Введение
Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС). ЗАНК является ведущим патогенетическим фактором развития трофических нарушений и диагностируется у почти 50% пациентов при наличии язвенных дефектов [1, 2]. Спектр клинических проявлений ЗАНК варьирует от бессимптомного течения до стадии выраженных ишемических поражений нижних конечностей с риском угрозы потери конечности [3].
Точная и своевременная диагностика ЗАНК с верификацией терминальной стадии ишемии с развитием риска потери нижней конечности определяет тактику лечения пациента, прогноз жизни и сохранения конечности, что, в первую очередь, диктует необходимость проведения реваскуляризации нижней конечности и соблюдения стандарта местного лечения ран [4].
Специфическое поражение артерий нижних конечностей у пациентов с СД в ряде случаев может искажать результат стандартных методов диагностики ишемии нижних конечностей [5—9]. Наличие тяжелой дистальной диабетической полинейропатии, медиакальциноз артерий дистального русла, трофические язвы, а также отек и инфекционное воспаление мягких тканей могут существенно осложнять проведение и интерпретацию диагностических тестов [6, 7, 9—11].
Ввиду особенностей морфологического поражения артерий нижних конечностей и клинического проявления ЗАНК у пациентов с СД необходим поиск альтернативных методов диагностики. Относительно новым и перспективным методом оценки, обеспечивающим не только количественную, но и визуально-топографическую оценку состояния микроциркуляции, является флуоресцентная ангиография (ФАГ) с индоцианином зеленым (ИЦЗ).
Цель исследования — оценить показатели ФАГ с ИЦЗ и их динамику у пациентов с нейроишемической формой СДС до и после эндоваскулярного лечения.
Материал и методы
Исследование проведено в Государственном научном центре Российской Федерации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России в рамках клинической апробации Минздрава России: «Метод флуоресцентной ангиографии для диагностики ишемической и нейроишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом».
Работа проведена в дизайне наблюдательного исследования. Объектом исследования послужили 47 пациентов с нейроишемической формой СДС на стадии ишемии, угрожающей потерей конечности (ИУПК), обратившихся за медицинской консультацией в консультативно-диагностический центр в период с сентября 2017 по май 2018 г.
Целевая популяция включена в исследование путем несплошного способа формирования выборки согласно критериям включения и невключения. Критерии включения в исследование: постоянная боль нижней конечности в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в течение 2 нед и более; трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности; наличие облитерирующего поражения артерий пораженной нижней конечности. Критерии невключения: пациенты без СД, наличие аллергической реакции на ранее вводимые контрастные вещества, в том числе содержащие йод.
У пациентов представлены данные объективного обследования, хронических осложнений СД, сердечно-сосудистых факторов риска и осложнений, тяжести поражения нижних конечностей по классификации WIfI, GLASS, результаты методов транскутанной оксиметрии (TcpO2) и ФАГ с ИЦЗ в периоперационном периоде.
Транскутанная оксиметрия рассматривается как лучший из доступных методов диагностики тяжести ишемии нижней конечности, а также методов, определяющих показание для проведения реваскуляризации нижней конечности. Оценка TcpO2 проводилась с помощью монитора ТСМ400 и датчиков напряжения кислорода Sensor E5250 (Radiometer Medical ApS, Denmark) по рекомендованной методике В.А. Ступина и соавт. [12]. Стандартными точками исследования служил кожный покров тыльной поверхности стопы и на 2 см ниже от медиальной лодыжки (при локализации раневого дефекта в ангиосоме задней большеберцовой артерии, ЗББА).
Оценка тканевой перфузии методом ФАГ с ИЦЗ проводилась на оборудовании компании ЗАО «БИОСПЕК» (ныне ОАО «ИАИ») и включала: диодный лазер с длиной волны 785 нм (ближний инфракрасный диапазон); источник белого света, камеру с объективом и набором фильтров, системный блок со специальным программным обеспечением и монитор (рис. 1).
Рис. 1. Устройство для проведения флуоресцентной ангиографии.
Для проведения ФАГ использовался флуорофор — индоцианин зеленый, который после внутривенного введения быстро связывается с белками плазмы, не подвергаясь внепеченочной и кишечной циркуляции. Флуорофор захватывается гепатоцитами и секретируется в желчь. Нормальный биологический период полувыведения — 2,5—3,0 мин.
Впервые в Российской Федерации проводилась стандартизация методики проведения ФАГ с ИЦЗ у пациентов с СДС. Стандартизация методики включала: определение времени введения индоцианина зеленого, определение оптимального расстояния от камеры флуоресцентного ангиографа до исследуемой области (стопы), определение положения нижней конечности для проведения ФАГ с ИЦЗ с учетом различной локализации раневых дефектов, подбор параметров для количественного анализа результатов исследования.
Была проведена предварительная работа для разработки протокола проведения ФАГ с ИЦЗ на выборке пациентов из 18 человек, результаты которых не включены в данное исследование.
Доза для введения ИЦЗ определялась для каждого пациента индивидуально, из расчета 0,1 мг раствора индоцианина зеленого (25 мг индоцианина зеленого в 10 мл воды для инъекций) на 1 кг массы тела.
С целью оценки перфузии стопы выделены различные области интереса на стопе (рис. 2).
Рис. 2. Зоны интереса при оценке результатов ФАГ с индоцианином зеленым у пациентов с СД.
Вид стопы на момент исследования: а1 — тыльная поверхность; б1 — латеральная поверхность стопы; в1 — подошвенная поверхность стопы, задний отдел; г1 — подошвенная поверхность стопы с обширным раневым дефектом. а1—г1 — аналогичные зоны, представленные с обозначениями зон интереса на уровне максимальной флуоресценции в ходе проведения исследования. Области оценки параметров ФАГ с ИЦЗ: 0 — область минимальной флуоресценции; 1 — область максимальной флуоресценции; 2 — область 1 межплюсневого промежутка (указывается только при исследовании тыльной поверхности стопы), анализ данной зоны в исследовании не проводился; 3 — зона дополнительного интереса (усиление флуоресценции в участке вокруг зоны некроза на стопе), анализ данной зоны в исследовании не проводился; 4 — область исследования наибольшей части стопы.
В ходе проведения ФАГ с ИЦЗ формируется диаграмма, отражающая уровень флуоресценции в течении времени в различных зонах интереса (рис. 3, а, б). Для статистического анализа оценивались параметры: Tstart, Tmax, Tmax—Tstart.
Рис. 3. Диаграмма флуоресценции в течении времени в различных зонах интереса в ходе проведения ФАГ с ИЦЗ у пациентов с СДС.
а — схема диаграммы с обозначениями исследуемых параметров ФАГ с ИЦЗ: T0 (сек) — время внутривенного введения ИЦЗ — начало исследования; Tstart (сек) — время появления min флуоресценции (Istart, юнит) в исследуемой области после введения ИЦЗ; Tmax (сек) — время достижения максимальной флуоресценции (Imax, юнит) после введения ИЦЗ; Tmax—Tstart (сек) — разница во времени достижения Imax и Istart; б — реальная диаграмма с обозначением времени и интенсивности флуоресценции в разных зонах интереса.
Тяжесть поражения нижних конечностей (в том числе ишемического) у пациентов с СД оценена согласно классификации WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), которая учитывает глубину раны, состояние периферического кровоснабжения и выраженность инфекционного процесса [13]. Преимущество данной классификации заключается в возможности оценки риска потери нижней конечности в течение 1 года, а также определение необходимости проведения реваскуляризации нижней конечности.
Всем пациентам проводилось УЗДС артерий нижних конечностей на ультразвуковой системе Voluson 730 Expert с применением линейного (частота излучения 5—7,5 МГц) и конвексного (частота излучения 3,5 МГц) датчиков (GE Medical Systems Kretztechnik GmbH&Co OHG, Австрия).
Для оценки тяжести анатомического поражения артерий пораженной нижней конечности использована Глобальная система оценки характера поражения артерий конечности (GLASS) [9]. На основании полученных стадий рассчитывается риск непосредственной технической неэффективности операции и сохранение первичной проходимости пролеченного артериального русла в течение 1 года.
Всем пациентам с СДС на стадии ИУПК проводилось эндоваскулярное лечение нижней конечности. Основной целью реваскуляризации являлось восстановление пульсирующего кровотока в пораженном артериальном сегменте, в частности у пациентов с потерей ткани [9]. Технически успешной реваскуляризацией нижней конечности считалась та, при которой достигалось восстановление непрерывного антеградного кровотока до стопы хотя бы по одной артерии голени и ангиографическом остаточном стенозе ≤30% [7]. Разрешение ИУПК после эндоваскулярного лечения считалось при уровне TcpO2 на стопе более 30 мм рт.ст.
Статистический анализ данных. Предварительный расчет размера выборки не проводился. Для описания количественных данных выборки указывалось число объектов исследования и медиана с интерквартильным размахом в виде Me [Q1; Q3]. Для анализа данных применялись методы непараметрической статистики. Для сравнения зависимых групп по количественным признакам использовался критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости различий принимался равным 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ Statistica 13.2 (StatSoft Inc., США).
Результаты
Клиническая характеристика пациентов с СДС представлена в табл. 1. Описание клинического и артериального поражения нижних конечностей у пациентов с СДС по классификации WIFi и GLASS представлены в табл. 2 и 3 соответственно.
Таблица 1. Характеристика пациентов с СДС
| Показатель | % | Min; max | |
| Возраст (годы)*, n | 66,3 [45; 83] | 49; 83 | |
| Пол (м/ж), n=47 | 24/23 | 51/49 | |
| Тип СД (СД1/СД2), n | 3/44 | 6,4/93,6 | |
| Продолжительность СД*, годы | 15 [10; 25] | 1; 44 | |
| Гликированный гемоглобин, % | 7,65[7,1; 8,7] | 5,9; 11 | |
| Избыточная масса тела (СД2, n=44) | 22 | 46,8 | |
| Ожирение I—III ст. (СД2, n=44) | 18 | 41 | |
| Микрососудистые осложнения СД | |||
| Диабетическая ретинопатия | 37 | 79 | |
| ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) | 11 | 23 | |
| Дистальная диабетическая полинейропатия | 43 | 91 | |
| Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза | |||
| Холестерин ЛПНП >1,8 ммоль/л** | 28 | 59,6 | |
| Артериальная гипертензия (АД >140/85 мм рт.ст.) | 45 | 95,7 | |
| Анамнез курения (собран у 26 человек) | 13 | 50 | |
| Курение на момент исследования | 1 | 4 | |
| Сердечно-сосудистые заболевания | |||
| ИБС в анамнезе (по данным медицинской документации) | 21 | 45 | |
| ИМ в анамнезе | 12 | 25 | |
| Реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе | 12 | 25 | |
| ОНМК в анамнезе | 8 | 17 | |
| ИУПК в анамнезе | 12 | 25 | |
| Клиническая характеристика поражения нижних конечностей | |||
| Боль покоя, n | 28 | 59,6 | |
| Трофические изменения тканей нижних конечностей, n | 43 | 92 | |
| Продолжительность наличия раневого дефекта, мес, Me [Q25; Q75] | 4 [1,5; 6] | 0; 10 | |
Примечание. СД — сахарный диабет; ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИУПК — ишемия, угрожающая потерей конечности; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; АД — артериальное давление; * — данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Q1; Q3); ** — на момент сбора данных (2017—2018 гг.) целевой уровень ЛПНП для пациентов с СД и ИУПК являлся менее 1,8 ммоль/л.
Таблица 2. Характеристика поражений нижних конечностей у пациентов с СДС по классификации WIfI
| Тяжесть трофического поражения стопы | Инфекция | |||
| Стадия 0 | Стадия I | Стадия II | Стадия III | |
| Стадия 0 | n=4 н/к | 0 | 0 | 0 |
| Стадия I | n=6 н/к | n=11 н/к | n=3 н/к | |
| Стадия II | n=5 н/к | n=15 н/к | n=2 н/к | |
| Стадия III | n=1 н/к | |||
Таблица 3. Тяжесть анатомического поражения согласно GLASS
| Стадии GLASS (I—III) инфраингвинальной области (%) | ||||||
| Степень поражения артерий бедренно-подколенного сегмента | IV | 1 (2) | 1 (2) | 2 (4) | 2 (4) | |
| III | 2 (4) | 3 (6) | 1 (2) | 5 (11) | ||
| II | 1 (2) | 3 (6) | 1 (2) | |||
| I | 1 (2) | 2 (4) | 3 (6) | 3 (6) | ||
| 0 | NA | 2 (4) | 6 (13) | 8 (17) | ||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| I 3 (6) | II 20 (42,5) | III 24 (51) | ||||
| NA — не применимо | Степень поражения конечных ветвей ПА | |||||
Проведена оценка риска потери нижней конечности у пациентов с СДС в течение 1 года, которая характеризуется высоким риском потери нижней конечности у 26 (55%) пациентов, умеренным риском у 17 (36%) больных, и низким риском у 4 (8%) пациентов, что диктует «высокую» потребность проведения реваскуляризации с целью сохранения конечности у 43 (92%) лиц и «умеренную» потребность у 4 (8%) человек.
Поражения артерий стопы у пациентов с СДС по системе GLASS представлены следующим образом: P0 — целевая артерия пересекает лодыжку и спускается к стопе, артериальная дуга стопы не затронута — n=2 (4%); P1 — целевая артерия пересекает лодыжку и спускается к стопе; артерия отсутствует или имеется серьезное поражение артериальной дуги стопы — n=13 (28%); P2 — целевая артерия, пересекающая лодыжку и спускающаяся к стопе, отсутствует — n=32 (68%).
Технический успех эндоваскулярной реваскуляризации пораженной нижней конечности достигнут у 45 пациентов в 45 нижних конечностях, у 6 пациентов проведена неангиосомная реваскуляризация. На рис. 4 представлены артериальные сегменты нижних конечностей с указанием частоты окклюзий по данным субтракционной ангиографии и количество пролеченных артерий (%).
Рис. 4. Частота выявления окклюзии (сегментарной или полной) и количество пролеченных артерий нижних конечностей у пациентов с СДС (n=47).
В ходе эндоваскулярного лечения у 6 пациентов регистрировались случаи экстравазации: у 2 пациентов в передней большеберцовой артерии (ПББА), у 1 пациента при переходе ПББА в ТАС, у 2 пациентов в ТАС, у 1 пациента в ЗББА. При анализе ангиограмм выяснено, что у 2 пациентов балонная ангиопластика привела к вышеуказанному осложнению в артериях с выраженным кальцинозом артерий; в 15% случаев наблюдалась диссекция пролеченных артериальных сегментов. У 6% пациентов развился острый тромбоз одной из пролеченных артерий.
Результаты TcpO2 у пациентов с СДС до и после проведения эндоваскулярного лечения представлены на рис. 5.
Рис. 5. Результат TcpO2 (мм рт.ст.) тыльной поверхности стопы (а) и в области медиальной лодыжки (б) в у пациентов с СДС до и после реваскуляризации.
Оценка транскутанного напряжения кислорода на тыльной поверхности стопы проведена у 44 (94%) пациентов с СДС, из которых у 42 (89,4%) пациентов регистрировалась III стадия ишемии согласно классификации WIfI (медиана 12 [5,5; 18,5] мм рт.ст). При наличии клинической картины данные результаты подтверждают ИУПК.
У 2 пациентов регистрировались субоптимальные значения уровня TcPO2, соответствующие I стадии ишемии, несмотря на наличие полной окклюзии ПББА, отвечающей за кровоснабжение пораженных тканей стопы. У 3 (6%) пациентов определение транскутанного напряжения кислорода не было проведено ввиду наличия тяжелой инфекции (2 пациента) и выраженного отека стопы (1 пациент). TcPO2 в области медиальной лодыжки проведена у 34 (72%) больных, из них у 30 (64%) человек тяжесть ишемии соответствовала III стадии по классификации WIfI с медианой значений 13,5 [7; 23] мм рт.ст. TcpO2 не проведена у 13 человек ввиду отсутствия раневых дефектов в зоне стопы, за кровоснабжение которой ответственна ЗББА (n=10), а также при наличии инфекции и отека стопы (n=3). У 2 пациентов регистрировалась I и II стадии ишемии по WIfI.
Результаты применения ФАГ с индоцианином зеленым у пациентов с СДС в периоперационный период представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты ФАГ с индоцианином зеленым у пациентов с СДС в периоперационный период
| Зоны интереса | Tstart до ЧТБА, сек | Tstart после ЧТБА, сек | p-level | Tmax до ЧТБА, сек | Tmax после ЧТБА, сек | p-level | Tmax-start до ЧТБА, сек | Tmax-start после ЧТБА, сек | p-level |
| Наихудшая зона флуоресценции | 22 [17; 36] | 17 [12; 23] | 0,008 | 80 [48; 104] | 36,5 [27; 46] | 0,0008 | 57 [26; 76] | 20 [13; 26,5] | 0,001 |
| Наилучшая зона флуоресценции | 21,5 [16; 36] | 17,5 [11,5; 22,5] | 0,003 | 54 [37; 70] | 36 [26,5; 42,5] | 0,0001 | 23,5 [20; 39] | 19 [14; 22] | 0,001 |
| Наибольшая зона флуоресценции | 22,5 [17; 36,5] | 17,5 [12,5; 24] | 0,002 | 73 [47; 99,5] | 41,5 [29; 49] | 0,0001 | 37,5 [24,5; 67,5] | 22 [20,5; 30,5] | 0,03 |
Примечание. ЧТБА — чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика.
Обсуждение
В проведенной работе подробно представлена клинико-демографическая характеристика и тяжесть диабетической и сердечно-сосудистой патологии пациентов с СДС и ИУПК. Хотелось бы отметить, что как минимум каждый 4-й пациент в анамнезе имел острое сердечно-сосудистое событие (ИМ, ОНМК, ИУПК), а в настоящее время имеет ХБП. Тяжесть коморбидной патологии усложняет диагностический путь при верификации ИУПК [10, 15] и формировании наилучшей тактики лечения данной когорты пациентов, влияет на исходы лечения.
Диагноз критической ишемии нижней конечности в большинстве случаев не представляет сомнения при развитии характерной клинической картины: постоянные боли покоя, требующих регулярного приема анальгетиков в течение двух недель и более и/или развитие трофической язвы или гангрены пальцев или стопы, возникшей на фоне хронической артериальной недостаточности [16]. Однако в рекомендациях Международной рабочей группы по диабетической стопе (IWGDF) [4] указано, что у пациентов с СД и наличием раневых дефектов для определения тактики лечения не достаточно опираться лишь на клинические данные — следует провести инструментальное обследование для верификации тяжести хронической ишемии конечности. Большинство исследований демонстрировали низкую чувствительность стандартных методов диагностики ЗАНК в отношении верификации ИУПК у пациентов с СД, в том числе по сравнению с пациентами без СД. Подобные результаты обусловлены специфическими ограничениями в методологии проведения стандартных методов диагностики ЗАНК у пациентов с СД и ИУПК, а также сложностью интерпретации методов исследования ввиду наличия коморбидной патологии у данной популяции пациентов [15].
Распределив пациентов по категориям риска потери конечности (классификация WIfI), мы отметили большую распространенность лиц с высоким (55%) и умеренным (36%) риском потери конечности в течение 1 года, что в целом диктовало необходимость рассмотрения и проведения процедур реваскуляризации нижней конечности.
Согласно клиническим рекомендациям и следуя дизайну исследования, проведен стандартный метод верификации тяжести ишемии нижних конечностей — транскутанная оксиметрия, — результаты которой были неоднозначны. В большинстве случаев значения TcpO2 свидетельствовали о критическом уровне снижения кислорода в тканях стопы вследствие артериальной недостаточности. Однако в ряде случаев не был получен однозначный ответ о необходимости проведения реваскуляризации нижней конечности. У 3 пациентов транскутанная оксиметрия не проводилась вовсе ввиду тяжести инфекционного процесса на стопе или наличия выраженного отека стопы.
Тем не менее было принято решение о проведении реваскуляризации пораженной нижней конечности всей группе пациентов. Несмотря на значимую распространенность высокой (51%) и средней (42,5%) сложности артериального поражения по системе GLASS с преимущественным развитием коротких и протяженных окклюзий в артериях бедренно-подколенного, берцового и стопного сегментов, технический успех эндоваскулярной реваскуляризации нижней конечности был достигнут у 45 (96%) пациентов с СДС. Однако у части пациентов была неангиосомная реваскуляризация (13%), а у части больных отмечены осложнения операционного лечения в виде острого тромбоза, развития диссекций пролеченных артерий и случаи экстравазации — данные обстоятельства могли повлиять на результаты применяемых методов оценки микроциркуляции в послеоперационном периоде.
Понимая ограничения существующих методов диагностики ишемии нижней конечности у столь сложной группы пациентов, встает вопрос поиска альтернативных или дополнительных методов, позволяющих определить показания к проведению реваскуляризации и ее исходы с целью оценки прогноза заживления ран.
Относительно новым и перспективным методом, обеспечивающим не только количественную, но и визуально-топографическую оценку состояния микроциркуляции, является метод ФАГ с ИЦЗ. Метод ФАГ с ИЦЗ широко используется в различных отраслях медицины [17].
В текущей работе представлены параметры флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым, которые могут быть использованы для количественной оценки микроциркуляции. Все параметры являются время-зависимыми и связаны со временем начального появления флуоресценции в зонах интереса, временем максимальной флуоресценции, а также их разницей.
С точки зрения качественного (визуального) анализа оценки перфузии мягких тканей, на наш взгляд, целесообразно оценивать распределение флуоресцирующего вещества по интенсивности флуоресценции в зонах интереса на ее максимальном уровне в течение исследования (рис. 2, а1—2, д1). Отмечено, что уровень интенсивности в исследуемых зонах зависит от расстояния от камеры до зоны исследования, цвета кожи пациента [18] и могут меняться в зависимости от настроек визуализации, таких как интенсивность света, угол наклона камеры [19]. В ходе нашего исследования получено статистически значимое изменение всех параметров ФАГ с сокращением времени достижения зон интереса на стопе в послеоперационном периоде. Наиболее вероятно, улучшение микроциркуляции связано с восстановлением в той или иной степени магистрального кровотока у пациентов с СД и стено-окклюзирующим поражением артерий нижних конечностей после эндоваскулярного лечения.
Стоит отметить, что в данном исследовании для проведения статистического анализа объединены параметры ФАГ различных локализаций на стопе (тыльная поверхность, подошвенная, латеральная) в одну группу. Также из расчетов не были выведены пациенты с технически неуспешной (2 пациента) и неагиосомной (6 пациентов) реваскуляризацией, что, вероятно, могло повлиять на результаты исследования. У пациентов с технически неуспешной реваскуляризацией периоперационные параметры ФАГ не изменялись. На наш взгляд, представляется интересным оценка результатов и клинических исходов у больных с неангиосомной реваскуляризацией при большей мощности выборки. Интересные результаты получены в работе U. Rother и соавт. [20] — при сравнении прямой и непрямой реваскуляризации тибиального шунтирования не было показало существенной разницы в отношении улучшения микроциркуляции, хотя время заживления ран было быстрее в среднем на 2,5 мес в группе прямой реваскуляризации.
В работе D. Perry и соавт. [21] также было отмечено статистически значимое изменение параметров ФАГ при внутривенном введении ИЦЗ в периоперационном периоде. Подобные результаты были получены в публикации H.N. Patel и соавт. [22] — хорошая динамика показателей лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), TcpO2 и ФАГ с ИЦЗ у пациентов с ИУПК в периоперационном периоде. Исследователи выявили отсутствие улучшения показателей ФАГ с ИЦЗ у 10 пациентов с отсутствием заживления ран, хотя послеоперационные результаты ЛПИ и TcpO2 были оптимальными. Подобные результаты могут быть обнадеживающими с точки зрения прогноза заживления ран у пациентов с ЗАНК. В другом исследовании O. Mironov и соавт. [23] при интраартериальном введении ИЦЗ сразу после успешной ангиопластики результаты ФАГ не предсказывали заживления ран в отдаленном периоде. Авторы предполагают возникновение парадоксального снижения перфузии после успешной ангиопластики и отсутствие корреляции перфузии с ангиографическим результатом из-за микроэмболии, микрососудистых заболеваний или вазоспазма.
В недавнем систематическом обзоре [19] отражены результаты поиска и анализа исследований применения ФАГ с индоцианином зеленым в различных областях медицины. Раздел, посвященный оценке результатов применения ФАГ в ближнем инфракрасном диапазоне в сосудистой хирургии, включал 18 исследований, отмеченных, по наблюдению авторов, большой разнородностью в дизайнах исследования, выбираемых параметров оценки перфузии, зон интереса и др. Исследования проводились на разном оборудовании, программные обеспечения которых предлагали разные варианты оцениваемых параметров для анализа тканевой перфузии, что ограничивает стандартизацию данного метода и, вероятно, препятствует внедрению метода флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым в клинические рекомендации. Тем не менее в заключении многих исследований авторы отмечают перспективность ФАГ с ИЦЗ для оценки тканевой перфузии нижних конечностей, однако подчеркивают необходимость дальнейших исследований для стандартизации амбулаторного и стационарного использования метода ФАГ с ИЦЗ и определения пороговых значений, позволяющих прогнозировать заживление ран.
В нашем исследовании получены обнадеживающие результаты, определяющие перспективность внедрения данного метода в рутинную практику. Выявлены определенные преимущества перед рутинными методами оценки перфузии мягких тканей стопы, а именно возможность оценки количественных параметров кровотока любой интересующей зоны на стопе, в том числе в области раневого дефекта, а также в ходе хирургического лечения стопы (интраоперационно); возможность визуальной оценки кровотока стопы в режиме реального времени. На методику проведения исследования не влияет наличие окклюзий и кальциноза артерий нижних конечностей.
Запланировано продолжение исследования с оценкой сходимости и воспроизводимости метода, чувствительности и специфичности, прогностической ценности метода в отношении заживления ран у пациентов с СД.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Джемилова З., Галстян Г.
Сбор и обработка материала — Джемилова З.
Статистическая обработка данных — Джемилова З.
Написание текста — Джемилова З.
Редактирование — Галстян Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.