Эндоскопическое стентирование при опухолевых стриктурах панкреатобилиарной зоны

Механическая желтуха опухолевого генеза может быть вызвана гетерогенной группой заболеваний, включающих как доброкачественные (41—43%), так и злокачественные (59—61%) образования органов панкреатобилиарной зоны [1, 2]. Среди всех причин механической желтухи онкологические заболевания занимают 64—67% и встречаются с частотой 9—10 случаев на 100 тыс. населения, составляя до 15% всех новообразований желудочно-кишечного тракта. Основный пик заболеваемости приходится на возраст 60—80 лет, чаще встречается у мужчин (54—56%). В последние годы активно внедряются минимально инвазивные методы лечения этих болезней [3, 4].

На сегодняшний день эндоскопическое стентирование билиарного тракта при опухолевых стенозах является наиболее распространенным методом лечения механической желтухи, его эффективность достигает 92—93% [5, 6]. Однако в 18—20% случаев встречаются такие осложнения, как острый панкреатит, обтурационный холецистит, миграция и обтурация стента [7]. Использование пластиковых билиарных стентов за счет маленького внутреннего диаметра приводит к обтурации в среднем через 3—4 мес, что требует рестентирования [8, 9]. В связи с коротким сроком службы зарубежные источники считают, что установка пластиковых стентов является экономически эффективной стратегией у пациентов с множественными метастазами в печени из-за короткой выживаемости этой группы.

Саморасширяющиеся стенты разделяются на непокрытые и покрытые. Наличие покрытия предполагает уменьшение частоты прорастания стента опухолью и способно увеличить срок эффективной работы стента до 7—12 мес. Однако в 20—24% случаев может сопровождаться такими осложнениями, как развитие острого панкреатита, миграция стента, а при наличии желчного пузыря увеличивается риск обтурационного холецистита [11, 12].

Установка непокрытых саморасширяющихся стентов снижает риск острого панкреатита, обтурационного холецистита и миграции за счет пролабирования тканей опухоли через ячейки стента, но имеет более высокую частоту обтурации стента за счет прорастания опухоли, что в 17—23% случаев требует повторного эндоскопического вмешательства [13]. Это обусловливает актуальность вопроса совершенствования конструкции стентов и методов их установки.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза путем совершенствования внутрипросветных методов стентирования.

В настоящее исследование были включены 62 пациента (32 (52%) женщины, 30 (48%) мужчин, средний возраст 62±8,4 года), поступившие с клиникой механической желтухи на фоне билиарной обструкции злокачественного генеза за период с 2021 по 2022 г. Для оценки эффективности использования мультиперфорированных стентов пациенты были распределены на 2 группы: в основную группу вошли пациенты, которым был установлен мультиперфорированный саморасширяющийся стент (рис. 1), в группу сравнения — пациенты, которым был установлен полностью и частично покрытый саморасширяющийся стент.

Рис. 1. Билиарный мультиперфорированный стент.

В основной группе (n=31) — пациенты средней тяжести, средний возраст 67±4,3 года, 20 (64%) женщин, 11 (36%) мужчин. Средний общий билирубин при поступлении 150 мкмоль/л. Причиной механической желтухи у 13% пациентов явилась опухоль головки поджелудочной железы, у 13% — холангиокарцинома, у 2% — опухоль желчного пузыря, у 1% — сдавление желчных протоков метастатическими лимфатическими узлами, у 1% — опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Пациентам основной группы выполняли билиарное стентирование с использованием саморасширяющихся мультиперфорированных стентов (Hanarostent Multi-hole Biliary), особенностью конструкции которых является наличие микроперфораций, позволяющих предотвратить миграцию стента, снизить риск перекрытия пузырного и главного панкреатического протоков (рис. 2).

Рис. 2. Схематическое изображение установленного мультиперфорированного стента.

В группе сравнения (n=31) — пациенты средней тяжести, средний возраст 59±5,4 года, 12 (39%) женщин, 19 (61%) мужчины. Средний общий билирубин при поступлении 150 мкмоль/л. Причиной механической желтухи у 14% пациентов явилась опухоль головки поджелудочной железы, у 11% — холангиокарцинома, у 2% — опухоль желчного пузыря, у 1% — сдавление желчных протоков метастатическими лимфатическими узлами, у 3% — опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Пациентам группы сравнения выполняли стентирование полностью и частично покрытыми саморасширяющимися стентами.

Всем пациентам до стентирования желчных протоков провели биохимическое исследование крови для определения уровня билирубина и эндоскопическую ультразвуковую сонографию (рис. 3).

Рис. 3. Эндосонограммы (стрелками на рисунке отмечена опухоль).

Технический успех билиарного стентирования в обеих группах составил 100%. Для оценки успешности процедуры использовали в том числе холангиоскопию (рис. 4).

Рис. 4. Эндофотография в ходе холангиоскопии через просвет билиарного мультиперфорированного стента.

Средняя продолжительность операции составила 49 мин. Интраоперационных осложнений не отмечалось.

Нами были проанализированы послеоперационные осложнения: в основной группе острый холецистит развился у 1 (3,8%) пациента, острый панкреатит — у 2 (7,7%) больных, которые лечились консервативно (I степень по классификации Clavien—Dindo). Дислокации стента не отмечалось. В группе сравнения отмечались следующие осложнения: у 3 (11,5%) пациентов развился острый холецистит, потребовавший чрескожного дренирования (IIIa степень по классификации Clavien—Dindo), у 4 (15,3%) — развился острый панкреатит: регресс на фоне консервативного лечения (I степень по классификации Clavien—Dindo), у 4 (15,3%) — имела место дислокация стента, в связи с чем потребовалось рестентирование (IIIb степень по классификации Clavien—Dindo) (рис. 5).

Рис. 5. Эндофотография в ходе дуоденоскопии, видна дислокация стента.

Таким образом, в основной группе отмечается снижение таких осложнений, как обтурационный холецистит и острый панкреатит, что связано с наличием в стенте мультиперфоративных отверстий, которые снижают риск перекрытия главного панкреатического и пузырного протоков (рис. 6).

Рис. 6. Сравнение частоты осложнений.

После оперативного лечения всем пациентам на 1, 2 и 3-и сутки выполняли контрольное биохимическое исследование для контроля динамики снижения билирубина (рис. 7, 8).

Рис. 7. Динамика снижения билирубина.

Рис. 8. Оценка продолжительности работы стентов — график Каплана—Мейера.

Таким образом, применение билиарных мультиперфорированных стентов, в сравнении с полностью и частично покрытыми билиарными стентами, позволило исключить миграцию стента и снизить частоту возникновения таких осложнений, как острый холецистит с 11,5 до 3,8% и острый панкреатит с 15,3 до 7,7%.

Уровень доказательности нашей работы — C, что требует дополнительного исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.