентов с инфицированным панкреонекрозом позволяет проводить эффективную диагностику состояния патологического очага на различных этапах хирургического лечения. Технология позволяет расширить диагностические возможности УЗ-исследования и может являться альтернативой компьютерной томографии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ремизов С.И., Андреев А.В., Дурлештер В.М.

Сбор и обработка материала — Ремизов С.И., Засядько О.В.

Статистическая обработка данных — Ремизов С.И., Андреев А.В., Засядько О.В.

Написание текста — Ремизов С.И., Андреев А.В.

Редактирование — Андреев А.В., Дурлештер В.М., Габриэль С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.